Sıvı tedavisine
yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların
(https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik
ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik
kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım
bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür
ederim.
Bu yazımda ise
günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl
yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.
Asistanlık yıllarımı
da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin
ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta
YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü
vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.
Günümüzde YBÜ’lerde
sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip,
yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame
sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik
sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J
Ben de ilk
dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan
total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları
antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın
çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için
yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını
zorlaştırıyordu.
Benim o zamana
kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek
örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında
da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle,
elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala
bu taktik var mı bilmiyorum?
Bu iki
yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak
kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim
konu günlük idame sıvı planını nasıl
yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği
bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o
başka bir yazının konusu.
Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir
sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör
desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı
nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız
var.
Ben nasıl
yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte
büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse
çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan
dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum.
Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık
deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik
hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum.
Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da
neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir
vermesi açısından CVP takibi
yapmıyorum.
Yaptığım özetle
şu:
Öncelikle hastanın
kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum.
Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün
gibi.
İkinci olarak
hastanın bir gün önceki aldığı ve
çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak
hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini
değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.
Bazen
öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya
diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük
ihtiyaçları karşılayabiliyor.
Üçüncü olarak
hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük
biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı
tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.
Alkalozu olan
hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT
almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik
seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro
mamaya geçiyorum.
Potasyum dışında
Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez
görüp gerekli replasmanları yapıyorum.
Son olarak hasta
uzun süreli diüretik kullanarak geldi
ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği
veriyorum.
Son olarak
pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta
yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu
düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı
girdisi olarak değerlendiriyorum.
Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80
cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame
dozunu 30cc/saate düşüyorum. Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek
durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.
Başlangıçta
hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı
ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek
derdimiz yok. Örneğin hastamız 30 cc/h
ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda
da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi
gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi
riskini azalttık bununla birlikte diüretik
ihtiyacını da azaltmış olduk.
Anlattığım
yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim. Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu
bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”
