Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


5 Eylül 2018 Çarşamba

CPR / Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Önemli Noktalar




Meslek hayatıma 112 acilde başladım, dahiliye asistanlığı ve uzmanlığı süresince gerek servis hastaları gerekse de mavi kod vakaları nedeniyle birçok arrest vakasına müdahale etmem gerekti.
Okumayı seven biri olmama rağmen bu konuda nedense bir kılavuz ya da derleme okumadım, belki de sıra gelmedi. Hep eksikliğini hissettim, hastayı hızlıca entübe et, kardiyak masaja başla hasta dönerse hemen yoğun bakıma çek.
Şimdi mezun olan arkadaşların çoğu bu konuda eğitim alarak fakülteden ayrılıyorlar, benim yaşıtlarım biraz şanssız. Tıp fakültesine girdiğim 95 yılından sonra bu konuda yaşadığım deneyimleri gözden geçirerek zorlandığım konuları ön plana alarak yine maddeler halinde bir çırpıda okuyabileceğiniz, kendinizi gözden geçirebileceğiniz bir özet yapmaya çalıştım, faydalı olması dileğiyle.

1) Hasta monitörize değil ise arrest durumunu anlayabilmek ve yaşam belirtisini gözleyebilmek için

 hastayı omuzlarından nazikçe sarsın, yüksek sesle “iyi misiniz” diye sorun.


2) Solunumun varlığını anlayabilmek için hastanın göğüs hareketlerini gözleyin, ayrıca hastaya yanağımızı yaklaştırarak solunum seslerini duymaya ve hissetmeye çalışın.
3) Hastanın dolaşımının devam edip etmediğini anlayabilmek için karotis nabzını elinizle kontrol edin
·       İlk üç maddeyi 10 saniyeyi aşmadan yapmaya çalışın

4) Hastane dışında 112’ye haber verilmesi, hastanede ise “mavi kod” vererek “medikal acil ekibine” haber verilmesini sağlayın
5) Yaşam belirtisi olmadığını anladığınız anda hemen göğüs kompresyonuna başlanması nörolojik sekel gelişiminin engellenmesi için önemli.
·  Dakikada 100-120 kez olacak şekilde sert ve ritmik ve göğüs kafesinde 5-6 cm lik çökme oluşturacak şekilde olarak etkin bir kompresyon yapın

·      Bu videoyu görmeyeniniz kalmamıştır ama güzel bir görsel örnek olması nedeniyle yeri gelmişken paylaşmak istedim.   






              6) Hava yolunu açabilmek için “çeneyi kaldırma”  





·       Baş boyun travması durumlarında servikal omurga zedelenmesi şüphesi varsa bir yandan servikal inmobilizasyonu sağlarken, bir yandan da “çene itme” manevrası ile alt çene mandibulanın her iki köşesinden yukarı ve dışa doğru itilerek hava yolu açıklığı sağlanmalıdır.



 · Arrest durumlarında göğüs kompresyonunun öncelikle başlanıp sonrası hava yolu açıklığının sağlanması günümüzde ortak görüş, ancak unutulmaması gereken hastanede takipli hastalarda arrestlerin çoğunluğu hava yolu problemleri nedeniyle gerçekleşiyor olması.  Ben de bunu birçok kez deneyimledim, mavi kod için ulaştığımız hastalarda özellikle trakeotomi bakımındaki eksiklik, sekresyon temizliğine özen gösterilmemesi, arreste neden olabiliyor.

·       Bu nedenle hastanın orotrakeal tüpü ya da trakeotomisi varsa açıklığını kontrol edin ve gerekirse en kısa zamanda aspirasyonunu sağlayın.

7) Hastane dışında isek 30 göğüs kompresyonu sonrası iki soluk desteği vererek CPR’a devam etmeliyiz. Ancak suni teneffüs yapmak istemiyorsanız, sorun değil göğüs kompresyonları devam edin.
8) Eğer yardım edebilecek kimse var ise etkin göğüs kompresyonunun sağlanabilmesi için iki dakikada bir kardiyak masaj yapan kişiyi değiştirin.
9) Kardiyak arrest durumunda imkanlar doğrultusunda, göğüs kompresyonun manuel uygulanmasının zor olduğu hasta transferi sırasında “ayarlanan modda mekanik kompresyon/dekompresyon uygulayan cihazlarının” kullanımı   göğüs sıkıştırma kalitesi arttırabilir ve elin kesintiye uğrama süresini kısalttığı için tercih edilebilir.







10) Solunum yolu entübasyonu becerimiz varsa entübe etmeli,

·       Entübasyon eğitimimiz yok ise medikal acil ekip (mavi kod ekibi ya da 112 ekibi) gelene kadar, ambu maske ile oksijen desteği sağlamak gerekli,
·        Ambu desteği uygularken çok hızlı ve iki elle çok fazla tidal volüm vermek alveollerde aşırı gerilmeye neden olabilir, bu nedenle tek elle ve 6 saniyede bir solunum desteği vermeniz yeterli.
·        Larengeal mask kullanımı da bir seçenektir, uygulaması kolaydır, bence mutlaka bulundurun, ancak aspirasyonu çok efektif yapamayabilirsiniz.





