Pandemi
sürecinin yoğunluğundan henüz çıktığımız bu günlerde biraz olsun rahat nefes
alabildik. “Acaba şimdi ne yapmalıyım” sorusu hemen her gün aklımı
tırmalamaya başladı, yeniden. Son iki yılda 5 yaş kadar yaşlanmış hissetmekle
beraber günler geçtikçe travmanın etkisini atlatacağımdan eminim. Yine olumlu
yönünden bakmaya çalışayım.
Daha önce yoğun
bakımda kullanmaya fırsat bulamadığımız bazı tedaviler ve cihazlar konusunda
uzmanlaştık, hemen 2. atakla birlikte kullanmaya başladığımız nazal yüksek akım
(HFNO) cihazlarını ve mekanik ventilatör modlarını yönetmede uzmanlaştık, kendi
adıma bu süreçte 4 farklı cihazda bu yöntemin huyunu suyunu deneyimleme
fırsatım oldu.
Hani daha önce “bu
cihaz yokken insanlar ne yapıyormuş” denir ya ben de şimdiden öyle
hissediyorum, şimdi bu modlar sayesinde postop olsun, travma olsun hatta KOAH
akut atak olsun acilden entübe postresüsite alınan hastaları çok daha erken
ekstübe edebiliyor ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltabiliyoruz.
Noninvaziv CPAP
maskelerin burun sırtında ve yüz cildinde yaptığı bası izlerini neredeyse
görmemeye başladık. Bizim için olduğu kadar hasta konforunu da belirgin arttırdı.
Bununla birlikte APRV modunu kullanarak belki mortaliteyi azaltamadık
ancak diğer modlarla 70 – 80’ni geçmeyen satürasyon değerlerini 5-10 dk içerisinde
%90’ların üzerine çıkarabildik. Sitokin fırtınasını baskılamakta vaskülit
hastalarında nispeten deneyimimiz olsa da Tocilizumab ve Anakinra gibi antisitokin
tedavileri deneyimleme fırsatı bulduk, kendi başımıza order edebilecek yan
etkileri yönetebilecek duruma geldik. Puls KS tedavileri bolca
deneyimleme fırsatı bulduk. Bugün size özetlemek istediğim asıl konu yine
pandemi döneminde deneyimleme fırsatı bulduğum IVIG tedavisi.
Sayabildiğim kadarıyla yaşadığımız 4,5-5 atak esnasında yaptığımız tedavilerde zaman zaman artık hasta için eldeki tüm imkanları kullanıp tıkandığımız noktalar oldu. Kendimizi uçurum kenarında her hissettiğimizde yeni bir tedavi arayışına girdik. Yine o dönemlerden birinde 3. atağın başlangıcıydı sanırım. Recovery çalışmasının sonucu henüz benimsenmeye başlanmış, 6mg/gün dekort uygulaması yerleşmeye başladığı dönemdi. O dönemde yaklaşık 30 kadar hastamıza tocilizumab uygulamıştık, Mortalitemiz belirgin azalmıştı, hasta geldiği gibi 35-45 soluyan sat HFNO hatta üzerine rezervuarlı maske takılmasına rağmen %88 lerde olan hastalara 12 saat arayla Tocilizumab verdiğimizde 8-12 saat içerisinde takipnesi azalan ve 24 saat sonrası satürasyonları düzelme eğilimine giren ve takibinde servise çıkarabildiğimiz çok hastamız oldu. Takiben vaka sayıları neredeyse logaritmik artmaya başladığında hastaları servislerden çok daha kötü tablolarla %75-100 akciğer tutulumuyla almaya başladık. Bu aşamada 2-3 doz immun plazma verdiğimiz, Tocilizumab verdiğimiz hastalar yine hayatta kalabildiler ancak HFNO ya bağımlı bir şekilde 10 hatta 20 gün bu halde takip ediyorduk, bu hastalar entübe olduklarında çok hızlı bir şekilde septik tablosuna girip, çoğu zaman CVVHDF kuramadan ex oluyorlardı. Böyle bir ortamda ne yapabiliriz diye düşünürken IVIG tedavisini araştırmaya başladım. Genellikle yüksek doz KS tedaviyle birlikte verildiğini okudum ve bu şekilde uygulamaya başladım. İki hastam HFNO bağımlı hale gelmiş ve artık kaçınılmaz sona gelmiş durumdaydı. İlk olarak bu iki hastaya 30 gr/gün 5 gün IVIG tedavisi uyguladım ve 10 gündür HFNO bağımlı hastalar biri 4 gün diğeri yaklaşık 6 gün sonra solunum yetmezliğinde kurtuldu. Sonrasında bu zamana kadar 250 hastaya IVIG uygulama imkanımız oldu. Kurtarma tedavisi olarak uyguladık. Gerçekten umutların tükendiği anda can simidi gibiydi.
