Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


31 Ekim 2018 Çarşamba

Beslenme Tedavisinde Kalite


Arkadaşlar dört yıldır beslenme konusunda bir protokol oluşturmaya çalışıyorum, bu konuyla ilgilenen birçoğunuzun aşina olduğu konular, ama uzmanlık sınavımda çok değerli hocalarımdan biri NUTRİC skor nelerden oluşuyor deyince utandım, yerin dibine girdim desem yeridir. Ben genelde MNA skorlamasını kullanıyordum. Son literatüre göre standart bir risk skorlaması ve kalori/protein ihtiyacı belirleme basamakları belirlemeye çalıştım. Özellikle yoğun bakım camiamıza yeni katılan bu konuda hevesli arkadaşlara, beslenme konusunda yapacakları çalışmalara da veri sağlayabilecek değerlendirme tabloları oluşturdum. 

İlk olarak hastanın beslenme riskini değerlendiriyoruz, bunun için eğer ikinci basamak devlet hastanesinde çalışıyor iseniz NRS 2002 Skorlaması size göre olabilir. Ancak bir üniversite hastanesinde iseniz, komorbiditelerin yoğunluğu nedenli hemen her hasta NRS 2002 ye göre zaten yüksek riskli çıkmakta, ayrıca hastalar gece geç saatte yatabilmekte, o saatte kimse doğal olarak etkin bir beslenme anamnezi almakla uğraşmamakta. 

Bununla birlikte hasta için bilgi veren hastanın en yakını olmayabiliyor ve beslenme anamnezi yetersiz kalıyor. Bu nedenle genellikle hastaların etkin beslenme riskini NRS 2002 ye göre saptamak isterseniz, ortalama üç günlük bir gecikmeden bahsedilebilir. Bu nedenle YBÜ'lerde beslenme risk değerlendirmesinde objektif olmayan değerlendirmelerden uzak bir yöntem olan NUTRIC Skor değerlendirmesinin daha başarılı olabileceğini düşünüyorum. 




Tabi bu bir çalışma sonucu değil, gözlemlerime dayandırdığım bir düşünce. Bu nedenle hasta yatış süresi 24 saati geçtiğinde elde edilen veriler ile hesaplayabileceğimiz NUTRIC skorun da formların bir köşesinde durmasını istedim. Tercih sizin. 

İkinci olarak hasta hastanın ideal kilosuna göre kalori ihtiyacını belirlemede kullandığım, neredeyse indirekt kalorimetreyle birebir sonuçlar sunan  bir formülasyon ekledim, bu formüllerin nereden geldiğinden daha önceki yazılarımda bahsettiğim için burada ayrıntı ayrıntı vermek istemedim. Sonrasında yine hastanın altta yatan primer patolojisine göre protein desteği ihtiyacını hesaplama oranlarını verdim. 



Daha sonra hastalarımızın günlük protein ve kalori ihtiyaçlarını görselleştirmek amacıyla kullanabileceğiniz iki ayrı tablo oluşturdum.  Bu tabloda yeni yatan hastanızın risk değerlendirmesini yapıp hedeflediğiniz kalori ve protein oranına kaç gün içinde ulaşmak istiyorsanız, o şekilde bir hedef çizgi elde ediyorsunuz ve ertesi gün vizitinizde, ilgili yatış gününde "kaç kalori hedeflemiştiniz, siz ne kadarını sağlayabildiniz?" görmeniz mümkün oluyor.  Bir nevi çocuklar için persentil tablosu gibi düşünebilirsiniz. 




Sizlerde bu form çıktılarını alıp hastalarınızda kolaylıkla uygulayabilir hem veri toplar hem de kliniğinizin beslenme kalitesi adına bir farkındalık yaratmış olursunuz. 



