COVİD-19, 2020'yi bitirdi, hayaller kurmuştuk onlar ne olacak? Yeniden kurabilecek miyiz?

Son 10 günüm tek tük pozitif vakalar, yığınla olası vakaların yönetimi, kişisel koruyucu önlemleri oturtmaya çalışmakla geçti. Whatsapp gruplarımızda sürüp giden bilgi bombardımanından fikir sahip olmaya çalışmak için fırsat bulduğum her an gözüm sürekli guruplarda. Çok şey konuşuluyor tartışılıyor. Ben de bugünden sonra yaşadıklarımı bir nevi günlük tarzında özetlemeye çalışacağım. Bahsedeceklerim basit ama basiti seviyorum. Ben biraz şanslıyım yaşadığım şehirde vaka artışı yavaşça oluyor ancak öngörülere göre yoğun bakım uzmanlarının ve anaestezist arkadaşlarımın yönetebileceğinin çok daha fazlasıyla karşılaşmayacağımızın garantisi yok. 

COVID-PCR duyarlılığı yaklaşık %71 ve BT’de tipik bulguları olup, başlangıç PCR sonucu negatif gelen, ancak 2-8 gün sonra pozitifleşen olgular tanımlanmış. Benim kliniğimden size örnek, BT’si tipik viral pnömoni ve yedi gündür ampirik tedaviyle (38 üzeri) ateşi düşmeyen hastamızın iki kez alınan burun ve nazofarengeal sürüntü örneği negatif, yedinci gün alınan 3. örnek ise pozitif.

Ayrıca eşi COVİD nedeniyle entübe ve kendisi de COVİD PCR (+) olan, herhangi bir semptomu olmayan, satürasyonu oksijensiz %98-100 olan 79 yaşında kadın hastanın rutin AC grafisinde konsolide görünüm sonrası çekilen BT de bilateral multilober buzlu cam görüntüsü saptandı. Pnömoni tedavisi başladık genel durumu iyi.

Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Konusu:

Yoğun bakım nitelikli yatak sayımızın şehir hastanelerinin açılmasıyla artması bir şanş gibi görünüyor. Hastalık maalesef beklenildiği gibi bize de gerçek yüzünü göstermeye başladı. Bir ay öncesinden öncelikle Çin’den daha sonra İtalya’dan gelen videoları seyretmeye kendimizce hazırlanmaya çalıştık tulumlar giyecek iğne deliği kalmayacak kadar her bir yerimizi örtüp içeriye gireceğiz diye düşünürken. Cerrahi maske sıkıntısından söz edilmeye başlandı.

Hep tulumlu örnekleri görüp beklentimizi yüksek tutup kendimizce bir KKE düzeneği oluşturmaya çalıştık. Damlacık yoluyla bulaştığı için tulumdan vazgeçtik. Zaten deneyenler bilir tulumu içinde sadece 20 dk çalışsanız bile çamaşırlarınıza kadar sırılsıklam oluyorsunuz.

 

Çin’ de vardiyalar dört saat hemşire, altı saat doktor gibi, İtalya’da dörder saat aralıklarla tüm ekibin vardiya değişikliği yapılıyor. Şehir hastanesindesin ve seni 4-6 saatte bir değiştirecek korkusuz dr şimdilik ararsan bulursun ama bir hafta on gün sonrası neler olacak bilemiyorum.

Demek istediğim tulumda ısrarcı olmaya gerek yok, tulumu etrafı kontamine etmeden çıkarmak o kadar zor ki. Tulumdan çıkıp, duş alıp eve gitmeniz gerek, o kadarını söyleyeyim.

Tulum ve dahi çizme galoş dersem daha iyi anlaşılır, bunları ne zaman giymeli?

*Aspirasyon (kapalı sisitem yok ise)
* Entübasyon sırasında
* Bronkoskopi esnasında
* NIMV desteği önerilmez ama bir şekilde veriliyorsa, Helmet maske olsa dahi

Bu işlemler esnasında tabiki N95 maske takılmalıdır (burnunuzun direğini kırmayak bir şey bulursunuz inşallah)

Koruyucu gözlük

Bone

Siperlik

Maske hasta odasından çıktıktan sonra en son çıkartılmalıdır.

Eğer hasta entübe ve solunum sekresyonuna maruz kalmayacak şekilde içeri girip mekanik ayarı, ilaç takılması vs. gibi işlemler yapacaksanız, cerrahi maske, tek kullanımlık önlük, çift kat eldiven yeterli deniyor.

Az sayıda pozitif vakanız varsa benim çalıştığım klinik gibi tekli odalarda hastanızı takip ediyorsanız iyi, ancak kötü günler kapıda bir şekilde tekli odalar bitip koğuşları kullanmaya başlayacak olursanız, tulum dışında bir şansınız kalmayabilir.

N95 Bulamazsanız bakteri/virüs filtreleri kullanabilirsiniz deniyor.

Bizler de virüs filtreleri inşallah “çakma Çin malı” değildir diye dua ederek güvenmek durumundayız.

 Bunu yapan meslektaşlarımız da var, ellerine sağlık, vallahi benim aklıma gelmişti geçen yaz :)

Yüce Mevlam bunu yapmak durumunda bırakmasın (Eşkişehir "Kalabak Su" damacanası)

Kendi kliniğim için oluşturduğum solunum desteği yönetim cheklisti mi desem planı mı desem onu da koyalım buraya 

                                                    Bunları biraz görselleştirelim.