www. yogunbakimkalite. com | PH | Osmolarite mOsmol/kg (285-295) | Na mg/100 ml | Stabilizatör | Konsantrasyon | IgA düzeyi mg/ml | Fiyat (TL) | Başlangıç ve Maksimu infüzyon hızları |
FLEBOGAMMA | 5.0-6.0 | 240-370 | <57 | Sorbitol | 5 G /100 ml | <0,05 | 7,586 | ilk 30 dakikada 0,01-0,02 mL/kg/ dk maks 0,1 mL/kg/dk |
INTRATECT | - | 300 | <180 | Glisin | 5 G /100 ml | 0,9 | 8,812 | ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla maks.1.9 mL/kg/h |
KIOVIG | 4,6-5,1 | 240-300 | yok | Glisin | 5 G /50 ml | <0,14 | 8,584 | |
GAMUNEX-C | - | 258 | - | Glisin | 5 G 50 ml (%10) | - | 11,590 | ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h |
IMMUTECT | - | - | - | Glisin | 5 G/100 ml | 0,9 | 7,831 | ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla 1.9 mL/kg/h |
OCTAGAM | 5.1-6.0 | 280-300 | 35 | Maltoz | 5 G /100 ml | <0,2 | 9,446 | ilk 30 dakikada 0.01- 0,02 ml / kg/dk maks. 0.12 ml / kg/dk |
IG VENA | - | - | 54 | Maltoz | 5 G /100 ml | <0,05 | 8,235 | ilk 30 dk 0,3 mL/kg/h maks 4,8 mL/kg/h |
RONSENGLOB | - | - | - | Maltoz | 5 G /100 ml | - | 9,659 | |
NANOGAM | - | - | - | Glukoz Monohidrat | 5 G/100 ml | - | 9,764 | 20 dakikada 0.5 ml/kg/h Maks. 7.0 ml/kg/h |
PENTAGLOBIN | - | - | 179 | Glukoz Monohidrat | 2,5 G/ 50 mL | <0,06 | 4,323 | 28 mL/saat |
PRIVIGEN | 4,6-5,0 | 240-440 | 18 | L-prolin | 10 G/100 ml | <0,025 | 10,254 | ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h |
TEGELINE | 6.6 | - | 200 | Sükroz | 5 G/100 ml | <800 | ||
VIGAM LIQUID | 4.8-5.1 | 240 | 57,6 | Sükroz | 5 G/100 ml | <0.014 |
Maalesef CARDS vakalarında
mucizevi bir ilaç değildi, verdiğimiz vakaların kabaca yarısı hayatta
kalabildi. Bununla birlikte CARDS tablosunun en ağırını yaşayan akciğerinin
%75-100 ünü kaplayan hastalıkla boğuşan ve savaşı kazanan hastalar için mucizevi
sayılırdı. Bir fikir vermesi açısından iki yoğun bakım uzmanı olarak 44
yatakta toplam 2500 (COVİD PCR+ ve şüpheli) vaka takip ettiğimizi
düşünürsek, fazlası vardır azı yoktur, yaklaşık %10-15 gerçek CARDS vakasına bu
tedaviyi uyguladığımızı düşünebiliriz. Bu tedaviyi endikasyon olduğunu
düşündüğümüz her hastaya uyguladık. Etik olmayacağını düşündüğümüz için kontrollü
bir çalışma yapmadık.
Hastalarımızı
geriye yönelik taramaya devam ediyoruz ve farklı kliniklerden HFNO desteği
gerektirecek düzeyde ağır CARDS tablosunda olan ancak IVIG tedavisi
verilmeyen hasta grubuyla karşılaştırma planlamamız var.
Gelecekte de
pandemi boyutuna ulaşmasa da bu viral salgınların arkasının kesilmeyeceği
öngörüsüyle böyle bir çalışmanın kıymetli olduğunu düşünüyorum. Ülkemizde Kırım
Kongo Kanamalı Ateşi, Irak’ta Hemorojik Ateş, bu sefer batıdan
gelmekte olan Maymun Çiçeği Virüsü…
Pandemi bitti
ama son 15 gündür bu ilacı hangi hastalıklarda kullanabilirim diye araştırmaya
girdim, öğrendiklerimi sizlerle de paylaşmak istedim.
