Sepsiste altın saatler...

 

Bir sepsis günü/ haftası daha geldi geçti. Kendi kendimizin farkındalığını daha çok arttıracak toplantılar, sempozyumlar düzenledik, basın açıklamaları yaptık. Ortalık bu açıdan sakinleştiğine göre ben de kendimce bu seneki eğitimlerden aklımda kalanları ve bir iki hususta önerilerimi özetlemeye çalışayım. Yaklaşık altı yıl önce bu konuda tedavi şeklimi özetlediğim bir yazım vardı, tekrar bir okudum. On yılda bir tıbbın %50’si değişirmiş derler ama aradan geçen altı yılda sepsis tedavisinde çok da değişiklik olmamış. Sepsiste altın saatler dediğimiz 3-6 saat içinde erken müdahale ve tabi etkin müdahale mortaliteyi azaltıyor.  Toplum farkındalığını arttırmak bu konuda ne sağlar bilmem ama hastayla en çok temasta olan hemşirelerimiz ve asistanlarımızın bu konuda bilgilendirilmesinin mortalitede belirgin azalma sağlayacağı kesin.

İlk önerim gelsin. Sepsis toplantılarında o sitokin bu mediatör kendi aramızda anlatmaya devam edelim ama hedef kitlemize anlatırken yapılacakları madde madde özetleyip poster haline getirelim ve tüm kliniklere asalım.

Dikkat hastan sepsis tablosunda olabilir!

Peki hastada sepsis olduğunu düşünüyorsun neler yapmalısın?

Eğer bu basit öneriyi yaparsak hastalar da hekimler de bu sepsis nedir acaba? Her duvarda var. İnterneti açar bakar. O zaman cerrahi asistanları da dahili branşların asistanları da hem acil serviste hem de yataklı servislerde bu konuda bilinçlenirler. Hızlı müdahale imkânı bulurlar. Yukarıda en basit şekliyle bir poster önerisi vermeye çalıştım. Bu geliştirilebilir. Vasopresörleri başlama sırası, hazırlanış şekilleri ve maksimum dozları gibi.

 Toplantılarda bana en çok sorulan soru:

Hocam şimdi biz laktat takibi yapacağız ya siz ringer laktat öneriyorsunuz. Bu durum kafa karıştırmaz mı?

Şimdi şöyle düşünün, hastaya kontrendikasyon yok ise aslında 24 saatte vermeniz gereken 30 ml/kg sıvıyı 2 saat içinde yüklediniz. Stredin başladınız, max dozlara çıktınız olmadı, adrenalin eklediniz, dizlerinde perfüzyon bozukluğu bulguları başladı dobutamin de eklediniz, hatta hidrokortizon da infüze ettiniz. Antimikrobial tedavi zaten bu arada ampirik başladınız. Tanıdık geliyor değil mi? Bu arada CVVHDF desetği de başlamak zorunda kaldınız. Şimdi şöyle oluyor.  Bu hastaya saydıklarımı artık iş işten geçmeden MODS gelişmeden yapabildiyseniz hastanın Ortalama arter basıncı toparlamaya adrenelin ihtiyacı azalmaya ve doğal olarak laktat düzeyi de azalmaya başlıyor. Amaç aslında laktatı düşürmek değil. Organ perfüzyonunu düzeltmek. Hastanın OAB düzeliyor, idrar çıkarmaya başlamış, bilinci toparlamaya başlamış. Biz laktat peşinde mi koşacağız. Olmaz ya hasta toparlıyor, laktat yükseliyor bir anlamı ya da korkacağınız bir şey var mı? Laktat yükseldi diye Adrenalinin laktatı yükseltici etkisi var diye lap diye adrenalini kesmek akıllıca mı? Değil tabi ki. Lütfen unutmayalım Laktat hastanın kötüleşmesinin nedeni değil sonucudur. Laktat toksik bir madde değil enerji kaynağıdır. Birçok septik şok vakasını ringer laktat ile sorunsuz tedavi etmişliğim vardır. Bununla birlikte RL fanatiği değilim.

