Merhaba bugün
biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan
ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de
deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.
Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için
13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.
Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti
var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç
olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi
polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.
Ben de yine
çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni
heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra
polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına
inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.
Çok sık
kullanılan bir mod değil ancak ARDS
olsun ya da olmasın hipoksemik solunum
yetmezliğinde, özellikle yaygın
konsolidasyon, kalp yetersizliğine
bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili
hastalarda tercih ettiğim bir mod. Kendi
adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın
deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.
Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium
ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,
Görüldüğü
üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.
Solunum frekansının
[60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk
olması öneriliyor.
FİO2
90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya
çalışıyorum.
Kısa
ekspiratuar salınım
süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan
koruyor.
Bu
modda sağlanan sabit hava yolu basıncı
alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir
alveolar açıklık sağlanır ve şantın
azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.
Her
hastada sedasyon gerekli olmuyor
ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas
gevşemesini takiben hastayı prone
pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.
Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın
spontan solunumuna (*) izin
veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz.
Spontan
soluklar esnasında plevral basıncın
düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz
dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla
hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını
gösteren çalışmalar var.
Bu
modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını
artırır. Böylece diyafram ve solunum kas
disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri
azalttığı saptanmıştır.
Bu
modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür. Bu nedenle barotravma ve ventilatör
ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin
daha düşük olduğu düşüncesi hakim.
Bununla
birlikte ARDS gibi heterojen akciğer
yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında
spontan soluyan hastada solunum kas
aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da
var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon
seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.
Geleneksel ventilasyon
modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların
homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör
ayarlarının optimizasyonu net değil.
* Başlangıç ayarlarını yaptık ama
*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden
faydalandım.
Sonuç
olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle
kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında
akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim. Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı
olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal
aday değildir.
Bu
modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka
vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.
Sağlıcakla.
