Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


29 Temmuz 2018 Pazar

Sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız?


Lütfen bu yazıyı sonuna kadar okuyun, uzman ya da değil branşı ne olursa olsun tüm hekim arkadaşlarınızla paylaşın.

Sepsisi aklınıza getirerek ve basit bir tedavi algoritmasıyla birçok yaşamı kurtarabilirsiniz!




 “Sepsis” kelimesi Yunanca’da bitki ya da hayvanların çürümesini tarif eden “sipsi’’ kelimesinden türetilmiş. Bizdeki sipsinin anlamı biraz farklı 😊





Sepsis enfeksiyon kaynaklı ölümlerin en temel sebebini oluşturmakla birlikte görülme oranı son yıllarda giderek artış göstermekte.

Nüfusun yaşlanıyor, yüksek riskli tıbbi müdahaleleri daha çok gerçekleştiriyoruz ve çoklu ilaca dirençli enfeksiyonları (bakteri/virüs) daha sık görüyoruz.

Sepsis “konağın enfeksiyona karşı düzensiz yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” olarak tanımlanıyor.

Eski sınıflandırmaya göre hatırlarsınız sepsis, aşiddetine göre dört basamakta (SIRS, sepsis, ağır sepsis ve septik şok) karmaşık bir şekilde tanımlanırdı. 2016 Şubatından itibaren SIRS ve ağır sepsis tanımlamaları tarihe karıştı. Artık elimizde sepsis ve septik şok var.


Sepsisin tanımından bahsetmiştik, septik şok ise altta yatan bir enfeksiyonun olduğu düşünülen hastada ortalama arteriyel basıncı (OAB) 65 mmHg üzerinde tutabilmek için vasopresöre ihtiyaç duyulması ve kan Laktat düzeyinin 18 mg/dL’nin üzerinde olması olarak tanımlanıyor.  




Peki sepsis basitçe nasıl oluşuyor.



Hiç de basit değil aslında, oldukça karmaşık görülüyor değil mi? Biraz basitleştirelim.


Etken mikroorganizmalara karşı aktive olan nötrofiller, monositler ve B-Lenfositlerden bol miktarda sitokinler salınır. Bu sitokinler vasodilatasyona ve damar endotel hücrelerinde hasara neden olur.
Buna bağlı olarak kapillerlerden sıvı ve elektrolit kaçağı meydana gelir, vasküler alanda efektif sirkülatuar volümün azalması hipotansiyona ve asidoza neden olur, ortalama arteryel basıncın azalması, kalp dahil birçok organ perfüzyonunun ve dolayısıyla doku oksijenizasyonunun azalmasına neden olur.

Her şeyin başı sitokinler gibi görünüyor (“Mesele ölmek değil, dost bildiğin en güvendiğin adamın eliyle ölmekmiş mesele’’). Bu nedenle günümüzde birçok sitokin tutucu filtreler septik hasta kanını sitokinlerden arındırmak için kullanılıyor, ama çok da belirgin bir başarı sağlanmış değiller ve maliyetleri oldukça yüksek.

Neticede dokulara ulaşan oksijenin azalması, aerobik solunumu, anarerobik solunum yoluna kaydırarak hücresel aktivitenin sürdürülebilmesi için enerji üretmeye çalışır. İşte anaerobik yolun son ürünü olan laktik asitin sepsis hastalarında artış nedeni budur. 

Dünya genelinde sepsis mortalitesini azaltmaya yönelik oldukça başarılı çalışmalar yürüten ülkeler var. Sepsis adına düzenlenen bir kongre bile var.




İkincisi yakın dönemde gerçekleşecek.




Ülkemizde son dönemde sepsis farkındalığını arttırmaya yönelik yoğun bakım derneklerinin çabaları arttı, peki sepsisi bu kadar önemli kılan ne?