11) Hasta zaten entübe ve mekanik ventilasyon desteği alıyor ise MV modunu Hacim-SIMV moduna alıp, solunum sayısını 8-10/dk. ve tidal volümü 500 ml olacak şekilde ayarlayıp, göğüs kompresyonlarına devam edebilirsiniz.

12) Göğüs kompresyonuna devam ederken kısa süre (5 saniyeyi aşmadan) ara vererek spontan dolaşımın geri gelip gelmediğini kontrol edin ve nabızsızlık devam ediyorsa her üç dakikada bir adrenalin desteği verin.
 ·       Hastayı monitörize edin,
·       Hastanede iseniz zaten yardımcı sağlık personeli defibrilatörü hemen hasta başına getirmiş oluyor.
·       Hastane dışında iseniz yakınlarda, kullanımı giderek yaygınlaşan eksternal otomatik defibrilatör olup olmadığını sorgulayın.
·       Damar yolu yoksa ve açılmasının zaman alacağını düşünüyorsanız   İntraossoöz yolu kullanmayı aklınızda tutun. İntravenöz kullandığınız hemen tüm ilaçları benzer dozda bu yolla uygulayabilirsiniz. Daha önce birkaç kez başıma geldi, özellikle dahili servislerde acil durumlarda damar yolu bulmak, bir de hipoglisemi durumunda çok çok zor olabiliyor.  






13) Hasta asistoli ya da nabızsız elektrik aktiviteye sahip ise göğüs kompresyonuna devam etmemiz gerekiyor.

14) Hastada nabız var ancak VT ise senkronize kardiyoversiyon uygulayın,

· Üçüncü şoklamadan sonra VT atağının tekrarlamaması için 300 mg amiodaron uygulayın (1 ampulde 150 mg var, 100 cc SF’te 10 dakikada 2 ampul yükleme dozu) yapıp, 5. şoklama sonrası 150 mg’lık ek doz uygulanabilir.

·   Öncelikle kendinden yapışkanlı pedi, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edin

·   Defibrilasyon aşamasındaki duraksamaların da 5 saniyeyi geçmemesine dikkat edilmeli

·   Bu esnada oksijen maskesi ya da nazal kanül, trakeal tüp ya da trakeotomisinden oksijen desteği alıyor ise oksijen hatlarını hastadan ayrılıp hastanın göğüs bölgesinden en az bir metre uzaklaştırın

·    Ventilatöre bağlı takip edilen hasta ise hastanın ventilatör ile bağlantısını kesin

15) Hastada nabızsız VT ya da VF mevcut ise cihazı senkronize etmeden kardiyoversiyona başlayın (200J, 300J ve 360J); şok sonrası ritme bakmadan iki dakika daha göğüs kompresyonuna devam edip sonrasında ritmi kontrol edin. Bu noktaya genelde dikkat edilmiyor bu nedenle dikkat çekmek istedim. Nabızlı VT de olduğu gibi burada da üçüncü şoklama sonrası yine amiodaron infüzyonu verilmesi gerekiyor.

16) Arrest hastada geri döndürülebilir nedenler açısından hasta dosyasının elektrolit bozukluğu konusunda fikir sahibi olunmalı hiperkalemi varsa %10 CaCl, hipovolemik bir durum varsa   sıvı desteği başlanmalıdır.

17) Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponat olasılıklarını edebilmek için artık hemen hemen tüm servislerde bulunan USG ile hastayı değerlendirebilirsiniz.
  
18) Göğüs kompresyonları esnasında işlemin efektif olup olmadığı ya da hastanın CPR’a yanıt verme şansı açısından çoğu acil serviste bulunan Kapnogram cihazını kullanabilirsiniz.

•CPR’nin 20. dakikasından sonra 10 mmHg üstüne çıkılamayan End-tidal CO2(ETCO2) düzeyinde sağ kalım oranı düşüktür. Bu cihazın bir diğer faydası da özafagusu entübe ettiyseniz CO2 sıfıra yakın çıkacaktır.


19) İmkânınız varsa arter monitörizasyonu yaparak hastanın hem ritmini hem tansiyon arteriyel değerlerini görmeniz mümkün, uzayan resüsitasyonlarda büyük kolaylık sağlıyor. Nabızsız elektrik aktiviteler sinüs ritmini taklit edebiliyor. Büyük arter nabızları kişiye göre göreceli ve yanıltıcı olabiliyor, resüsitasyona gereksiz ara verilmesine neden olabiliyor.

