Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


31 Ocak 2019 Perşembe

-Keşke öldüğüm zaman kafamı geride bırakabilseydim

Bu hızla giderse kendi kendini geliştiren yapay zekanın insanoğlunu bir bakıma esir alması çok uzun sürmeyecek gibi, hızlı gelişim korkutucu boyutlarda, insanoğlu özgürlüğünü makinelere teslim etmek için adeta yarışıyor.  


İnsan gibi öğrenen ama öğrendiğini insandan çok daha hızlı düşünüp tanı koyabilen cihazlar şimdiden icat edilmiş durumda. Bu sistemleri iyi eğitim görmüş, alanında aşırı uzmanlaşmış bilim insanları geliştirmekte olsa da aynı bir bebek gibi bu sistemlerde şimdi önüne konulan sınırlı bilgiyi öğrenip o konularda yorum yapabiliyor. Cihazların kendilerine öğretilenden sıkılıp daha heyecanlı şeylere merak salmaları çok uzun sürmez diye düşünüyorum. O zaman onların insafına kalacağımızdan hiç şüphem yok. Asıl mesele çok ta uzak olmayan bu geleceğe hızla yaklaşırken gelişmelerden keyif almak, insanlık adına kullanmak.

Kendi alanımızda nasıl uygulamalar ve çalışmalar var. Bu alanda da treni kaçırmadan kendi alanımızda neler yapabiliriz. Yoğun bakım süreçleriyle ilgili neler var? Gerçekten bilim üretecek isek birbirinin benzeri anlamsız çalışmalar yapıp dosyalarımızı doldurmak yerine bu konuda bir şeyler yapmalı ve ülkemiz adına patentini alıp insanımıza kazandırmalıyız. Ben bilim insanı deyince bunu anlıyorum.

Yakın zamanda monitörler anlamsız sesler çıkararak ötmekten vazgeçip dile gelecekler.  Yedi numaradaki hastanız hipoglisemiye girmiş olabilir ya da daha da abartıp cilt sensörü ile anlık takip ettiği düzeyi size bildirip yapmanız gerekenleri öğrendiği klavuzlara göre telefonunuza ya da hasta monitörüne iletecek. Hastanızın septik şoka girmiş olma ihtimali yüksek CRP side artıyordu zaten, ateşi subfebril, vital bulguları böyle, hemen kültürlerini alıp antimikrobial tedavisini başla lütfen!

Bugün okuduğum bir haberde beyne yerleştiren elektrotlar sayesinde, hastaların işittikleri farklı seslerin beyindeki farklı bölgeleri aktive ettiği gözlenmiş.  Daha sonra bu elde edilen bu beyin aktivasyon haritası makineye öğretilmiş ve görülmüş ki makine (duyamamasına rağmen😊) hastaların işittiği kelimeleri %75 doğrulukla tahmin edebilmiş. Bu yapılan ilk çalışmanın sonucu.

 Sanırım üç beş yılı bulmaz hastaya ağrılı uyaran verip GKS ölçmek istediğimizde hastanın “Yete gali yete, bırakın benle uğraşmayın iyi olmam” dediğini dijital bir ses olarak duyabileceğiz. Şaka bir yana her uzmanlık alanı bilgisini bir cihaza öğretse multidisipliner bir öğrenme süreci sonrası algıları hepimizden açık ve birçok şeyi önceden sezip öngörebilen çoğumuzdan daha isabetli tedavi kararları verebilen çok daha iyi bir yoğun bakımcı olup çıkıverir. 

Ülkemizden 15 yıl öncesinde yoğun bakım işleyişini bir sisteme sokan ülkelerde dahi gece nöbete kalan yoğun bakım uzmanı sayısı %10-15’ lerde. Biz hala “yoğun bakımın sorumlusu yoğun bakım uzmanı mı olsun?” aşamasındayız, bazan gülmekten bazan sinirden konuşamıyorum, bu nedenle yazmaya başladım, sizlere de tavsiye ederim kısa devre olmamak için iyi bir yöntem.

Allah ömür versin kardiyoloji hocamız, 2001 yılında bir seminerde şöyle demişti: “Bunca yıl emek verdim birçok bilgi ve yorumlama gücü kazandım, keşke öldüğüm zaman kafamı geride bırakabilseydim” şimdi düşünüyorum henüz 18 yıl oldu ve bu şimdiden mümkün görünüyor.

Şu anda zorunlu hizmet görevimi Edirne’de devam ettiriyorum, sanırım iki aylık bir süreç sonunda bir aksilik olmaz ise Eskişehir’e eş durumu ile atamam olabilir. 

Eskişehir’de başlangıç için küçük bir araştırma laboratuvarı oluşturmayı planlıyorum.  Yoğun bakım süreçlerini kolaylaştıracak cihaz, yazılım ve bilgisayar öğrenmesi gibi konularda araştırma yapmak ve bu konulara ilgi duyan arkadaşlarla paylaşımda bulunmak amaçlı, merkez olarak kullanabileceğimiz fiziksel bir alan olsun istiyorum.

İleriki dönemde bu fikrin geliştirilmesi için birçok sponsor ya da kaynak bulabileceğimi düşünüyorum (Evrene pozitif mesajlar😊)

Sadede gelecek olursak, projeler üretmek için aynı mekânda buluşmak günümüzde artık olmazsa olmaz değil, bu nedenle ülkemizin neresinde olursa olsun bu konularda fikriyle, birikimiyle, bağlantılarıyla bu oluşumun içinde olmak isteyen arkadaşlar ile bağlantı kurmak istiyorum. 

Hepimizin farklı konularda yetenekleri olabilir, bunları bir araya getirmek ve farklı fikirlerin olması üretimimizi hızlandıracaktır. 

İletişim için drserdarefe@gmail.com adresinden lütfen ulaşın.
Sağlıcakla.

1 Ocak 2019 Salı

Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”


Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim. 

Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.

Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.



Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J




Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.

Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?

Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu. 

Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.

Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum. 

Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.

Yaptığım özetle şu:

Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.

İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.

Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.

Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.

Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.

Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.

Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.

Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum

Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum.  Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.

Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok.  Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.  

Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim.  Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”


Sağlıcakla


Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m




Yoğun Bakım Aktiviteleri

http://www.dcyogunbakim2019.org/ http://www.kongre2019.com/site.php?https://www.yogunbakim.org.tr         ...