IVIG üreten
firmalar gönüllü bağışçılardan plazmaferez işlemi ile plazmayı alıp bir havuzda
biriktirip, ona yakın serolojik işlemden geçiriyorlar, sonrasında plazmadan kriyopresipitat,
faktör VIII, Immünglobülinler, alfa-1 antiripsin, Anti-III
ve albümin elde ediyorlar ve farklı teknolojileri kullanarak ilaç olarak
sunuyorlar.
Elde edilen Ig
havuzundan (en az 1000 hastadan oluşmalı) bizim işimize yarayacak IgG
kısmını saflaştırmak için çeşitli saflaştırma yöntemleri uygulanıyor.
Bununla birlikte eser miktarlarda da olsa IgA ve IgM ürün içerisinde bulunabiliyor.
IVIG vereceğiniz hastada IgA eksikliği mevcut ise bu durum sıkıntılı
olabiliyor. Şöyleki IgA eksikliği olan hastaların kanlarında %30 hastada IgA
ya karşı IgE yapısında antikorlar bulunabiliyor, bu hastalarda anafilaksi
gelişme riski var. Bununla birlikte her IgA eksikli olan ve IgA antikoruna
sahip hastada anafilaksi gelişmiyor. Bu nedenle de IVIG verilmesi öncesi rutin
IgA bakılması önerilmiyor. Yoğun bakımda IVIG vermeyi düşündüğümüz hastalarda birkaç
istisna dışında ek olarak yüksek doz KS tedaviler uygulanmakta bu durum
anafilaksi riskini azaltıyor olabilir. Hastalarımızın hiçbirinde çok şükür anafilaksi
tablosu görmedik. IgA eksikliği olan hastada IVIG kurtarma tedavisi olarak
verilecekse ve daha makul bir tedavi yok ise risk göze alınıp gerekli önlemler
alınarak uygulama yapılması düşünülebilir.
Saflaştırma
işlemi tamamlanmasından sonra IgG’lerin solüsyon içerisinde çökelmeden
stabil kalmasını sağlayacak stabilizatörler denen karbohidratlar (sükroz,
maltoz, sorbitol, glisin….vs) ekleniyor.
Daha sonra virüsleri
inaktive etmek için 4-5 farklı eliminasyon yönteminden bir ya da daha fazlası
uygulanıp zarflı virüsler (HBV, HCV, HIV, EBV, CMV) inaktive ediliyor. Zarfsız
virüsler bu işlemler ile temizlenemese bile bu virüslere karşı zaten IVIG’lerin
içerisindeki anti HAV ve anti HPV B19 antikorlarının koruyuculuk
sağladığı düşünülüyor. Bundan sonra son işlem olarak solüsyondaki prionları
inaktive etmek için nanofiltrasyon ya da derinlemesine filtrasyon
yapılarak IVIG preperatları kullanıma hazır hale getiriliyor. IVIG şişeleri -2-8
C’de 24-36 ay, 25 C’de ise kutusu içerisinde güneş görmeden 6-12 ay bozulmadan
kalabiliyor. Isıtılmadan oda sıcaklığına gelmesi beklenmeli, çalkalanmamalı
ve köpürtülmemeli.
IVIG preperatları bir miktar albümin, Na içerdiği, maltoz gibi stabilizatörler içerdikleri ve osmolariteleri nispeten yüksek olduğu için damar içerisine fazlaca sıvı çeken bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle sıvı yüklenmesinin sıkıntılı durumlara neden olacağını düşündüğümüz hastalarda uygulama esnasında ayrıca dikkatli olunması gerekmektedir.
Tüm IVIG
prospektüslerini incelediğimde “furosemid ile birlikte uygulamayın”,
hatta “öncesinde hastayı hidrate edin” şeklinde uyarılar görürsünüz.
Bunun nedeni hiperviskoziteye neden olup trombotik olay gelişim
riskini azaltma ve renal fonksiyonları bozmama düşüncesidir, mantıklı
olmakla birlikte bilimsel dayanağı olan bir görüş değildir. Öngörüdür. COVİD
ARDS vakalarımızda İVİG uyguladığımızda rutin olarak 4x1 Furosemid
eşliğinde uygulamalarımızı yaptık. İlk iki gün negatif sıvı dengesinde
kalmamıza rağmen hastalarımızda azotemi artışı görmedik. 3. 4. günler furosemid
dozunu hastanın AÇT dengesine göre ayarladık ve volüm yüklenmesi nedeniyle
tedaviyi kestiğimiz hastamız olmadı.