20) Belki bu günkü imkanlarımızla bizim için hayal görünse de eCPR’dan bahsetmek gerek. Hasta hastane dışında tanıklı arrest, hemen resüsitasyona başlanmış, 112 acil ekibi geliyor ve resüsitasyonu devralıyor, 15. dakikada halen hastadan yanıt alınamıyor, ECMO ekibi aranıyor, ekip gelip kateterizasyonu yapıyor ve CPR’ın 30. dakikasında ekstracorporeal dolaşım başlanmış oluyor. Hastaya hastenede koroner girişim uygulanıyor. Arrestin üçüncü günü hasta oturur pozisyonda kahvaltısını yaparken poz veriyor. Bu vaka üç yıl önce uluslararası bir kongrede, Birleşik Arap Emirlikleri’nin bir vakası idi. Dokuz personelden oluşan ECMO ambulanslarıyla hizmet veriyorlar. Aşağıdaki video hasta bahsettiğim hasta değil ama aynı kaderi paylaşmış. 

      
      
       21) Son olarak başarılı bir resüsitasyon sonrası, nörolojik kayıpları en aza indirebilmek adına beynin metabolik aktivitesini azaltıp sekonder hasarı önlemeyi amaçlayan eski adıyla “teropotik hipotermi” şimdiki adıyla “hedeflenmiş sıcaklık yönetimi” konusu var. O da başka bir yazının konusu olsun.

Sağlıcakla.

1 Eylül 2018 Cumartesi

Yoğun Bakım Aktiviteleri











Toplantı katılımı için Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği üyesi olmak gerekmektedir. Son başvuru tarihi 3 Eylül 2018’dir.














https://www.ekuzep.org/Login





                                                             https://bit.ly/2wEXqG7

Yoğun Bakımda Mortalite İlişkili Kalite Göstergesi: Standardize Mortalite Oranı


Ülkemizde hemen her yoğun bakımda, tüm hastalara “Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation II” (APACHE II) hastalık şiddeti skorlaması rutin olarak yapılmakta ancak çoğu zaman dosya bilgisi olmaktan öteye geçmemekte, bu skor bize performans değerlendirmesinde nasıl yardımcı oluyor, bu yazımda kısaca bunu özetlemek istiyorum.

Kritik hasta takibi yapılan karma YB’lerde hasta profilleri ve hastalık şiddetleri çok farklı olabilir. Sevk kabul merkezi olarak kabul gören hastanelerde mortalite beklentisi daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle kaba mortalite hızı iyi bir kalite göstergesi değildir. 

APACHE II hastalık şiddeti skorlama sistemi; YB hastalarında hastalık şiddeti ve mortaliteyi öngörmede sık kullanılan skorlama sistemlerinden biridir. APACHE II ye göre beklenen ölüm oranı, bilgisayar tarafından oluşturulan bir algoritmayla hesaplanabilmektedir. Kritik hastada APACHE II gibi etkinliği kanıtlanmış bir hastalık şiddet skorlaması kullanılarak, elde edilmiş hastalığa özgü beklenen mortalite tahmininin, gerçekleşen mortalite ile kıyaslanması sonucu Standardize Mortalite Oranı (SMO) elde edilir.

SMO: Gözlenen mortalite oranı / Beklenen mortalite oranı

Böylece benzer hastalık ciddiyetine sahip klinikler arasında karşılaştırma yapmamıza imkân sağlayan bir kalite göstergesi elde edilmiş olur. Bu değerin “<1” olması beklenenden daha az oranda mortalite gerçekleştiğini göstermektedir.

Kültürel ve yönetimsel farklılıklar nedeniyle, SMO’nun uluslararası düzeyde değerlendirmesi zordur aynı zamanda uygun olmayabilir. 

Standardize Mortalite Oranı kritik bakım kalitesinin tanınmış ve nispeten sık kullanılan bir kriteri olsa da bu oranın elde edilmesi, her hasta için birçok verinin girilmesini gerektirdiğinden zaman alıcıdır, YB’ler arasında hasta profili (vaka karışımı) çok değişken olduğundan hastalık şiddet skorları benzer olsa da karşılaştırma yapılabilecek benzer hasta profiline sahip klinik bulmak hala sıkıntılı bir durumdur. 

Fizik imkanların ve personel iş yükünün farklılıkları da düşünüldüğünde SMO oldukça eleştiri alan bir kalite göstergesidir. Bununla birlikte kendi klinik gidişatınızı takip etmek amaçlı kullanılması klinik hizmet kaliteniz açısından yol gösterici olacaktır.

Moreno RP, Hochrieser H, Metnitz B, et al. Characterizing the risk profiles of intensive care units. Intensive care medicine 2010, 36(7):1207-1212.

Poole D, Rossi C, Anghileri A, et al. External validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in a cohort of 28,357 patients from 147 Italian intensive care units. Intensive care medicine 2009, 35(11):1916.