Meslek hayatıma
112 acilde başladım, dahiliye asistanlığı ve uzmanlığı süresince gerek servis hastaları gerekse de mavi kod vakaları nedeniyle birçok
arrest vakasına müdahale etmem gerekti.
Okumayı seven
biri olmama rağmen bu konuda nedense bir kılavuz ya da derleme okumadım, belki
de sıra gelmedi. Hep eksikliğini hissettim, hastayı hızlıca entübe et, kardiyak
masaja başla hasta dönerse hemen yoğun bakıma çek.
Şimdi mezun olan
arkadaşların çoğu bu konuda eğitim alarak fakülteden ayrılıyorlar, benim
yaşıtlarım biraz şanssız. Tıp fakültesine girdiğim 95 yılından sonra bu konuda
yaşadığım deneyimleri gözden geçirerek zorlandığım konuları ön plana alarak yine
maddeler halinde bir çırpıda okuyabileceğiniz, kendinizi gözden
geçirebileceğiniz bir özet yapmaya çalıştım, faydalı olması dileğiyle.
1) Hasta monitörize değil ise arrest durumunu anlayabilmek ve yaşam belirtisini gözleyebilmek için
hastayı omuzlarından nazikçe sarsın, yüksek sesle “iyi misiniz” diye sorun.
2) Solunumun varlığını anlayabilmek için hastanın göğüs hareketlerini gözleyin, ayrıca
hastaya yanağımızı yaklaştırarak solunum
seslerini duymaya ve hissetmeye
çalışın.
3) Hastanın dolaşımının devam edip etmediğini anlayabilmek için karotis nabzını elinizle kontrol edin
3) Hastanın dolaşımının devam edip etmediğini anlayabilmek için karotis nabzını elinizle kontrol edin
·
İlk üç maddeyi 10 saniyeyi aşmadan yapmaya çalışın
4) Hastane dışında 112’ye haber verilmesi, hastanede ise “mavi kod” vererek “medikal acil ekibine” haber verilmesini sağlayın
5) Yaşam
belirtisi olmadığını anladığınız anda hemen göğüs kompresyonuna başlanması
nörolojik sekel gelişiminin engellenmesi için önemli.
· Dakikada 100-120 kez olacak şekilde sert ve ritmik ve göğüs kafesinde 5-6 cm lik çökme oluşturacak şekilde olarak etkin bir kompresyon yapın
· Dakikada 100-120 kez olacak şekilde sert ve ritmik ve göğüs kafesinde 5-6 cm lik çökme oluşturacak şekilde olarak etkin bir kompresyon yapın
· Bu videoyu görmeyeniniz kalmamıştır ama güzel
bir görsel örnek olması nedeniyle yeri gelmişken paylaşmak istedim.
6) Hava yolunu açabilmek için “çeneyi kaldırma”
·
Baş boyun travması
durumlarında servikal omurga zedelenmesi şüphesi varsa bir yandan servikal inmobilizasyonu sağlarken, bir
yandan da “çene itme” manevrası ile
alt çene mandibulanın her iki köşesinden yukarı
ve dışa doğru itilerek hava yolu
açıklığı sağlanmalıdır.
·
Bu nedenle hastanın orotrakeal tüpü ya da
trakeotomisi varsa açıklığını kontrol edin
ve gerekirse en kısa zamanda aspirasyonunu
sağlayın.
7) Hastane
dışında isek 30 göğüs kompresyonu
sonrası iki soluk desteği vererek
CPR’a devam etmeliyiz. Ancak suni teneffüs
yapmak istemiyorsanız, sorun değil
göğüs kompresyonları devam edin.
8) Eğer yardım edebilecek kimse var ise etkin göğüs kompresyonunun
sağlanabilmesi için iki dakikada bir
kardiyak masaj yapan kişiyi değiştirin.
9) Kardiyak arrest durumunda imkanlar doğrultusunda,
göğüs kompresyonun manuel uygulanmasının zor olduğu hasta transferi sırasında “ayarlanan modda mekanik kompresyon/dekompresyon
uygulayan cihazlarının” kullanımı göğüs
sıkıştırma kalitesi arttırabilir ve elin
kesintiye uğrama süresini kısalttığı için tercih edilebilir.
10) Solunum yolu entübasyonu becerimiz varsa entübe etmeli,
·
Entübasyon eğitimimiz yok ise medikal acil ekip
(mavi kod ekibi ya da 112 ekibi) gelene kadar, ambu maske ile oksijen desteği sağlamak gerekli,
·
Ambu
desteği uygularken çok hızlı ve iki elle çok fazla tidal volüm vermek
alveollerde aşırı gerilmeye neden olabilir, bu nedenle tek elle ve 6 saniyede bir solunum desteği vermeniz yeterli.
·
Larengeal mask kullanımı da bir seçenektir,
uygulaması kolaydır, bence mutlaka
bulundurun, ancak aspirasyonu çok efektif yapamayabilirsiniz.
11) Hasta zaten entübe
ve mekanik ventilasyon desteği alıyor ise MV modunu Hacim-SIMV moduna alıp, solunum
sayısını 8-10/dk. ve tidal volümü
500 ml olacak şekilde ayarlayıp, göğüs kompresyonlarına devam
edebilirsiniz.
12) Göğüs kompresyonuna devam ederken kısa süre (5 saniyeyi aşmadan) ara vererek spontan dolaşımın geri gelip gelmediğini
kontrol edin ve nabızsızlık devam
ediyorsa her üç dakikada bir adrenalin
desteği verin.
