Yoğun bakım yan dal eğitimime başladığım
ilk günlerde değerli Hocam Volkan İnal’dan, buradan sevgi ve
hürmetlerimi sunuyorum, ilk öğrendiğim şey hastaların ağrı çekmemelerini
sağlamak olmuştu. İlk günden bu yana daha hasta sedyede ya da tekerlekli
sandalyede kapıda belirdiği anda yüz hatlarına bakıyorum, ağrıya neden
olabilecek bir patolojisi varsa, hemşiresine lütfen ben orderını verirken ağrı
kesicisini takalım diyorum. Vizitlerde dikkatimi çeken bir diğer şey hemşiresine
“varsa mutlaka işitme cihazını isteyelim” demesi olmuştu. Pandeminin bu
4,5. atağını yaşadığımız bu günlerde giderek artan ve başa çıkmakta zorlandığım
bir konuya girebilmek için bu girizgahı yaptım.
Deliryum. Hocamdan öğrendiklerim insanca davranışlar olmakla
birlikte hastalarımızın delireyazmasına engel olan davranışlarmış
sonradan anlamıştım. Türk Dil Kurumu Sözlüklerine baktım şimdi bu
kelimenin karşılığı olabilecek bir kelimemiz var mı diye, delirebilmek
var, deliriş var, deliriverme var hatta delirtebilme var,
herhalde sonuncusu bir yetenek 😊, bazı hasta yakınlarımızda bu yetenek
kesinlikle var.
Dünya malum pandemiyle tanışalı ve
biz yoğun bakım uzmanlarının hayatını ve hayata bakışını belki de
sonsuza kadar değiştireli iki yıl kadar oldu. Yoğun bakımda kaliteyi arttırma
çabaları en azından kendi adıma ikinci planda kaldı. Ha bitecek ha bitecek
derken aslında daha tünelin ucunun belki de çok ileride olabileceğini düşünmeye
başladık.
O zaman ne yapalım, kendi yaşam kalitemizi
arttırmak biraz zor görünüyor, bari hastalarımızın yaşam kalitesini
arttıralım.
Bazen şöyle bir reklam repliği geçiyor içimden.
“Son model gelişmiş tıbbi cihazlarla
donatılmış yoğun bakım ünitelerimizde, gerçekten deneyimli doktor ve hemşire
kadromuzla siz aşısız hastalarımıza hizmet için 7/24 görevdeyiz”
- *** Şansınız
varsa 7-21 gün boyunca bir yatağa bağımlı kalacaksınız.
- *** Bu arada yakınlarınızla maalesef görüşemeyeceksiniz.
- *** Odalarımızın
hiçbirinde televizyon yok, yakınlarınızla iletişim kurabileceğiniz bir sistem
yok, cep telefonu yok.
- *** Sizi
belki de son ana kadar entübe etmemek için bütün imkanlarımızı kullanacağız.
- *** Sürekli
bir oksijen cihazına bağlanmanız gerektiği için tuvalet ihtiyacınızı yatakta gidermek
durumunda kalabilirsiniz (%90).
- *** Yoğun
bakımlarımızdan çok şükür sağ salim çıktığınızda 3 kişiden biriniz bir dönem
daha oksijene bağlı kalabilirsiniz
- *** Bazılarınız
bu hastalığın verdiği hasarı ömür boyu taşımaya devam edecek
- ***Biz
o zaman da yanınızda olmaya devam edeceğiz post-covid polikliniklerimize
sizleri bekliyoruz.
Öyle inanıyorum ki bunları yazsak
biraz da resmetsek yaşayacakları ıstırabı empati yapmalarını sağlasak, yoğun
bakım yatağında aşı olun ben pişman oldum siz olmayın demekten daha etkin olabilir.
Son yaptığım bir çalışmada Demans hastalığı olan hastalarda COVİD hastalarında mortalite KAH, HT gibi anlamlı derecede yüksek çıktı, belki yaş gereği normal bir sonuç. Bu hastalarda yine beklendiği üzere deliryumu doğal karşılayabiliriz. COVID PCR+ 817 hastalık bir çalışmada 65 yaş üzeri hastaların %28’inin henüz acil servisteyken deliryum tablosunda olduğu anlaşılmış.
