Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği

sıvı tedavisi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
sıvı tedavisi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

7 Temmuz 2018 Cumartesi

Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?

İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim. Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin ilaç dolaplarında  bir köşede gördüğümüz, ne için kullanıldığına pek te anlam veremediğiniz (en azından ben öyleydim), kimileri değişik ambalajlı, kimileri renkli serumlar, kolloid sıvılardan bahsetmek istiyorum. Önce biraz gözümüzde canlandıralım.


Kristaloidlerin düşük molekül ağırlıklı tuz ve veya şeker kristallerinden oluştuğunu  söylemiştim, bu sıvılar intravasküler alanda kısa süreli etkin genişleme yaptıktan sonra kapiller membrandan osmolaritenin yoğun olduğu hücrelere kaçıp metabolize olurlar, bu nedenle etkileri 20-30’ sürer, kolloidler ise büyük molekül ağırlığına sahip olduklarından membran ve porlardan hücrelere geçmeleri mümkün olamadığından, ortalama dört saat kadar volüm genişlemesi yaparlar. Yani hastaya SF ya da RL verdiğinizde damar içinde volüm genişleme etkisi ancak 20-30 dakika, ancak seçtiğiniz kolloid ürüne göre değişmekle birlikte 4-12 saatlik bir volüm genişlemesi sağlamış oluyorsunuz. Hem de kristaloidin beşte bir volümünde.

İnsan kaynaklı kan ürünlerinden elde edilen albümin, TDP ve nadiren kullandığımız plazma protein fraksiyonları aslında doğal kolloidler. İlk kimin aklına nasıl gelmiş inanın bilmiyorum ama patetes, mısır, şeker pancarı ve sığır kollageninden de yapay kolloidler üretilmiş. Bu yüzden beklenildiği gibi allerjik reaksiyonlara ve tedavi sonrası antihistaminiklere yanıtsız uzun süren inatçı kaşıntılara neden olabildikleri biliniyor.

Aşağıdaki tablo da kendi çalışmam 😊piyasadaki kolloid sıvıların nelerden üretildikleri, molekül ağırlıkları, osmolariteleribaşlıca dikkat gerektiren yan etkileri ve volüm genişletici etkilerinin kaç saat sürdüğünü özetlemeye çalıştım. Bu arada amilopektin dervilerini ben ülkemizde görmedim, elinde olan varsa resmini atarsa sevinirim.






O zaman ne güzel volüm yüklemek yerine örneğin masif kanayan hastalara versek ya, ama burada da başka bir yan etki ortaya çıkıyor o da kolloidlerin tamamının bir şekilde koagulasyon bozukluğu yapması. Bu nedenle kullanamıyoruz. Dekstran’da hemoraji riskinde artış en belirgin gibi ve doza bağımlı o yüzden 30cc/h üzerinde kullanmanızı önermem.


Yalnızca penetran yaralanmalara sekonder hemoraji vakalarında HES (130/0.4) piyasa adıyla Voluven’i tercih edebilirsiniz, koagulasyonda bozulma olmadan, böbrek fonksiyonlarına olumlu etki gösterdiği gösterilmiş.
Septik şokta uygun antibiyotik ile birlikte ilk tedavi yoğun sıvı yüklenmesidir. Renal fonksiyonları da bozulan hastalarda hemodinamik monitörizasyon tekniklerini gözeterek yaptığınız sıvı tedavisinde bile volüm yüklenmesi sıkıntı yaratan bir durumdur. Teoride bu hastalara kolloid sıvı verilmesi ve az volümle uzun süre volüm genişletici etkinin işe yaraması beklenir ama tersine septik şokta mortaliteyi arttırdığı ve renal replasman tedavisi ihtiyacını arttırdığı için bu sıvıları tercih etmiyoruz.

Septik şokta tek kullanabildiğimiz kolloid ajan doğal olanı yani albümin. Hastanın damar içi volümünü yeterince doldurduk ve artık burada duralım hasta yüklenebilir dediğimiz an sıvının damardan kaçışını engellemek için doğal kolloid olan albümini kullanabilirsiniz (tabi bulabilirseniz!).

Yeri gelmişken aklımızda tutmamız gereken diğer konu travmatik beyin hasarında mortaliteyi arttırdığı için albümin tercih etmiyoruz. Gördüğünüz gibi kullanım alanı oldukça sınırlı,  o zaman bu kadar emeğe ne gerek vardı? Diyebilirsiniz. 

Bu yazdıklarım benim literatürden okuduğum, uyguladığım kendimce benimsediğim klinik uygulamalarım. İnanıyorum ki birçok farklı uzmanlık alanlarındaki arkadaşlarımın değişik endikasyonlarla bu ürünleri kullanım yöntemleri olabilir.  Bu nedenle biraz geniş hazırlamak istedim.

Genel cerrahi ya da anestezi pratiğinde perioperatif kullanıldığını ve periferik damar hastalığında ekstremitelerde nekroza gidişat olduğunda kullanılması tanık olduğum uygulamalar. Dekstran 40’ın, 
kan viskozitesini azalttığı için mikrosirkülasyonu düzelttiği düşünülmektedir. Şunu da belirtmek isterim, şu an literatürü bir tarasanız kolloid sıvılarla ilgili teşvik edici çok iyi sonuçlar açıklayan çalışmalar da göreceksiniz. 

Bu konuda klinik deneyimlerinizi ben de çok merak ediyorum, farklı endikasyonlarda kullanıyorsanız bizlerle paylaşırsanız çok mutlu olurum.  Sonuç olarak özellikle koagulasyon bozukluğu ve renal hasarlanmayı arttırıcı etkilerinin göz önünde bulundurulmasını ve kanama riskini arttırmamak adına düşük dozlarda idame tedavi yapılmasını ve kanama riski yüksek hastalarda ise vermeden önce bir kez daha düşünmesi gerektiğini söyleyerek bitirmek istiyorum.

Sağlıcakla. 












6 Temmuz 2018 Cuma

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?


Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.
  
Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.



Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)




Sağlıcakla.