Bu
diyaloglara şahit olmayanımız var mı? Çalıştığım farklı hastane ve yoğun bakım
kliniklerinde gözlemlediğim ve içime sindiremediğim bir durum var. Postop major
cerrahi hastalarında hasta gelir analjezi orderı verilir:
-
Parasetamol 1 gram 4x1 iv. infüzyon
-
Tramadol 3-4x 50-100 mg iv. infüzyon
-
NSAİİ 3x1 iv. İnfüzyon
Sizlere de
tanıdık geldiğini düşünüyorum. Neredeyse rutin haline gelmiş tercihler. Bu
konuda uzun süredir kafamı kurcalayan noktalar var. Eğer elinizde varsa hemen
taksanız bile etki başlama sürelerini dikkate aldığımızda hasta en iyi ihtimal
ile 5-10 kıvranacaktır. Bazı hastaların ise yeni doz saati gelmeden analjezik
talep ettikleri ve ızdırap içerisinde olduklarını çok kez deneyimlemişsinizdir.
Yine polifarmasinin neden olduğu maliyet artışı ve ilaç etkileşimleri konusu
da cabası. Analjezi amaçlı 24 saat içinde ortalama on kez ilaç uygulaması yapmamız
gerekiyor. Postop yoğun bakımlarda
önemli bir iş yüküne neden olabilir. Bu ilaçların verilmesi esnasında
uygulanan ek sıvı miktarı biraz abartırsak 600-1000 cc arası olabilir.
Parasetamol
tedavisini
verirken yan etkileri çok düşünmeyiz, uygulaması en basit gelen en masum ilaçtır.
Ancak maliyeti diğer ilaçlarla kıyaslandığında sizi şaşırtabilir. Ateşi baskılaması
da takipte dikkate alınmalı mıdır, bunun bir önemi var mıdır şu anda yorum
yapamadım.
NSAİİ açısından
baktığımızda bir yoğun bakımcı için birçok çekince ile birliktedir. Gastroenteroloji,
nefroloji ve hematoloji stajlarında bu grup ilaçların hayati yan etkileriyle o
kadar uğraştım ki yoğun bakım pratiğimde hemen hiç tercih etmedim. Saymama
gerek bile yok blog konusu gereği özetlemeden geçemeyeceğim. Mide mukozal
koruma mekanizmalarından vaz geçiyoruz, zaten stress ülser gelişimi
riski yüksek olan hastayı daha fazla riske atıyoruz. Gastrointestinal kanama
riskini arttırmanın yanısıra trombosit sayısında azalmaya ve trombosit
fonksiyonlarında bozulmaya neden olarak cerrahi müdahale alanlarında
pıhtılaşmayı da riske atıyoruz. Ayrıca opere edilen hastalar nispeten yaşlı ve
komorbiditeleri olan hastalar, eşlik eden kardiyak vasküler patolojileri var
ise MI riskini arttırıp sıvı tutulumuna sekonder ödem
gelişimini de kolaylaştırıyoruz. Renal fonksiyonlar üzerindeki etkisini
de unutmamak gerek afferent arteriollerde vazokonstriksiyon yapıp intraglomerüler
basıncı azalmasına neden oluyor. Neresinden tutsak elimizde kalıyor. Fiyat açısından
bakarsak parasetamolden çok daha ucuz ürünler var.