Her yaşta görülebilmesi ve mortalitesinin halen çok yüksek olması, bunun yanında önlenebilir bir ölüm nedeni olması, önemini arttırıyor.  Başlıkta da belirttiğim gibi sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız? Yazımızın esas önemli kısmı bundan sonrası, bu noktada tedaviden önce sepsisi fark etmenin mortalite üzerine etkisinden bahsetmek gerek. Tanıyı ne kadar erken koyar, etkin tedaviye ne kadar erken başlarsanız, hastanın kurtulma şansı o kadar artıyor.



Bir cerrahi hastasında, postoperatif klinik bozulmanın nedeninin sepsis olabileceği daha erken dönemde akla gelebiliyor ve etkenin elde edilmesi daha kolay olabiliyor, ancak diğer kritik hastalarda araya giren birçok karıştırıcı faktör var. Komorbid durumlara odaklanıp sepsis tanısında gecikebiliyoruz. Öyle ki bu gecikme bize çok pahalıya patlıyor. Septik şok aşamasında görülen bir hastanın mortalitesi ne yaparsanız yapın %50-75’lerde. Bununla birlikte yataklı servislerde ve acil servislerde takip edilen hastaları sepsis açısından tarayan ve erken tedavi başlanmasını sağlayan “sepsis timleri” oluşturan merkezler, sepsise bağlı mortalite oranlarını %20’lerin altında çekebilmiş durumdalar.

Bu aşamada akla gelen soru, sepsisten ne zaman şüphe etmeliyiz?


Erken uyarı testi olarak düşünebileceğimiz ve kolayca uygulanabilecek quick SOFA (qSOFA) testi, biz yoğun bakımcılar için birçok komorbid durum sahip hastalarda pek anlam ifade etmese de, yataklı servislerde takibi yapılan hastalarda sepsisten şüphelenmenizi sağlayabilir.  


qSOFA
Hipotansiyon ≤ 100 mmHg
1 puan
Herhangi bir şekilde bilinç değişikliği (GKS ≤ 13)
1 puan
Takipne ≥22/dk
1 puan


Altta yatan bir enfeksiyon olduğunu düşündüğünüz hastanızda, hipotansiyon ve takipne gelişti, bilinç durumu da hoş değil ya da uykuya meyilli. Dikkat hastanız sepsise giriyor!  Bu andan itibaren zamanla yarışınız başladı, qSOFA>2 ise hastane içi mortalite 3-14 kat artıyor.


Bir dahiliye asistanı iseniz, günlük SOFA multiorgan disfonksiyon skorlamasını kullanarak, hastalarınızın mortalite riskini belirleyebilir. Nöbeti devralırken hangi hastaların daha kritik olduğu konusunda bir öngörünüz olabilir. Bu da size daha erken müdahale şansı verebilir. 



Ülkemizde uygulanan merkez olduğunu bilmiyorum ama yurtdışı örneklerde, sepsis timleri tüm hastane yataklarının, vital bulgu monitörizasyon bulguları ve laboratuvar tetkiklerine erişim sağlayarak, sepsisten şüphelendikleri hastaları yataklarında değerlendiriyor. Bizlerinde bu kadar kapsamlı olmasa da bir an önce sepsis timlerini hayata geçirmemiz gerektiği düşüncesindeyim. 
Sepsis olabileceğinden şüphelendiğimiz ya da septik şokta bir hastamız var, gelelim tedavi algoritmasına, akılda kalıcı olması açısından maddeler halinde verip daha sonra biraz ayrıntılandırmaya çalışacağım.

1)     Hemen sıvı başla

2)     Kültür al (48-72 saatte %30 etken izole edilebilir)

3)     Kombine AB’ler hızla tedavi edici konsantrasyona ulaşılması için yükleme dozunda verilmeli, erken ve uygun tedavi mortaliteyi azaltır)

***İlk üç madde çok önemli, sepsisten şüphelendiğiniz hastaya hemen sıvı yüklemesi örneğin 10-15 dakika içerisinde 500 cc olacak şekilde Ringer laktat ya da İsolayt-S infüzyonu başlatabilirsiniz. (Bu hastalarda sıvı seçimiyle ilgili öneriler için “sıvı tedavisi” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz.) Aynı zamanda hastanın kültürlerinin alınıp kombine antimikrobial tedavi başlanması çok çok önemli. Bu arada ilk etapta yapılacak sıvı yükleme volümüne karar verebilmek başlı başına bir mesele ama 1-1,5 saat içinde yaklaşık 2000 cc sıvı desteği genellikle vermiş oluyoruz.