·
Hastanede iseniz zaten yardımcı sağlık personeli
defibrilatörü hemen hasta başına
getirmiş oluyor.
·
Hastane dışında iseniz yakınlarda, kullanımı
giderek yaygınlaşan eksternal otomatik
defibrilatör olup olmadığını sorgulayın.
·
Damar
yolu yoksa ve açılmasının zaman alacağını düşünüyorsanız İntraossoöz yolu kullanmayı aklınızda
tutun. İntravenöz kullandığınız hemen tüm ilaçları benzer dozda bu yolla
uygulayabilirsiniz. Daha önce birkaç kez başıma geldi, özellikle dahili
servislerde acil durumlarda damar yolu
bulmak, bir de hipoglisemi
durumunda çok çok zor olabiliyor.
13) Hasta asistoli
ya da nabızsız elektrik aktiviteye
sahip ise göğüs kompresyonuna devam etmemiz gerekiyor.
14) Hastada nabız
var ancak VT ise senkronize
kardiyoversiyon uygulayın,
· Üçüncü şoklamadan
sonra VT atağının tekrarlamaması için 300
mg amiodaron uygulayın (1 ampulde
150 mg var, 100 cc SF’te 10 dakikada 2 ampul yükleme dozu) yapıp, 5. şoklama sonrası 150 mg’lık ek doz uygulanabilir.
· Öncelikle kendinden
yapışkanlı pedi, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edin
· Defibrilasyon
aşamasındaki duraksamaların da 5
saniyeyi geçmemesine dikkat edilmeli
· Bu esnada
oksijen maskesi ya da nazal kanül, trakeal tüp ya da trakeotomisinden oksijen
desteği alıyor ise oksijen hatlarını
hastadan ayrılıp hastanın göğüs bölgesinden en az bir metre uzaklaştırın
· Ventilatöre bağlı takip edilen hasta ise hastanın ventilatör ile bağlantısını
kesin
15) Hastada nabızsız
VT ya da VF mevcut ise cihazı
senkronize etmeden kardiyoversiyona
başlayın (200J, 300J ve 360J); şok sonrası ritme
bakmadan iki dakika daha göğüs kompresyonuna devam edip sonrasında ritmi
kontrol edin. Bu noktaya genelde dikkat edilmiyor bu nedenle dikkat
çekmek istedim. Nabızlı VT de olduğu gibi burada da üçüncü şoklama sonrası yine amiodaron
infüzyonu verilmesi gerekiyor.
16) Arrest hastada geri döndürülebilir nedenler
açısından hasta dosyasının elektrolit bozukluğu
konusunda fikir sahibi olunmalı hiperkalemi
varsa %10 CaCl, hipovolemik bir durum varsa sıvı
desteği başlanmalıdır.
18) Göğüs kompresyonları esnasında işlemin efektif
olup olmadığı ya da hastanın CPR’a yanıt verme şansı açısından çoğu acil
serviste bulunan Kapnogram cihazını kullanabilirsiniz.
•CPR’nin
20. dakikasından
sonra 10
mmHg üstüne çıkılamayan End-tidal CO2(ETCO2) düzeyinde
sağ kalım oranı düşüktür. Bu cihazın bir diğer faydası da özafagusu entübe ettiyseniz CO2
sıfıra yakın çıkacaktır.
19) İmkânınız varsa arter monitörizasyonu yaparak hastanın hem ritmini hem tansiyon arteriyel
değerlerini görmeniz mümkün, uzayan resüsitasyonlarda büyük kolaylık sağlıyor.
Nabızsız elektrik aktiviteler sinüs ritmini taklit edebiliyor. Büyük arter
nabızları kişiye göre göreceli ve yanıltıcı olabiliyor, resüsitasyona gereksiz
ara verilmesine neden olabiliyor.
20) Belki bu günkü imkanlarımızla bizim için hayal
görünse de eCPR’dan bahsetmek gerek.
Hasta hastane dışında tanıklı arrest,
hemen resüsitasyona başlanmış, 112 acil
ekibi geliyor ve resüsitasyonu devralıyor, 15. dakikada halen hastadan yanıt alınamıyor, ECMO ekibi aranıyor, ekip gelip kateterizasyonu yapıyor ve CPR’ın
30. dakikasında ekstracorporeal dolaşım başlanmış oluyor. Hastaya hastenede
koroner girişim uygulanıyor. Arrestin üçüncü günü hasta oturur pozisyonda kahvaltısını
yaparken poz veriyor. Bu vaka üç yıl önce uluslararası bir kongrede, Birleşik
Arap Emirlikleri’nin bir vakası idi. Dokuz personelden oluşan ECMO ambulanslarıyla
hizmet veriyorlar. Aşağıdaki video hasta bahsettiğim hasta değil ama aynı
kaderi paylaşmış.
21) Son
olarak başarılı bir resüsitasyon sonrası, nörolojik kayıpları en aza
indirebilmek adına beynin metabolik aktivitesini azaltıp sekonder hasarı
önlemeyi amaçlayan eski adıyla “teropotik
hipotermi” şimdiki adıyla “hedeflenmiş
sıcaklık yönetimi” konusu var. O da başka bir yazının konusu olsun.
Sağlıcakla.
Teşekkürler elinize sağlık
YanıtlaSilGeri dönüşünüz için teşekkür ederim.
YanıtlaSilGereksiz laflardan uzak bu güzel yazınız için çok teşekkür ederim.
YanıtlaSil