Hastada siroz ya da septik şoktan kaynaklanan MODS tablosu varsa Laktat karaciğerden metabolize olamayacağı için RL kullanamayız. Ne yaparız İsolayt-S verebiliriz. Onda laktat yerine tamponlayıcı olarak glukonat ve asetat var. Ben hala SF kullanımına karşıyım. Zaten derin metabolik/laktik asidozu olan hastaya SF’i bocalayınca bir de hipercloremik metabolik asidoz tablosunu ekliyorsunuz. Kan gazlarında çok görüyorum ve akıllıca gelmiyor. Yukarıdaki poster önerilerini yaptık ama altın saatleri kaçırdık, hasta her zaman bu kadar şanslı olamıyor, haliyle laktat yükselmeye devam edecektir.

Bana sorarsanız laktat takibi size bir şey kazandırmaz. Çok daha önemli bir konunun üzerinde durmak istiyorum. Belki de bugün ki yazımın en can alıcı noktası. Yapılan bir çalışma göstermiş ki, tamam sepsisten şüphelendik. Enfeksiyon konsu istedik, asistanı geldi, güzelce muayenesini yaptı. Hocasına danıştı, en uygun antimikrobialleri önerdi. Biz de onları order ettik. Personel ilacı aldı geldi. Hemşiresi yükleme dozunda taktı, oh! Geçen vakit ortalama 220 dk. Gitti altın saatler! Çok hoşuma giden bir uygulama Hacettepe Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalından Değerli bir hocamız, sistemin ismini yanlış not aldıysam özür dilerim “Klinik karar verme destek sistemi” oluşturduklarını belirtti. Şöyle yapılmış. Yoğun bakım ünitelerinde en çok üreyen fırsatçı ajanlar ve onların antimikrobial direnç paternleri göz önüne alınarak tedavi algoritması belirlemişler. Sepsis gelişen hastaya yoğun bakımın asistanı bu forma göre önerilen tedavileri başlatıyor ve hastaya AB verilme süresi 38 dakikaya iniyor. Harika bir uygulama. İlk posterin yanına asılması gereken ikinci bir poster. Benim uygulamam ise şöyle ilk basamak tedavileri yaparken gram pozitif, gram negatif ve risk faktörü varsa antifungal tedavileri birer doz yaptırmak, elimizdeki ilaçlardan. Antimikrobial tedavi başlama süresi ortalama 8-10 dk. Tabi hastanenizin hızlı antibiogram yapma şansı varsa etkene yönelik ampirik tedavi başarınız daha fazla olabilir. 

Yine çok sorulan bir soru. Sepsis tanısında hangi skorlamaları kullanalım? Aslında hiçbir yoğun bakımcının bir çalışma yürütmüyorsa SOFA, NEWS2, MEVS, MEDS….vs gibi skorlama tablolarına bakarak yoğun bakımda sepsis tanısı koyduğunu düşünmüyorum. Hasta elimizin altında vitallerini, bilinç durumunu, idrar çıkışını her an görebiliyoruz. Bu skorlar yataklı servislerde kullanıldıklarında belki bir anlam taşıyabilir.

Bir sepsis timi kurup bunları takip ederseniz tabiki de birçok hastayı erkenden yakalayabilirsiniz. Ancak unutulmamalıdır ki bu erken uyarı skorları sepsise has değil. Yani sadece bu skorlara göre sepsis olarak düşündüğünüz ve ampirik tedavileri başladığımız bir kısım hasta boş yere geniş spektrumlu antibiotikler alacaktır. Antibiotik mevzusunu kapatmadan bir diğer dikkat etmemiz gereken konu, AB kesme zamanlaması önceki dönemlerde 14-21 hatta 28 gün Kolistin verirdik hastalarımıza şimdi tedavi süresinin 7-10 gün hatta bazı durumlarda 5 gün bile yeterli olabileceği. De-eskalasyona dikkat edilmesi gerektiği.