Çalıştığım klinikte Hamilton C3 mekanik ventilatörlerimiz var. Bildiğim kadarıyla cihazın iç aksamında hepafiltre mevcut ama yine de bakteri/virüs filtrelerini kullanıyoruz.

Burada nemlendirmeyi pasif yapmışız, malum her hasta ARDS olduğu için entübe olmuyor. ARDS tablosu varsa aktif nemlendirme tercih edilmeli.

Noninvaziv önerilmiyor. Fakat gerekliyse bir gün bize de gerekebilir. Helmet kullanılabilir deniyor.

Bu benim talep ettiğim Helmet maske:

İtalyan üretimi bu Helmetlerin ihraç edilmesi yasak okuduğum kadarıyla. Bu da hastanemizin aldığı ürün.

 

Bu viral filtreler bizi kurtarır mı bilmiyorum henüz deneme fırsatım olmadı onu da yazarım yakında, inspirium girişi çift oksijen jakı gerektiriyor. Hazneye su konulmuyor anladığım kadarıyla. Bu maske kullanımında deneyimi olan varsa önerilerini bekliyorum, şimdiden teşekkürler.

Nebül tedavileri konusu: 

Virüs yayılımını arttırmamak adına nebül tedavileri önerilmiyor, biliyorsunuz.

Hep merak ederdim bu hortumlardaki delikleri neden yaparlar diye

Öncelerde ölçülü doz nebül uygulamak içinmiş sanırım fakat çalışmalar bu şekilde kullanımını önermiyor, hele virüs salgınında hiç kullanmamak gerek. İllaki gerekiyorsa bu şekilde

 

Ya da şu şekilde aero-chamber kullanarak verilebilir deniyor.

 

Havayolu aspirasyonu yapılır
Isı nem değiştirici çıkarılır

Ölçülü doz inhaler sallanır ve elle ısıtılır
Ventilatör devresindeki adaptöre bağlanır
İnspirasyon başında verilir
Her ilaç dozu arasında 15sn beklenir

Devre tekrar kapatılır, deniyor.

Ayrıca bronkodilatör etki süresi MV deki hastalarda diğer hastalara göre daha kısa olduğundan her 3‐4 saatte bir verilmelidir deniyor.

Pasif nemlendirme uyguluyor iseniz, uygulama mantıklı görünmüyor. Aktif nemlendirme tedaviyi teorikte ilaç biyoyararlanımını etkilemese de aktif nemlendirmeyi maliyeti nedeniyle benim gibi kısıtlı hastada yani ARDS endikasyonunda kullanıyor iseniz uygulayabilirsiniz, fakat  bu endikasyonda da zaten kullanmıyoruz.

Bir de bu var

Ventilasyon devresinin bütünlüğünü bozmadan filtrenin çıkarılmasına gerek duyulmadan personelin enfekte olma riskiyle baş başa bırakmadan ölçülü, doz inhaler uygulayabilirsiniz. Yine masraf çıkaracak bir şey buldum 😊

Bu arada videolarengoskobum yok diye üzülmeyin.

Bunu da acil uzmanı arkadaşım 3D yazıcı ile yazdırmış. En fazla maliyet 250-300 TL gibi oluyor. 

Bir arkadaşımız kullanırken kırıldığını söyledi, biraz daha geliştirmeye ihtiyaç var sanırım. 

Tedavi algoritması akşamdan sabaha hatta her saat değişim gösteriyor. Vaka sayısı artmakta ve enfeksiyon ve göğüs uzmanlarımız aşırı yoğunlar bu nedenle tedavi algoritmasını herkesin kolaylıkla aradığını bulabileceği gibi yapmak gerek. 

Klorokin, Moksifloksasin, Amiodaron: Herhangi ikisi birlikte kullanılıyor ise EKG ile Q-T aralığını takip edilmeli, kardiyotoksik istenmeyen etki görülenlerde öncelikle azitromisin kesilmeli, daha sonra hidroksiklorokinin önce dozu azaltılmalı, sorun yine devam ederse kesilmesi düşünülmelidir. Oseltamivir için renal doz ayarlaması yapılması unutulmamalı.  

•        COVID + hastada steroid kullanımı: KOAH, Refrakter septik şok ve ağır ARDS de

•        Olası Vakanın Serolojisi Negatif Saptanırsa: COVİD-PCR tetkiki bir kez negatif gelmesine rağmen ampirik tedaviden fayda görmeyen hastalardan 48 saat sonra ikinci bir solunum yolu örneği tetkik edilmelidir. Ancak hasta 48 saat içinde ampirik tedaviden fayda gördü ise 14 gün izolasyon önlemleri altında kalmak şartıyla yoğun bakımdan çıkabilir.

•        COVİD-19 (+) Olup Düzelen Hastalar: İyileşen hastalardan 24 saat arayla alınan iki solunum yolu örneği de negatif sonuçlanırsa taburcu edilebilirler. Hasta odayı boşalttıktan sonra; oda temizliği ve yer yüzey dezenfeksiyonu yapılır. Odanın havalandırılmasının ardından odaya yeni bir hasta alınabilir.

Bu arada tüm kişisel koruyucu ekipmanları kullansak da doğal olarak en azından düşük riskli gruptayız. Acilde ve COVİD polikliniklerinde hasta karşılayan tüm arkadaşlarıma kolaylıklar diliyorum. Kendi adıma profilaksi almadım. Tam da bize ihtiyaç varken oyun dışı kalmaktan çok korkuyorum.

Hayırlısı.

Kalın sağlıcakla.