*** Verilecek AB kliniğinizde en sık gözlenen mikroorganizma etkenlerine yönelik olmalı ve Fungemi açısından yüksek riskli hastalara (Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, Parenteral beslenme, Santral Venöz Kateter, Nötropeni, Hematolojik malinite varlığı, Kemoterapi, immün yetmezlik, abdominal gastrointestinal perforasyon) ampirik antifungal verilmesinin düşünülmesi gerekir, kültür sonuçları alındığında etkene yönelik olarak antimikrobial tedavinin daraltılması (de-eskalasyon tedavisi) önerilmektedir. Sepsis tanısı konulan olguya yoğun bakım ünitesine devir planlandı ise devir öncesi bir doz antibiyotik yükleme dozunda yapılması çok önemli!

4)     Arteriyel basınç sürekli izlenmeli ve OAB ≥65 mmHg’de tutulmalı

5)     Sıvı resüsitasyonuna yanıt yok vazopresör başla (NA, Db, A)

6)     LH albumin verilebilir.

7)     Hb 7- 9 g/dL arası verme ancak doku hipoperfüzyonu varsa ver

Buraya kadar sepsis düşündüğümüz hastaya sıvı yüklemesini yaptık, antimikrobiallerinin ilk yükleme dozlarını verdik, ancak hala hastamızın OAB 65 mmHg’nın üzerine çıkaramadık.

*** O zaman vasopresör tedavi eklememiz gerekiyor. İlk tercih steradin, buna rağmen hastanın ekstremitelerinde perfüzyonun bozuk olduğunu görüyor isek dobutamin ve halen hipotansiyon devam ediyorsa adrenalin ekliyoruz. Dopamini ise neredeyse hiç kullanmıyoruz.

*** Septik hastalarda yapılan çalışmalar Hemoglobinin 7 gr/dL’nin altına inmedikçe kan transfüzyonu yapmanın mortaliteyi azaltmadığı hatta arttırdığı yönünde! Ancak ilk altı saat içerisinde perfüzyon bozukluğu devam eden hastada 9 gr/dl’nin altında desteklenmesi düşünülebilir.

*** İlk iki saat içerisinde yaptığımız sıvı yüklemesi sonrası hastayı sıvı yüklenmesinden korumak ve verilen volümü damar içinde tutabilmek adına doğal kolloid yapıda bir sıvı olan albümin desteği verilebilir (kolloid sıvıların volüm genişletici etkileri ile ilgili ayrıntılı bilgi için “kolloid sıvılar” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz).

*** Sıvı tedavisiyle ilgili önemli bir nokta, 48-72 saatlik tedavi sonrası pozitif sıvı dengesinde kalmak mortalite artışıyla birlikte, bu nedenle sıvı tedavisinin ayarlanması son derece önemli, hedefimiz bu iki üç günlük sürecin sonunda negatif sıvı dengesinde kalabilmek.

*** Vasopressör tedavi ile desteklediğimiz septik hastalarda sık karşılaştığımız bir diğer sorunda taşikardi, benim gözlemim bu hastalara, 4-8 cc gibi çok düşük dozlarda esmolol infüzyonunun ortalama arter basıncında düşüklüğe neden olmadan nabzı 90-105 aralığında tutulmasını sağlıyor. Hem B- agoist veriyorsun hem de B-blokör, bu nasıl tedavi diyebilirsiniz.  Semptom mu tedavi ediyoruz, diye sorabilirsiniz. Gerçekten de mortalite üzerine etkisi net değil, ama işe yarıyor. Benim görüşüm nabzın düşmesiyle kardiyak O2 tüketiminin azalması, hem kalbin diyastol evresine daha fazla zaman tanıyıp, eşlik edebilecek kardiyak iskemiyi önleyebilir hem de kardiyak volümün efektif atılabilmesi perifer dokuların da perfüzyonunu düzeltebilir, düşüncesindeyim. 
   