Aslında çok uzun zamandır sepsis demetlerinde bir öneri olan ancak ülkemizde henüz yakın dönemde ulaşılabilir olan Vasopressin tedavisinden bahsetmek istiyorum. Steradin yüksek doza çıktınız. Disritmi, parmaklarda digital nekroz, mezenter iskemi gibi komplikasyon gelişim riskini azaltmak için norepinefrin yanına eş zamanlı ya da ikinci tercih olarak vasopressin kullanımını düşünebilirsiniz. Bu ikili yeterli olduysa ve hasta toparlıyor ise her hangibirini öncelikle azaltıp kesebileceğimiz belirtiliyor. Vasopressin eklemeyi hastada henüz sepsis septik şok aşamasına gelmeden (laktat 1,4 mmol/L üzerine çıkmadan) verildiğinde beklendiği üzere 😊 daha etkili olduğu belirtiliyor. Sepsisin ilk 3 saatinde verdiğimizde renal replasman tedavisi ihtiyacını azaltabildiği raporlanmış.  Şöyle bir düşünce de var. Hasta sepsis norepinefrin verdiğimde aritmi gelişme riski yüksek bir hastaysa ve bu durum hastanın hemodinamisini bozacak ise ilk tercih Vasopressin olabilir. Henüz bu konuda deneyimim yok. Göreceğiz.

Sepsiste ölümler bildiğimiz gibi enfeksiyondan değil enfeksiyona karşı verdiğimiz abartılı yanıttan kaynaklanıyor.

Sepsis geliştiğinde hem infalamatuar hem de anti-inflamatuar sitokinleri arttığını ve bazan de immun bir paralizi gelişebildiğini biliyoruz. Bazı sepsis olgularında bu ikisinin birlikte olduğu tablo Persistan inflamasyon, immünsüpresyon ve katabolizma sendromu (PIICS) olarak isimlendirilmiştir. Günümüzde hangi patolojik metabolizmanın ön planda olduğunun bilinmesinin yani sepsis subgruplarının bilinmesinin tedavide başarı şansını arttırabileceği düşüncesi ön plana çıkmaya başlamıştır. COVİD-19 Sepsisinde gördüğümüz gibi sitokin fırtınasının ön planda olduğu durumda Anakinra vermek daha faydalı olabilir. Adrenomedullin düzeyi 70 pikogr’ın üzerindeyse mortalite riski arttığından endotel disfonksiyonuna bağlı permabilite artışını azaltabilmek için humanize monoklonal adrenomedullin antikoru (Adreczumab) tedavisinin  faydalı olabileceği raporlanmış.

İmmun paralizi ön planda düşünülüyor ise İmmun modülan Nivolumab tedavisinin bakteriyel sepsiste faydalı olabileceği, Endotoksin ve veya exotoxin etkisinin yoğun olduğu düşünülen tabloda ise kan pürifikasyon yöntemlerinin daha etkili olabileceği düşünülmektedir. Tall Like Reseptörler (TLR) hücre membran yapısında bulunan ve patojenlerin tanınmasından sorumlu doğal immün reseptörlerdir. TLR sinyallerini engelleyen ajanların PIICS varlığında sitokin fırtınasının gelişmesini önlemede etkin bir basamak olabileceği düşüncesi hakimdir. Yakın gelecekte kanser tedavileri gibi kişiselleştirilmiş tedaviler ön plana çıkacak gibi görünüyor. Unutmadan Sepsiste Vasopressin gibi nonadrenerjik bir vasoaktif ajan olan Angi-II tedavisinin de vasküler tonusu arttırarak ortalama arter basıncını arttırabildiği, vasopressör destek ihtiyacını azaltabildiği raporlanmış.

Bu sene de takip edebildiğim kadarıyla sepsis ilişkili toplantılarından aklımda kalanlar bunlar.   

 Sağlıcakla.

 serdarefe@uludag.edu.tr

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?

Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

“Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.

  

Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.

Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)

Sağlıcakla.