Formlarda özelikle protein hedefi konusunda bazı kutularda boşluklar var, bu konularda birçok farklı öneriler var. Dediğim gibi neredeyse dört yıllık bir kafa karışıklığını toparlama çabası benimki, hala geliştirmeye çalışıyorum. Sizlerin de önerilerini bekliyorum. 

Bir sonraki yazımda piyasadaki enteral nütrisyon ürünleri arasında, farklılıkları ile öne çıkan ürünleri özetlemeye çalışacağım. Bu kadar çok farklı firmanın farklı ürünlerini nerelerde tercih ettiğimi pratik olarak vermeye çalışacağım.


Sağlıcakla kalın. 





Yoğun Bakımda Hangi Puan Tablosuna Göre Ek Ödeme Hesaplanır?

Merhaba arkadaşlar, zorunlu hizmete başladım, son bir aydır aktif olarak ikinci basamak devlet hastanesinde 12 yataklı üçüncü basamak YBÜ sorumlu hekimiyim. Geçen hafta yoğun bakım ilişkili SUT puanlarını derleyip sizlere sunmuştum. Ancak bir okurumdan bu konuda ayrıntılı bir  açıklama geldi, kendisine buradan teşekkür ediyorum, açıklamasını birazdan özetleyeceğim, bunun için sizlerden özür dilerim, bu mevzuat işi çok zor, bir daha uzmanına danışmadan yazmam :)

Yoğun bakım uzmanı arkadaşlarımız hemen her hastanede farklı oranlarda ödeme almaktalar. Sorumlu hekim olduğunuzdan ortalama + %20 oranında ek ödeme alabiliyorsunuz. Bazı hastanelerde toplu sendika sözleşmesinden doğan %10'luk bir ek ödeme katkısının olduğu söyleniyor. Ancak bu şekilde ödeme alamayan arkadaşlarımızın olduğunu da biliyorum. Bu nedenle bu puanlar birçoğumuz için önem taşıyabilir.
Şimdi işi gücü bıraktık puan peşinde mi koşalım diyebilirsiniz, ama şöyle düşünün üçer aylık dönemlerde ne kadar girişim yaptığınızın kaydını görebilir, genel ihtiyaçlarınızı dökümante edebilirsiniz. Hasta başına maliyetlerin takibini yapıp, hangi hastalarda maliyet artışı olduğunu takip edebilirsiniz. 
geçen hafta performans tablosu diye sunduğum aşağıdaki tablo, hekimlerin performans puanı için değil, hastanelerin SGK'ya yapacakları faturalandırma için kullanılan tabloymuş.   EK-2B HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ (Yürürlük 05.07.2018)


