27 Şubat 2024 Salı

Artık dursak mı?

 

Uzun zaman olmuş sıvı tedavisiyle ilgili yazmayalı. Yoğun bakımda neredeyse dokuz yıldı bitti 10 farklı yoğun bakımda farklı tedavi ekollerini görme fırsatım oldu. Yurtdışına gitme fırsatım henüz olmadı ama ülkemiz için rahatlıkla söyleyebilirim yoğun bakım yataklarının verimli kullanılamamasının iki büyük nedeni var. Birincisi malumunuz yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır, çaresiz de diyebiliriz, hastaların yoğun bakımları zapt etmeleri ve hekimler tarafından yatış sürelerinin boşuna tedavilerle uzatılması. İkinci grup hasta ise iyatrojenik olarak hipervolemiye soktuğumuz ve bu nedenle yoğun bakımdan çıkaramadığımız hasta grubu. Hipervoleminin yoğun bakımda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı 15 yıl öncesinde çalışmalarla gösterilmiş. Morbiditeler neler diye düşününce aklıma geliverenler; akciğer ödemi oluyor, bazalde kardiyak yetersizlik varsa dekompanze oluyor, hemodinamiği bozuyor, hastanın weaningi gecikiyor extübe edemiyoruz, yatış süresini ve enfeksiyöz komplikasyonların artışına neden oluyoruz. Postop hastalarda yara iyileşmesini bozuyoruz, bası yarası gelişim riskini arttırıyoruz, anostomoz kaçaklarından dolayı majör cerrahi komplikasyonlarına neden oluyoruz, koagulasyon faktörlerini seyreltip kanama riskini arttırıyoruz, barsak duvarları da ödemlendiği için oral ilaçların emilimi de azalıyor, varın gerisini siz söyleyin. Her kongrenin en revaçta toplantıları belki de hemodinamik monitörizasyon cihazlarının ve parametrelerinin anlatıldığı oturumlar. Sıvı versek hemodinami düzelip periferik perfüzyonu düzeltir mi, yoksa daha kötü mü yapar? İşte bütün mesele bu.


Kaçımızın elinde invaziv dinamik parametreleri takip edebilecek cihazlar var. Varsa da termodilisyon kateterlerini aldırıp rutin kullanabilen kaç kişiyiz. Hadi bu cihazlar var kullandık hemodinamisi bozuk kaç hastanın spontan solunumu yok, belli düzeyde tidal volüm veriyoruz ve kaçının artimisi yok? Yüzde 2-3 belki. “At bulunur meydan bulunmaz, meydan bulunur at bulunmaz” hikayesi.  Pasif bacak kaldırma testini yaptınız, mini sıvı yüklemesini yaptınız kardiyak outputtaki değişimi saptamak için kaçımızın elinde kalibrasyonuna güvendiğimiz invaziv cihazlarımız var. Çoğu yoğun bakım monitörlerinde en basitinden PPV bile göremiyoruz. Yıl 2024 halen hipotansif olduğu için 3’lü inotrop+ vasopresör tedavi yanına 200 cc/h ten günlerce SF infüzyonu alan hastalar var. Bu hastalar bana Mişlen lastiğini hatırlatıyor, çok üzülüyorum. 


Maalesef bizim hastalarımız bu kadar mutlu değil daha çok böyle 


Aşağıdaki resimlerde gördüğümüze benzer pek çok vakayla karşılaşıyorum, batın her iki yanında neredeyse 3’er litre ödem sıvısı ele geliyor, ön kol iç yüzünde yine uylukta dokunmayı bile gerektirmeyecek düzeyde bariz ödemleri mevcut. Hadi gelin de bu hastayı ekstübe edin.


 


Hastanelerde acilen enfeksiyon kontrol komitesi gibi beslenme komitesi gibi  sıvı tedavisi kontrol komitesi” kurulması gerektiğine inanıyorum. Üniversitelerde mutlaka sıvı tedavisi dersleri konmalı, varsa da uygulamalı olarak hasta başında anlatılması gerektiğini düşünüyorum. Hemodinamik monitörizasyon için Pulmoner arter kateteri (PAK)  nostalji olarak kaldı. İki bin yılında intörnlüğümde kardiyoloji stajında asistan abiyle iki farklı hastaya PAK takıp basınçlarını ölçmüştük, o zamanlar trombolitik tedavi illa ki kateterden veriliyordu diye hatırlıyorum. Bir daha da göğüs labarotuarlarında invaziv olarak basınç ölçümü dışında kullanıldığına şahit olmadım. Zaten PAK ile elde ettiğimiz statik değerlerin CVP bakmak gibi yazı tura atmaktan öteye geçmediği on yıldan beri bilinmekte. Halen transplant hastalarına CVP takibiyle sıvı verildiğini görmek üzücü. O zaman elimizde ne kalıyor. Aldığı çıkardığı takibi, idrar çıkışı, AC grafisi, deneyiminiz varsa akciğer USG’si, transtorasik-EKO, vena cava distensibilitesi. Ne statik parametreler ne dinamik parametreler bizi kurtaracak olan fizik muayene bulgularımız ve önsezilerimiz gibi duruyor. Örneğini belki de hemen her gün gördüğüm bir hastayı yukarıda paylaşmıştım. Günlük vizitlerimde varsa PAAC’i ve AÇT dengesi yanında mutlaka bu üç bölgeyi elimle kavrayıp ödem taraması yapıyorum.  Dahiliye asistanı arkadaşlar konsütasyona gittiklerinde şimdiye kadar sadece pretibial- bazen de sakral ödeme dikkat ettiklerini söylüyorlar. Hekimlerin en önemli yanlışlarından biri de anlam veremediğim şekilde biraz kreatinini yüksek olan hastaya bol su içirmeleri, ben mi kaçırdım hangi derste anlatılmıştı bu konu. Sizlerin de başında aynı sorun olduğunu düşünüyorum. Su içinde boğulan kalp yetersizliği, KOAH, siroz…….vs vakaları. Yakınlarıma yakaladıklarıma dört bardak fazlasıyla yeter diyorum, ben günde 2 bardak içmiyorum çoğu zaman. 

Ben mi abartıyorum bilmiyorum ama hipervolemiden kaçınmanın hayati olduğunu meslektaşlarımıza öğrencilerimize hatırlatmalıyız, klinik gözlemimize güvenmek zorundayız. Sıvı yüklenmesinin fizik muayene ve radyolojik bulgularını göz önünde bulundurarak hastanın günlük sıvı ihtiyacını gözeterek karar vermeliyiz. Vereceğimiz sıvının cinsine verdiğimiz önemden daha fazlasını belki de sıvının  miktarına vermeliyiz, para da olduğu gibi.


Kıymetli yorumlarınızı bekliyorum. Sağlıcakla.


Hemodinamisi stabil hastada kristaloid ve kolloid sıvıların kullanımını özetlediğim  yazılarım

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html