Son dönemde diğer
ataklardan çok daha fazla oranda deliryum tablosu görmeye bu durumu yönetmede
zorlanmaya başladım. Demansı ve dahi hiçbir kronik hastalığı olmayan hastalarda
da deliryum tablosuyla uğraşır oldum. Yoğun bakımcılığın en sevdiğim tarafı son
literatüre bak işe yarayabileceğin şeyler bul, deneyimle, işe yararsa devam
et. Poliklinik zamanlarımdaki gibi tedavi
sonuçlarını görmek için üç ay beklemek zorunda değilsin.
Yoğun bakım ortamının delirtici
etkenlerine maruziyet konusunda elimizdeki imkanlar dahilinde keşke
odalarımızda TV olabilseydi diye düşünüyorum, çoğu odamızda saat var ama hangi
gündeyiz ben karıştırıyorum artık hasta nerden bilecek? Takvim yok. Bu arada COVİD hastalarında pek rastlamasam da
uyuşturucu veya alkol yoksunluğunun da olabileceği akılda tutulmalı. Dahiliye kökenli olduğum için yıllların
alışkanlığı anemisi olan ama MCV si normal ya da yüksek hastalardan vit B12, Folat
düzeylerini istiyorum. Bu dönemde her ikisinin de eksikliğini saptamaya
başladım. Yine ne kadar maliyet etkindir bilemiyorum ama TFT ilk yatış rutinine
ekledim.
Hastalar yakınlarıyla görüşmeleri
tabi ki insancıl olabilir ama çektikleri ızdırabı, solunum sıkıntısını
yakınlarının görmesi yıllar boyu sürebilecek travmalar yaratabileceği gibi,
sağlık çalışanlarının hasta yakınları ile aşırı sorgulayıcı diyaloglara girmesi
kaçınılmaz olacaktır. Zaten tükenmişlik içinde mesleğini sürdürmeye çalışan
personel için de travmatik olabilir. Şimdi ayrıntılayamayacağım diyologları
eminim sizlerde sayısız kez yaşadınız. “Göz görmeyince gönülün katlanması”
aksini düşünenler olsa da şu günler için uygun bir düşünce olabilir.
Hastanın ağrısını kestik, oksijenizasyonu
elimizden geldiğince sağladık, mümkünse geceleri ışıkları kapattık, uyku düzeni
için gerekirse medikal destek verdik, hatta geceleri kulak tıpası kullanan
klinikler duymuştum, mobilize olabilecek hastalarımıza yardımcı olduk,
henüz kalkabilen hastalara seyyar tuvaletle destek olduk, hidrasyon
ve beslenmelerine dikkat ettik.
Biz yoğun bakımcılar kabızlığı izleriz
çetelesini tutarız ama gözden kaçan bir konu olabilir. Bu arada maalesef
maksimum düzeyde HFNO desteği sağlarken enteral nütrisyon verebilme şansım da
azalıyor. Paranteral beslediğim hastada kabızlığı kaç gün kabul etmek gerek o
da ayrı bir konu.
Yoğun bakım yatış süresi uzadıkça pandemi öncesinde de olduğu gibi sekonder enfeksiyonlar hatta sepsis, septik şok tablosu da artıyor, bu hastalarda deliryum tablosu çok daha fazla gözlemliyorum. İnvaziv mekanik ventilasyon ve haliyle sedasyon, yüksek doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavileri de COVID hastalarında riski daha da arttırıyor. Nazal kanüle soluyan ancak solunum yetmezliği düzelmesine rağmen arka arkaya iki kez septik şok atağı geçiren hastalarım oldu. Enfeksiyonların katkısı kadar kullandığımız 8-16 kalem ilacın da deliryuma katkısını unutmamak gerek. Sizler halen giyiyor musunuz bilmiyorum ama bu şekliyle kişisel koruyucu ekipmanı kullanımını ben çoktan bıraktım.
Bu şekil donanımda çalışmak hastalar için daha travmatik
olabilir, deliryum semptomlarını kötüleştirebilir deniyor. Ayrıca pandemi
döneminde fizyoterapi desteğinin kesilmesi riski biraz daha arttırmış olabilir.
Bununla birlikte SSS’ye retrograd veya
hematojen yolla virüs taşınması, sitokin aktivasyonunun neden olduğu SSS
inflamasyonunun, enfeksiyon sonrası gelişen otoimmün reaksiyonların ve
hipoksemik/trombotik nöronal hasarın da nöropsikiatrik semptomlara neden olduğu düşünülmektedir.
