Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


20 Ağustos 2018 Pazartesi

“Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”


Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün kamu sağlık tesislerinde YB süreçlerinin takibi, sorunların ve çözüm yollarının belirlenmesi ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi adına yaptığı bir planlama var.

Eğer pratiğe geçirilebilirse YB süreçlerinin iyileştirilmesi adına çok faydalı olacağına inanıyorum. Öncelikle açıklanan bu planlamayı özetleyip daha sonra görüşlerimi paylaşmak istiyorum.   

Buna göre hastane yönetimleri ayda bir kez YB sorumluları ile toplanacak.  İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Hizmetleri Başkanlığı ile YB sorumluları en az üç ayda bir toplanacak, ocak ve temmuz aylarında YB’lere yapılan il içi ve il dışı sevk sayıları/ nedenleri değerlendirilecek ve bu toplantı sonuçlarına göre, yılda iki kez yapılan rutin programlı denetimler dışında habersiz denetimler yapacak.

II. ve III. seviye YB’lerde

YB yatak sayısı, hemşire sayısı, yatan hasta sayısının tespiti (Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısının YB seviyesi ile uyumunun tespiti: Üçüncü basamak için her iki yatak için bir hemşire/sağlık memuru)
Hastaların alındığı servislerin takibi, hastaların sonlanımlarının (ex/taburcu/nakil) takibi

Yatak doluluk oranı (YDO), Yatak devir hızı (YDH), 48 saat içinde Yeniden kabul oranı (YKO),
Ortalama yatış süreleri (OYS)’nin takibi (üçer aylık sürelerle)

Uzun süreli yatış nedenlerinin tespiti, YB’den servise çıkışların aksamasından kaynaklanan yatış süresi uzamasının neden olduğu maliyet ve komplikasyonları azaltabilmek adına, YB’den çıkacak hasta varsa polikliniklerden elektif yatışı engelleyecek Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS)'de "Öncelikli Yatış Sistemi" oluşturulması
Ayrıca en kısa yatış süreleri de gereksiz YB yatışı açısından değerlendirilecek.

Endikasyon dışı yatışların kaydedilmesi

Mekanik ventilatör desteği uygulanan hasta sayıları,

YB’lerde yeni gelişen ve yatışta mevcut olan bası yaralarının sayı, evre, ebat ve lokalizasyonlarının" takibi

Konsültasyon gerçekleşme süreleri ve benzeri istatistiki verilerin takibi önerilmiş.

Elektif operasyonlarının geciktirilmemesi için ara bakım ünitelerinin oluşturulması;

FTR kliniklerinin tedavi sürecine aktif katılımının sağlanması;

YB hastaları için sosyal çalışmacıdan destek alınması için "Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu" nun kullanılması

"Nöbet/vardiya hasta devir tarihi, saati, devreden ve devralan adı soyadı/kaşesi ve imzası" her bir hastanın YB hasta gözlem/takip formunda kayıt altına alınması

YB’lerde çalışan hemşirelerin YB Hemşireliği Sertifikalı Eğitim Programına katılımlarının sağlanması önerileri var.

Yaklaşık 3,5 yıllık YB pratiğimde hep merak ettiğim konu, tamam on yatağımız var, yılda bu kadar hasta bakıyoruz ama nasıl bakıyoruz? Başarılı mıyız? Bu hastalara bizden çıktıktan sonra ne oluyor?  Daha sonra hastalarımın klinik takip verilerini toplamaya başladım, kalite çalışmalarını okudum, YB performans ölçümlerini derledim, ölçümler yapmaya başladım, veriler yavaş ta olsa birikmeye başladı. Artık tamam dedim veriler elimde karşılaştırayım. Ancak anlam veremediğim şekilde ülkemizde bu konuda bir duyarsızlık olduğunu gördüm.

Literatürde birçok kalite göstergesini karşılaştırabilecek YB verisi bulamadım. Bununla birlikte karşılaştırma yapmak için hemşire sayısı, hasta karması, yatak sayısı, hekim sayısı homojen merkez bulmak çok mümkün değil, uluslararası literatür verileriyle dahi karşılaştırmakta ve denk merkez bulup tartışmakta oldukça zorlandım.   