Bu nedenle
prospektüslerin “Furosemid tedavisinin eş zamanlı kullanılması düşünülüyor
ise hiperviskoziteye neden olabilecek hipovolemiden kaçınılarak uygulanması” şeklinde
düzenlenmesinin daha mantıklı olacağı düşüncesindeyim.
COVID hastasının otopsisinde bir
akciğerin görüntüsü:
Söylenene uyup furosemid
kullanmasaydık ve bir de üstüne hidrasyon yapsaydık çoğu hastamızda daha
baştan kaybetmiş olacaktık. Yoğun bakımda sıklıkla yaşadığımız üzere bazı
hastaların normovolemik olabilmesi için diüretikler şart.
Uygulama
esnasında dikkat etmemiz gereken bir diğer konu IVIG şiseşinin içerdiği
stabilizatör madde. Günümüzde sükroz içeren ürünler pek tercih
edilmemekte çünkü sükroz proksimal tübülde metabolize edilemeyip
vakoolizasyon oluşumuna, obstürüksiyona ve renal fonksiyonların bozulmasına
neden olmaktadır.
Diğer bir
stabilizatör olan “maltoz” içeren bir ürün kullandığınız da ise uygulama
süresince kan şekeri ölçümlerine dikkat etmeniz gerekir. Kan şekeri ölçümü
için kullandığınız glukometre ölçüm yöntemi olarak “glukoz oxidaz” yöntemini
kullanıyor ise ölçümler yanlış çıkacaktır. Bu nedenle bu hastalarda
farklı bir metod ile kan şekeri ölçümü yapan cihaz kullanmanız gerekir.
Diğer
stabilizatörler açısından erişkin hastada çekince yoktur ancak pediatrik yaş
grubundaki hastalar için doğuştan metabolizma hastalıklarında sorun
yaratabilir.
Tedavide IVIG ürününün
IgA düzeyi, belki Na düzeyi, içerdiği stabilizatör cinsi seçiminizi
etkileyebileceği gibi bir diğer faktör de maliyet olabilir. Tabloda verdiğim fiyatlar
20 Mayıs fiyatları olup geçen haftadan bu yana 600 TL artış oldu. Yetmişbeş
kilo ağırlığında bir hastaya 0.4 gram/kg/gün dozunda 30 gram/gün tedavi
başlamaya karar verdik diyelim, hergün 5 gramlık şişelerden 6 adet kullanacağız.
Beş günlük tedavi (30 kutu) 225.000 TL civarında oldukça maliyetli bir tedavi.
IVIG’i ürettik şişesine koyduk.
Peki hangi endikasyonlarda kullanalım? Hangi endikasyonda hangi dozda
kullanalım?
Yazı tahminimden
uzun olacak bu nedenle sıkıcı olmamak adına IVIG etki mekanizmasından
kısaca bahsedip bu sorulara bir sonraki yazımda devam edeyim.
IVIG bir immun modülatör, antiinflamatuvar etkinliği ön planda, inflamasyon basamaklarını birçok noktada inhibe ediyor bu özelliği sayesinde, çoğu otoimmun hastalıkta vücudun kendi kendine zarar verme pahasına ürettiği antikorlara ve sitokinlere adeta “durun kavga etmeyin siz kardeşsiniz” diyip ortalığı yatıştırıyor.
https://youtu.be/BxZGhzNO_nY?t=84
Peki bunu nasıl yapıyor. Çok ayrıntısına girmeden kabaca:
•
İmmün modülasyon sağlar, (antiinflamatuar etkisi primer
hastalığa göre değişir)
•
Proİnflamat sitokin blokajı (IL-1, TNF-alfa, IF gama baskılanır)
•
Antiinflamat mediatör üretim arttırır (IL-10)
•
Anti-compleman etkiler ( c3a ve c5a ya bağlanır) makrofaj
fonksiyonlarını suprese eder.
•
Antijen sunan T hc bloke eder (t helper 1-17,
apapitozu indükler), regüler T hc lerini arttırır
•
B hc proliferasyonunu azaltarak patojenik Ab
üretimini baskılar, Ig katabolizması artar
•
Lenfosit ve monosit apopitozu indüklenir
•
Dentritik hücrelerin farklılaşma/olgunlaşma
inhibisyonu
•
Vasküler endotele lökosit adezyonunu inhibe
ederler
Yazının devamında görüşmek üzere, sağlıcakla kalın.
