Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


6 Temmuz 2018 Cuma

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?


Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.
  
Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.



Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)




Sağlıcakla.






5 yorum:

  1. Elinize sağlık
    Laktik asidozda ringer laktat verilebilir mi sorusu hep aklımı kurcalıyordu.
    TEŞEKKÜRLER

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Septik şoklu hastalarımıza ilk tercihimiz diyebilirim, hastanın perfüzyonu düzeldiğide laktatın gerilediğini görüyoruz.

      Sil
  2. Pratik bilgiler verdiğiniz için çok tşk ederim.Bir iki sorum olacak
    1)İshal olup hipotansiyonu olan hastalarda 1. tercih sıvı desteğiniz nedir?
    2)HT tanılı ishali olan, ağız kuruluğu ve halsizlik hisseden yani sıvı açığı olan aynı zamanda TA' uda örn 150/80 olan hastada sıvı tercihiniz ne olur?verdiğiniz sıvının TA nunu daha fazla yükseltebileceğinden endişe duyarmısınz?
    3)yoğun bakımda şöyle bir hasta görmüştüm.60 yaşında KKY öyküsü var, TA 80/60 CVP'si 2 dopamin ve dobutamin alıyor,ralleri ve PTÖ yok,bu hastaya sıvı verme hızınız ne olur ,24 saatte max ne kadar sıvı verirsiniz,CVP si artana kadar korkmadan sıvı vermeye devam edermisiniz,CVP'si düşük olduğuna göre aldığı dopamin ve dobutamin tedavisi mantıklı mı?,bu tedaviyi kesip mi sıvı tedavisine devam edersiniz yoksa beraberinde mi , olayda sıvı eksiği düşündüğümüze ve damar yatağı boş olduğuna göre dopamin,dobutamin tedavisi doğru mu?,öykü ve sistemden bakılan ilaçlar KKY olduğunu bize anlatsa da hastanın kliniği ve ral,PTÖ olmaması bu hastayı KKY gibi değil de tamamen normal bir hasta gibi mi tedavi etmemizi gerektirir,yani hastayı yetmezliğe sokmadan böyle bir hastaya 1 gün içinde en fazla ne kadar sıvı verirdiniz?,sorularım kendi içinde tekrar olmamıştır umarım.Şimdiden tşk ediyorum

    YanıtlaSil
  3. Öncelikle ilginiz için teşekkür ederim. Elimden geldiğince cevap vermeye çalışayım,
    1)İshal olup hipotansiyonu olan hastada sıvı desteği açısından hangi sıvıyı tercih edersiniz?
    İshalde gaytada artmış bikarbonat ve potasyum kaybına bağlı metabolik asidoz tablosu gelişiyor genellikle, hastanın dehidrate kalmasına bağlı olarak doku perfüzyonu da bozulup, laktik asidoz tablosu da eklenebiliyor. Hem dengeli kristaloid olması (HCO3 kaynağı) hem de K içermesinden dolayı, asidozu düzeltici etkisinden dolayı İsolayt ilk tercihim olurdu. İshal etiyolojisi çok geniş bu nedenle genel bir tablodan bahsettim. İmkânınız varsa ilk tedavi sonrası elektrolit bakmak ve mümkünse AKG değerlendirmesine göre tedaviyi yeniden düzenlemek en güzeli.
    2) Hipertansiyonu olup örneğin TA 150/80 ve ishal nedeniyle sıvı kaybı var ne
    tercih edersiniz, TA durumu sıvı tercihinizi değiştiriyor mu?
    Tansiyon değeri sıvı tercihimi etkilemiyor. Bu hastanın da ishal problemi olduğundan tercihim değişmezdi.
    3) Hastanın TA örn. 80/60 KKY öyküsü var ama klinikte ral yok, PTÖ yok
    CVP si 2, dopamin dobutamin gidiyor, bu hastaya sıvı verme hızınız ne olur. ilk 24 saatte ne kadar sıvı verirsiniz, sıvı yükü olmadığı görülen hastayı halen KKY statüsünde mi değerlendirirsiniz, yoksa şu haliyle sıvı açığı olan hasta gibimi düşünürsünüz, hastanın yaşı örn 60 ne kadar sıvıyı 1 gün içinde korkmadan verirsiniz, ilk 24 saatte ne kadar sıvı verirsiniz,sıvı yükü olmadığı görülen hastayı halen KKY statüsünde mi değerlendirirsiniz, yoksa şu haliyle sıvı açığı olan hasta gibimi düşünürsünüz, hastanın yaşı örn 60 ne kadar sıvıyı 1 gün içinde korkmadan verirsiniz?
    *Bu hasta dört dörtlük kritik hasta bu nedenle üçüncü basamağa geldiğini düşünüyorum.
    *Öncelikle sıvı ihtiyacı olan bir hastada, önce damarı yeterince doldurup sonrasında inotrop ve veya vasopresör tedavi vermek gerekirdi.
    *İkinci olarak kardiyak patolojisi olan bir hastada dopamin vermek maling aritmileri(VT, VF) agreve ettiğinden (şahit olmuşluğum vardır) biz öncelikle steradin (norepinefrini) tercih ediyoruz. Yeterli olmaz ise adrenalin ekliyoruz, Dobutamini ise periferik perfüzyon bozukluğu gözlendiği anda steradinden sonra başlayabiliyoruz.
    *Hastanın sıvı açığını değerlendirmede artık CVP kullanmıyoruz. Dinamik parametrelerimiz var (PPV, SSV, VCI distensibilitesi gibi) bunlardan daha sonra bahsedeceğim. Ama yine de CVP nin 4’ün altında olması dehidratasyonun bir göstergesi olabilir. Bu hastaya öncelikle ringer laktat 500 cc verip, hasta durumunu örneğin VCI distensibilitesi %15’in üzerinde ise dehidrate olduğunu da düşünürsek her 500 cc den sonra tekrarlayarak vermek gerekir. Dediğim gibi CVP takibinin bu hastalarda yol gösterici olmadığı birçok çalışmanın ortak sonucu. Akut durumda sıvı desteği tamamladıktan sonra hemodinamik parametreler, idrar çıkışı, renal fonksiyonlar o kadar çok şey tercihinizi değiştiriyor ki, genellemek zor. O yüzden idame sıvısını bu kadar verebilirim demek zor, Kalp yetersizliği hastaları son bir yıllarını maalesef hastanede geçiriyorlar, her yatış primer kardiyak nedenle olmuyor. Renal yetmezlik, pnömoniye sekonder sepsis …vs.
    * Sıvı tedavisi yöntemlerini ayrıca ayrıntılı bir blog konusu olarak yazacağım
    * Yine sıvı tedavisi yaparken kullanılan hemodinamik parametrelerini de ayrıca özetlemek istiyorum. İnşallah sorularınıza yeterli yanıt olmuştur, iyi çalışmalar, saygılarımla.

    YanıtlaSil
  4. Intravenous fluid therapy in critically ill adults. Simon Finfer, John Myburgh & Rinaldo Bellomo. Review Article; Published: 02 August 2018

    Akut kritik hastada sıvı tedavisiyle ilgili yeni bir derleme.

    YanıtlaSil

YOBAKAP Forum