Zamanla kendi kliniğimizi diğerleriyle karşılaştırmak yerine, elde ettiğim verileri klinik süreç kalitemizi arttırmak adına bazal değerler olarak kullanmanın faydalı bilgiler sağladığını fark ettim, zamanla aksayan noktalara önlemler aldık, olmadı, bizde başka önlemler aldık.

Sonuç olarak, sadece bir yıl sonunda kateter enfeksiyonu oranında, VİP oranında ve yeni gelişen dekübit ülser oranında belirgin azalma sağladık. Yatak devir hızımız arttı, yatak kullanım verimliliğimiz arttı.

Ancak bir türlü başarılı olamadığımız konu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastaların YB’lere yatırılmak istenmesi ve YB’de işi biten hastanın servislere çıkarılamaması.  

Bu planda en dikkatimi çeken ve sevindirici konu bu oldu.  Yasa koyucuların bu durumun farkında olması ve çözüm üretme adına bir girişimde bulunması çok sevindirici.

Ben de bir yıl kadar başhekimlik yaptım, yapılmış olsun diye yapılan toplantıların çözüm sağladığını pek görmedim. Ancak biz yoğun bakımcılar olarak bu toplantılara elimizde veriler hazır bir şekilde girer ve süreci sahiplenirsek bazı şeyler olumlu yönde değişebilir.

Şu servis hastalarını almıyor. Acilden ya da şu servisten endikasyonu olmayan hasta yatışı için sürekli talep geliyor.  Ara yoğun bakımlar, palyatifler yetersiz ..vs. gibi.

Yoğun bakımda performans ölçümü için ünlü bir söz var: “Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”
Bu da bizden olsun” Bakarsan bağ olur, bakmazsan göremezsin!” 😊

Sağlık bakanlığının bu planlaması hoş bir tesadüf oldu, bu hafta Dahili ve Cerrahi Bilimler Dergisinin erken baskısında, yoğun bakımda kalite kriterlerini retrospektif olarak taradığımız çalışmamız yayınlandı.

Sağlık bakanlığının bakılmasını önerdiği ve önermediği birçok kalite göstergesinin nasıl hesaplandığını ve klinik takip verilerimizi bu makalede bulabilirsiniz. https://bit.ly/2MGxHHc





Sağlık Bakanlığı’nın son yazısı dışında, yine Verimlilik ve Kalite Uygulamaları Daire Başkanlığı’nın 2018 yılında yayınladığı “Hastane Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi”  nde takip edilmesi önerilen diğer kalite göstergelerine baktığımızda:


Hastalık şiddet skorlamalarının (APACHE II, SAPS II ya da YB uzmanının uygun gördüğü başka bir skorlama sistemi) yapılması ve buna göre beklenen mortalite oranının belirlenmesi ve elde edilen sonucun gözlenen mortaliteyle karşılaştırılması,


Bu skorlama sistemlerininSağlık Bilgi Yönetim Sistemi” (SBYS)’ye entegre edilmesi,

Kısa süreli yatışların analiz edilerek acil servisten YB’ye endikasyonsuz yatışların tespit edilmesi,

Endikasyonsuz postop ve terminal evre CA hasta yatışlarının tespiti,

Yoğun bakım hastası için konsültasyon istenen hekime SMS mesajı gönderilmesi, konsültasyon sürelerinin aylık olarak takip edilmesi ve düzeltici önlemlerin alınması

Hasta beslenme durumunun “NRS 2002” gibi formlarla dökümante edilip, riskli hastalara beslenme tedavisinin başlanması önerilmiş.

Kullanılacak nütrisyon değerlendirme formlarının SBSY’ ye entegre edilmesi,

Hastaların hemodiyaliz desteği için başka bir birime gönderilmemesi için YB’de gerekli şartların oluşturulması öneriliyor. 


Bütün bu önerileri ismen okumanız bile ne kadar zaman aldı değil mi?

Bu işe kendini adayan YB çalışanları gerekli, veri toplamak gerçekten zaman alıcı, kaliteli veri toplamak bambaşka bir konu, otomasyon sistemlerine entegrasyon, verilerin digital ortamada günlük toplanabileceği bir sistem oluşturmak, iş yükünü azaltacak, performans arttırıcı çalışmaları hızlandıracaktır.

Herkese iyi bayramlar.   

Sağlıcakla.