8)     Prednol 40 mg/gün verin

Sıvı, antimikrobialler, vasopresörler ve gerekliyse kan ürünü ve veya albumin verdiniz. Halen hemodinami bozuk, o zaman sıra geldi kortikosteroid tedaviye, artık ülkemize hidrokortizon iv preperatı geldi 100 mg verebilirsiniz ya da eşdeğeri 40 mg metil prednisolonu 100 SF te 8-12 saatlik infüzyon şeklinde verebilirsiniz, puşe de yapabilirsiniz. İşler iyiye gidiyorsa, vasopresörleri kestiğiniz gün bu tedaviyi de günler içinde kesilebilirsiniz.

9)     CVP ≥8 mmHg amaçlanmalı, entübe 12-15 olabilir?

10)  SvO2 ≥%70 amaçla

11)  Laktat’ın normale dönmesini amaçla

*** Kritik hasta sıvı yönetiminde CVP’nin sıvı yanıtlılığını göstermede faydasız olduğu artık ortak kanaat, CVP 4’ün altında ise hastanın dehidrate olduğu belki söylenebilir, bunun dışında takipte faydasız. Klinikteki imkanlarınıza göre hemodinamik monitörizasyon teknikleriyle dinamik parametreleri (PPV, VCİ distensibilitesi, CQ değişkenliği, SVV, pasif bacak kaldırma testi) değerlendirerek sıvı yanıtlılığının değerlendirilip ona göre idame sıvı tedavisinin düzenlenmesi ile hastaların sıvı dengesini sağlayabilirsiniz. 

Hemodinamik monitörizasyon yöntemlerinin yönetimi farklı bir özeti hak ediyor. İlerleyen günlerde bu platformdan ulaşabilirsiniz. Bu konuya ilgi duyan arkadaşlar için geçen yıl Türkiye Klinikleri Yoğun Bakım özel sayısına yazdığım “Minimal İnvaziv Monitörizasyon” isimli derleme yazımı okumalarını öneririm. Kendi pratiğimde CVP ölçümünü hemen hiç kullanmıyorum.

*** Eğer hastanın sağ kardiyak kateteri varsa buradan aldığınız kan örneği ile venöz kan gazı çalışır iseniz, burada elde edilen O2 sat % değeri size SvO2’yi verir. Bu değer sepsis tedavisi esnasında 70 ve üzerine çıkarılabiliyorsa işler yoluna girmiş, perifer dokuların O2 ihtiyacı karşılanmış ve venöz kanda dahi O2 seviyesi normale dönmüş demektir. Ancak bu değerin altında ise halen periferin O2 açlığı çektiğini, yani doku perfüzyon bozukluğunun devam ettiğini anlayabiliriz.

*** Yine işler yolouna girmeye başladı ise doku perfüzyonu düzelmiş ve laktat düzeyi düşmeye başlamıştır. 

Sonuç olarak: Sepsiste erken tanı, erken ve uygun tedavi mortaliteyi belirgin olarak azaltmakta.

Birinci basamaktan üçüncü basmağa kadar septik hastalar her yerde.

Sepsisi tanıyalım, tedavideki gecikmelerin önüne geçelim.


Sağlıcakla.




Bu sempozyum aklınızda olsun katılım ücretsiz, öncesinde kayıt yaptırmanız gerekiyor. 

2 yorum:

  1. Çok güzel özetlemişsiniz emeğinize sağlık

    YanıtlaSil
  2. Beğendiğinize sevindim,geri dönüşünüz için teşekkür ederim.

    YanıtlaSil

YOBAKAP Forum