“Delirium, ICU” diye aratınca bine yakın makale var,
aslında bunca stress faktörüne ve kolaylaştırıcı faktöre rağmen delirivermeyen
hastaların araştırılması daha mantıklı
olabilir.
Oryantasyon bozukluğu, dikkat ve farkındalık bozukluğu,
duygudurum bozukluğu, bozulmuş uyku/uyanıklık döngüsü, ajitasyon,
huzursuzluk, halüsinasyonlar. Bir haftadan uzun süre yatıp da bunlardan bir
ya da daha fazlasını görmediğiniz kaç hastanız var? Bu arada deliryum için tarama testlerini
kullanıyor musunuz?
Hastayı ilk kabul ettiğimde hastaya
ve yakınlarına şu cümleleri kuruyorum. Saydığım nedenlerden dolayı hasta için
geçici bir etkisi olsa da hasta yakınları ile iletişimim takip eden günlerde
daha iyi olabiliyor.
Hoş geldiniz ben yoğun bakım uzmanıyım, adım şu, tedavinizle ben ilgileneceğim, hastanemizde her türlü tıbbı cihaz üst seviyede ve dünyada COVID hastalığının tedavisinde kullanılan ve etkin olduğu düşünülen her türlü ilaç elimizde mevcut. Ben, hemşirelerim ve tüm çalışanlarımız iki yıldır en ağır COVID hastalarını takip etmekteyiz. Hastanızı öncelikle burundan yüksek akımda oksijen desteği veren özel bir cihazla solutmaya başladık. Entübe etmeden taburcu etmek amacımız, yoğunluktan dolayı sizi her gün arayamıyoruz ama bu hastalık (yoğun bakımda) çok yavaş düzelen bir hastalık bugünden yarına çok değişiklik beklemiyoruz haftada 2-3 gün mutlaka telefonla sizleri bilgilendireceğiz, işte şu gün sizleri tekrar bilgilendireceğim, ama bu arada durumunda kötüleşme olursa ya da herhangi bir ihtiyacı daha erken de arayabilirim.
Yüzde %95 hasta yakınlarıyla bir problemim olmuyor, ama 23 yataktaki devir hızını düşünürseniz.
O %5 yok mu? Allah kolaylık versin hepimize.
Peki hasta tüm önleyici tedbirlere rağmen
belki de kaçınılmaz tabloya ulaştı, deliryum tablosuna girdi. Ne yapalım? Benim
yaptığım öncelikle oral Quetiapin (Seroquel) başlamak ve hiperaktif
tablo varsa Precedex eklemek ve dozlarını titre ederek hastayı takip
etmek. Haloperidol (Norodol) daha önceleri sık kullanıyordum ama
hastaları çok fazla uyutup sonrasında daha şiddetli semptomlara neden olduğunu
gördüğüm için neredeyse hiç kullanmıyorum. Buraya kadar iyi neredeyse %80
hastayı bu şekilde tedaviye uyumlu hale getirip kendine zarar verici
hareketlerden korumayı başarabiliyoruz. Ancak hemşirelerinizden duymuşsunuzdur,
rahat dursa aslında satürasyonu %90’nı geçiyor. Elinde olsa keşke.
Geri kalan grupta ise arada kaldığım
çok oluyor. Acaba entübe edip rahatlatsam mı hastayı ya da Klorpromazin (Largaktil) gibi psikotroplar ile destekleyip entübasyon öncesi biraz
daha zaman mı kazandırsam. Kazandırmak mı kaybettirmek mi onu da hep
düşünüyorum… Bu arada Biperiden (Akineton) kendisi deliryuma neden
olduğu için kullanılmamalıdır.
Aşağıda belirttiğim ilaçlar literatürden (Neurocovid: Pharmacological Recommendations for Delirium Associated With COVID-19) bulduğum diğer ilaç önerileri bunlardan rutinde kullandıklarınız var mı? Kombinasyon yaptıklarınız?
Melatonin, Klonidin , Guanfasin, Olanzapin, Risperidon
Aripiprazol
(Hipoaktif deliryumda)
Trazodon , Valproik asit
