Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


14 Mayıs 2019 Salı

Xavier MONNET, Hayaller ve Gerçekler



Yoğun bakım alanında hemodinamik monitörizasyon konusunda Monnet dediniz mi akan sular durur, sunumları gerçekten çok kaliteli, lüzumsuz ayrıntılardan uzak, kolay anlaşılır, basitleştirilmiş tarzdaydı.  Herkesin yaptığı gibi Frank Starling eğrisini anlatıp anlatıp bitirmedi konuşmasını, hatta hiç bahsetmedi. Son iki yılda HDM’de değişen ne var, yeni olanlar neler onları bir çırpıda anlatıverdi. Kaçırdıysanız üzülmeyin. Ayrıntılar az sonra …

Sıvılar ve HDM konuları özel ilgi alanım statik parametreler, dinamikler dört yıldır okuyorum ama bir taraftan da üzülmemek elde değil, her kongrede PPV, SVV, Ekstravasküler akciğer suyu, CQ değişkenliği dinle ona göre sıvı ver konuşmaları, ertesi gün gel elinde PPV ve İVC distensibilitesinden başka bir şey olmasın. Onların da kısıtlılıkları malum. Şartları sağlamayan hastalara da Pasif bacak kaldırayım o iyiymiş tamam da sürekli CQ ölçümü yapabilecek bir imkânın yoksa bacağı kaldırdığınla kalıyorsun 😊

Sen gene önsezilerine, fizik muayene bulgularına kan gazına sınırlı kal. 

PİCCO’nun sadece arter termodilusyon kateteri olmuş 1200 TL.

YB da güvenirliliği kanıtlanmış PİCCO ve onun muadili EV 1000, onun dışındakiler perop hasta için bir yere kadar ama YBÜ için kalibre olmayan yöntemler, ne kadar ne işimize yarayacak net değil. 

Biz daha bu aşamadayken artık makine algoritmaları bu hastaya sıvı ver, buna steradin ver demeye başladı. İki yıl sonraki uluslararası kongremizin %60-70 konusu veri madenciliğinin ortaya çıkardığı dinamik parametrelerin yorumları olacak gibi duruyor. Neredeyse tüm konuşmacılar kendi alanlarında veri madenciliği uygulamalarından birer cümle ile bahsettiler. 

Monnet’nin konuşmalarında iki konu dikkatimi çekti.
Birincisi Tidal volümü (Vt) 6ml/kg’ dan 8ml/kg’a çıktığımızda (Vt-challange) PPV’de %3.5’luk bir değişikliğin olmasının sıvıya yanıtı öngörmemizi sağlayan yeni bir dinamik parametre olarak önerildiğinden bahsetti.

İkinci olarak pulsoksimetrede pulsatil alanın, pulsatil olmayan alana oranının perfüzyon indeksini verdiğini, maksimum ve minimum perfüzyon indeksi kullanılarak Pleth Değişkenlik İndeksi (Pleth Variability Index=PVI hesaplandığını, Pasif bacak kaldırma testinin neden olduğu PVI değişikliğinin spontan solunumu olan hastalarda hipovolemiyi saptayabildiğinden bahsetti.
Monnet’nin vurguladığı diğer noktaları özetlemek gerekirse:

EKO da dinamik parametre değişikliklerini görebilmemiz için CQ ta %10 dan fazla bir değişim olması gerektiği

İnferior vena kava çapı ölçmenin sıvı yanıtlılığı konusunda fikir vermede işe yaramadığını,

Respiratuar oklüzyon testi CQ daki %5 lik artışın anlamlı olarak kabul edilebileceğini,

Pasif bacak kaldırma testi uygulamasında ETCO2 değişiminin de %5 lik artışın sıvı yanıtlılığı konusunda fikir verebileceğini,
İntraabdominal basınç artışı varsa PLR testinin işe yaramadığını belirtti.

Monnet ayrıca dil altı vasküler mikrosirkülasyon değerlendirme yönteminin mevcut bilimsel kanıtlarla klinik pratikte kullanımı konusundaki fikirlerini özetledi. Ölçüm yönteminin halen zor, zaman alıcı, yorumlama süresinin uzun olduğunu bununla birlikte hipotansif hastalarda kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle dilin vasküler yapısının da vasokonstrüksiyona uğradığını bu nedenle organ perfüzyonları ile bir paralellik gösteremeyeceğini ve bazı şok durumlarında hastaların makrovasküler düzeyde toparlanmasına rağmen mikrovasküler düzeyde bir süre daha kötü düzeyde kalabildiğini söyledi. Ayrıca mikrosirkülasyondaki bir bozukluğu saptasak dahi mevcut durumda spesifik bir tedavisi olmadığını, bu amaçla kullanılan nitrogliserinin septik şoklu hastalarda mortaliteyi arttırdığından bahsetti.

Sonuç olarak bu yöntemin henüz tedavide değişiklik yaratmadığını söyledi.



Bu yöntemin mucidi ve bilimsel araştırmalarını yapan Can İnce Hocamız ise fizyolog olduğunu tıp doktoru olmadığını en başta bildirerek, artık veri madenciliği yöntemini kullanarak hastalardan elde edilen görüntülerin 45 dakika gibi bir sürede yorumlanabildiğini söyledi. Her sene olduğu gibi oksijeni taşıyan kandır, hastaya sıvı vererek doku perfüzyonunu düzeltemezsiniz. Transfüzyon yapsanız daha iyi olur kanaatindeyim dedi. Artık seçim sizin. Ben şimdilik kısıtlı transfüzyon tarafındayım ama bakalım gelecek ne gösterecek.

Konuşmalar sonucunda elde ettiğim ana fikir hiçbir şeyin yoksa EKO’n damı yok? Madem maliyetler uzun dönem daha sıkıntımız olacak, ülkemizde her YB uzmanı yeterince EKO bilmeli diye bir fikir oluştu kafamda. Yan dal asistan arkadaşlarıma önerim, halen akademik ortamdayken ne yapın ne edin EKO ya vakit harcayın.

Sağlıcakla.





Hiç yorum yok:

Yorum Gönder

YOBAKAP Forum

Yoğun Bakım Aktiviteleri

http://www.dcyogunbakim2019.org/ http://www.kongre2019.com/site.php?https://www.yogunbakim.org.tr         ...