Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği

sıvı tedavisi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
sıvı tedavisi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

1 Ocak 2019 Salı

Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”


Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim. 

Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.

Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.



Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J




Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.

Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?

Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu. 

Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.

Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum. 

Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.

Yaptığım özetle şu:

Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.

İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.

Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.

Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.

Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.

Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.

Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.

Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum

Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum.  Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.

Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok.  Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.  

Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim.  Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”


Sağlıcakla


Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m




7 Temmuz 2018 Cumartesi

Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?

İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim. Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin ilaç dolaplarında  bir köşede gördüğümüz, ne için kullanıldığına pek te anlam veremediğiniz (en azından ben öyleydim), kimileri değişik ambalajlı, kimileri renkli serumlar, kolloid sıvılardan bahsetmek istiyorum. Önce biraz gözümüzde canlandıralım.


Kristaloidlerin düşük molekül ağırlıklı tuz ve veya şeker kristallerinden oluştuğunu  söylemiştim, bu sıvılar intravasküler alanda kısa süreli etkin genişleme yaptıktan sonra kapiller membrandan osmolaritenin yoğun olduğu hücrelere kaçıp metabolize olurlar, bu nedenle etkileri 20-30’ sürer, kolloidler ise büyük molekül ağırlığına sahip olduklarından membran ve porlardan hücrelere geçmeleri mümkün olamadığından, ortalama dört saat kadar volüm genişlemesi yaparlar. Yani hastaya SF ya da RL verdiğinizde damar içinde volüm genişleme etkisi ancak 20-30 dakika, ancak seçtiğiniz kolloid ürüne göre değişmekle birlikte 4-12 saatlik bir volüm genişlemesi sağlamış oluyorsunuz. Hem de kristaloidin beşte bir volümünde.

İnsan kaynaklı kan ürünlerinden elde edilen albümin, TDP ve nadiren kullandığımız plazma protein fraksiyonları aslında doğal kolloidler. İlk kimin aklına nasıl gelmiş inanın bilmiyorum ama patetes, mısır, şeker pancarı ve sığır kollageninden de yapay kolloidler üretilmiş. Bu yüzden beklenildiği gibi allerjik reaksiyonlara ve tedavi sonrası antihistaminiklere yanıtsız uzun süren inatçı kaşıntılara neden olabildikleri biliniyor.

Aşağıdaki tablo da kendi çalışmam 😊piyasadaki kolloid sıvıların nelerden üretildikleri, molekül ağırlıkları, osmolariteleribaşlıca dikkat gerektiren yan etkileri ve volüm genişletici etkilerinin kaç saat sürdüğünü özetlemeye çalıştım. Bu arada amilopektin dervilerini ben ülkemizde görmedim, elinde olan varsa resmini atarsa sevinirim.






O zaman ne güzel volüm yüklemek yerine örneğin masif kanayan hastalara versek ya, ama burada da başka bir yan etki ortaya çıkıyor o da kolloidlerin tamamının bir şekilde koagulasyon bozukluğu yapması. Bu nedenle kullanamıyoruz. Dekstran’da hemoraji riskinde artış en belirgin gibi ve doza bağımlı o yüzden 30cc/h üzerinde kullanmanızı önermem.


Yalnızca penetran yaralanmalara sekonder hemoraji vakalarında HES (130/0.4) piyasa adıyla Voluven’i tercih edebilirsiniz, koagulasyonda bozulma olmadan, böbrek fonksiyonlarına olumlu etki gösterdiği gösterilmiş.
Septik şokta uygun antibiyotik ile birlikte ilk tedavi yoğun sıvı yüklenmesidir. Renal fonksiyonları da bozulan hastalarda hemodinamik monitörizasyon tekniklerini gözeterek yaptığınız sıvı tedavisinde bile volüm yüklenmesi sıkıntı yaratan bir durumdur. Teoride bu hastalara kolloid sıvı verilmesi ve az volümle uzun süre volüm genişletici etkinin işe yaraması beklenir ama tersine septik şokta mortaliteyi arttırdığı ve renal replasman tedavisi ihtiyacını arttırdığı için bu sıvıları tercih etmiyoruz.

Septik şokta tek kullanabildiğimiz kolloid ajan doğal olanı yani albümin. Hastanın damar içi volümünü yeterince doldurduk ve artık burada duralım hasta yüklenebilir dediğimiz an sıvının damardan kaçışını engellemek için doğal kolloid olan albümini kullanabilirsiniz (tabi bulabilirseniz!).

Yeri gelmişken aklımızda tutmamız gereken diğer konu travmatik beyin hasarında mortaliteyi arttırdığı için albümin tercih etmiyoruz. Gördüğünüz gibi kullanım alanı oldukça sınırlı,  o zaman bu kadar emeğe ne gerek vardı? Diyebilirsiniz. 

Bu yazdıklarım benim literatürden okuduğum, uyguladığım kendimce benimsediğim klinik uygulamalarım. İnanıyorum ki birçok farklı uzmanlık alanlarındaki arkadaşlarımın değişik endikasyonlarla bu ürünleri kullanım yöntemleri olabilir.  Bu nedenle biraz geniş hazırlamak istedim.

Genel cerrahi ya da anestezi pratiğinde perioperatif kullanıldığını ve periferik damar hastalığında ekstremitelerde nekroza gidişat olduğunda kullanılması tanık olduğum uygulamalar. Dekstran 40’ın, 
kan viskozitesini azalttığı için mikrosirkülasyonu düzelttiği düşünülmektedir. Şunu da belirtmek isterim, şu an literatürü bir tarasanız kolloid sıvılarla ilgili teşvik edici çok iyi sonuçlar açıklayan çalışmalar da göreceksiniz. 

Bu konuda klinik deneyimlerinizi ben de çok merak ediyorum, farklı endikasyonlarda kullanıyorsanız bizlerle paylaşırsanız çok mutlu olurum.  Sonuç olarak özellikle koagulasyon bozukluğu ve renal hasarlanmayı arttırıcı etkilerinin göz önünde bulundurulmasını ve kanama riskini arttırmamak adına düşük dozlarda idame tedavi yapılmasını ve kanama riski yüksek hastalarda ise vermeden önce bir kez daha düşünmesi gerektiğini söyleyerek bitirmek istiyorum.

Sağlıcakla. 












6 Temmuz 2018 Cuma

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?


Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.
  
Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.



Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)




Sağlıcakla.






Yoğun Bakım Aktiviteleri

http://www.dcyogunbakim2019.org/ http://www.kongre2019.com/site.php?https://www.yogunbakim.org.tr         ...