SUT Puan
Maksimum
SUT Kodu
Günlük Puan
Vizit
51
1
510010

MV Bağlı Hastada Takip, Vizit, Asp, Monitör Takibi Dahil
175
1
510090

Konsültasyon
10
Her branş için
520010

Damar Yolu Açma
6

530080

Ekg
4

530100

Enteral Nütrisyon
15

530110

MV Bağlama
38

530130

İ.M Enjek
2
3
530140

İ.V Enjek

3
530150

İ.V İnfüzyon
11
1
530160

AKG Takibi
16
1
530170

Kan Transfüzyonu
11
Torba başına
530180

Lavman
11
3
530260

Lokal Anestezi
11

530290

LP
60

530300

İdrar Sonda
11

530310

Monitörizasyon
23

530330

NG Takma
15

530340

Nebül Tedavi
11
1
530350

O2 İnhalasyon Tedavisi
2/ Saat
16 saat
530360

Parasentez
38

530380

Boşaltıcı Parasentez
56

530381

SC Enjeksiyon
8
3
530390

Sütür Alma
8

530410

Torasentez
42
1
530420

Boşaltıcı Torasentez
75

530421

TPN
30
1
530430

MV Takip
56
1
530490

Dekübit Debridman
56
1
530561

Dekübit Pansuman
8
1
530581

Arter Kateterizasyonu
48
4 günde bir
530590

Arter Monitör Takip
75
4 günde br
530625

Kateter Pansumanı
8
1
530680

Kateter Değişimi
56
14 günde bir
530690

NIMV
15

530700

Femoral SVK takılması
67

530740

Juguler / Subklavian SVK Takılması
85

530750

Apne Test
200

550020

Entübasyon
25

550030

Tüp / Kanül Değişimi
15

550040

İnvaziv CQ Ölçümü
45
4 kez
550060

CPR
200

550070

LMA
35

550080

Noninvaziv CQ Ölçümü
15

550120

BİS takip
15

551250

Derin Trakeal Aspirasyon
11
3 kez
551251

Girişim Öncesi Sedoanaljezi
22

551340

Teropotik Hipotermi
152

590001

Trakeotomi açılması
295

608510

Tüp torokostomi takibi
19

608809

EKO
33

700600

Hemodializ Seansı
208

704234

CVVHDF
101

704290

Kİ asp / biopsi
72 / 127

704730-40

USG
14

803602




























  
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans puanlamada ise Sağlık Bakanlığı Ek Ödeme Dairesinin oluşturduğu  Ek-1 Girişimsel İşlemler Listesi.xlsx esas alınmaktaymış.
http://khgmekodemedb.saglik.gov.tr/TR,43563/tibbi-islemler-yonergesine-iliskin-degisiklik.html 
Bu tablodan hızlıca özetlediğim bizlere yapılacak performans ödemesine esas tablo aşağıdaki
530071
Beyin ölümü tespiti (Organ nakli için)
700
530072
Kadavra donör bakımı (Organ nakli için)
250
530130
Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması
50
530310
Mesane sonda uygulaması
15
530320
Mide yıkama
30
530340
Nazogastrik sonda uygulaması
20
530380
Parasentez, tanısal
50
530381
Parasentez, terapötik
60
530420
Torasentez, tanısal
60
530421
Torasentez, terapötik
75
530490
Ventilatör ile takip
10
530561
Dekübit yara debridmanı
40
530580
Yara pansumanı
5
530581
Dekübit yara pansumanı
10
530590
Arter kateterizasyonu
90
530625
İntraarteriyel kanülasyon ve basınç ölçümü
100
530690
Kateter revizyonu ve/veya değişimi
100
530700
Non invaziv mekanik ventilatör uygulaması
20
530740
Santral ven kateterizasyonu, femoral ven, perkutan
75
530750
Santral ven kateterizasyonu, juguler veya subklavyen ven, perkutan
100
530760
Santral ven kateterizasyonu, periferik ven, perkutan
50
550020
Apne testi
200
550030
Endotrakeal entübasyon, ameliyathane dışı
25
550040
Endotrakeal tüp yada trakeotomi kanül değişimi
20
550060
İnvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü
30
550070
Kardiyopulmoner ressüsitasyon
200
550080
Laringeal maske uygulaması (LMA)
20
550120
Noninvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü
17
608510
Trakeotomi açılması, planlı
200
552003
3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri içi
70
552005
3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri dışı
40
530100
Elektrokardiyogram
0
530110
Enteral hiperalimantasyon takibi
0
530140
İntramusküler enjeksiyon
0
530150
İntravenöz enjeksiyon
0
530160
İntravenöz ilaç infüzyonu
0
530170
Kan gazları takibi
0
530180
Kan veya ürünleri transfüzyonu
0
530330
Monitorizasyon
0
530350
Nebülizatör ile ilaç uygulaması
0
530360
Oksijen inhalasyon tedavisi, saatlik
0
530390
Subkutan enjeksiyon
0
530430
Total parenteral nütrisyon (TPN) takibi, 24 saat
0
530680
Kateter pansumanı ve bakımı
0

Yine kaçırdığım ya da hatalı olduğum noktalar varsa lütfen paylaşın. İyi çalışmalar, sağlıcakla.