Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”

Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim. 

Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.

Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.

Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J

Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.

Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?

Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu. 

Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.

Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum. 

Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.

Yaptığım özetle şu:

Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.

İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.

Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.

Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.

Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.

Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.

Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.

Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum. 

Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum.  Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.

Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok.  Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.  

Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim.  Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”

Sağlıcakla


Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?

Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

“Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.

  

Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.

Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)

Sağlıcakla.