Tramadol hepimizin
aşina olduğu adıyla Contramal® açısından
baktığımızda onun da fiyatı uygun sayılır. Buna ne mana bulabiliriz. Kendisi sentetik
bir opioid merkezi sinir sisteminde norepinefrin ve serotonin alımını
engeller. Böylece ağrının yayılmasını önler. Serotonin salınımını arttırdığı
için de antidepresan özellik gösterdiği hatta deliryumda da kullanıldığını
bildiren bir makale hatırlıyorum. Günlük 400 mg dozunun geçilmemesi
önerilir. Karaciğer ve veya renal fonksiyonlar bozuk ya da hasta 75 yaş
üzerindeyse doz ayarlaması gerekir. Yüksek dozlarda nöbet geçirme riskini
arttırdığı bildirilmiş. Kafa travması, epilepsi tanılı hastalarda
vermesek daha iyi. Parkinson hastalarında da dikkatli olunması önerilmiş. Birçok
ilaçla etkileşime girebilir ama yoğun bakımda kullandıklarımızdan Linezolidi
bulabildim. Etkisinin başlaması iv verildiğinde bir saat içinde başlar ve indüklendikten iki ila dört
saat sonra zirveye ulaşır. Diğer opioid analjeziklerde olduğu gibi Gastrointestinal
motiliteyi azaltığı da bilinmektedir. Biraz uzattım gibi oldu ama bazı
hastalarda tramadolu aktif hale getiren karaciğerde bulunan enzimsel bir
eksiklik (CYP2D6) sonucu ilaçtan beklediğimiz etkiyi göremeyebiliriz. Bu
durumun Kafkas toplumlarında %7 civarı olduğu bildiriliyor. Tersi de
geçerli enzimin aktivitesi yüksek bu sefer toksikasyon bulguları
gelişimi kolaylaşacaktır. Sonuç olarak bu ilaca doz ayarı zor ama ben de
çok sık order ediyorum. Yapay zekâ uygulamalarının hastanın yüz mimiklerine
göre ağrıyı algıladığı günümüz teknolojisinde bizim gülen ve somurtan yüzlerin
olduğu skorlamalardan bahsetmek istemiyorum.
Şimdi ben
bunları neden anlattım? Yaklaşık beş yıldır yoğun bakıma yeni aldığım major
cerrahi, travma ve ağrılı malignite hastalarına uyguladığım bir analjezi
yöntemim var. Hasta yatağına alındığı gibi geliş nedeni ne olursa olsun
ağrısını sorguluyorum, ağrı şiddetini tartmaya çalışıyorum. Şiddetli ağrı çektiğini
düşündüğüm ya da bunu kendisi tarif edebilen hastalarıma hemen Fentanyl
infüzyonu (100 cc SF içinde 0,5 mg’lik ampullerden 2 adet katıp 5cc/h
olacak şekilde) başlıyorum. Yanına başka bir analjezik eklemiyorum. Hemşiresine
aralıklarla hastayı değerlendirmesini ağrısı azaldıkça dozunu azaltmasını ama
hastanın olası yoksunluk semptomları yaşayabileceğini düşünerek ilacı kesmemesini
belirtiyorum. Sabah vizite geldiğimde infüzyon dozu genellikle 1 cc/h’te kadar
düşülmüş oluyor. Parol® 3x1 iv rutin ve Contramal® 2x100 mg infüzyon (LH)
order veriyorum ve Fentanyl tedavisini kesiyorum. Bunu ekstübe hastalarda da
rahatlıkla yapabiliyorum. Hiçbir hastamda solunumun depresyonu ya da sol kas
rijiditesi düşündürecek solunum sıkıntısı yaşamadım. Yirmi dört saat infüzyon
ile bağımlılık riskinin yoğun bakımda bir sorun
olmayacağını düşünüyorum, olmadı da. Fentanyl infüzyonuna bağladığım hipotansiyon
ya da ritm problemi yaşamıyorum. Opioid bandıyla gelen hastalarımda
bandı çıkarıp titre edebileceğim infüzyon tedavisine geçiyorum. Ağrının çabuk kesilmesi hasta konforunu
arttırdığı gibi benim ve hemşirelerimin de işini kolaylaştırıyor. Postop batın
operasyonları sonrası barsak motilitesiyle ilgili belirgin bir sıkıntı
yaşamıyorum. İlaç etkileşiminin daha az olabileceği düşüncesindeyim. İlaç
infüzyon sayısı, maliyet ve ekstra verilen mayi miktarı azalıyor.
Benim
takibimde düşük doz infüzyon tedavisi ile görmesem de onkoloji servislerinde yaşlı
hastalarda Duragesic TTS® bantların yapıştırılması sonrası
gelişen bilinç bulanıklığı tablosuyla SVO şüphesiyle araştırılan hastalar
gördüm. Narkotik analjeziklerin yan etkilerini ayrıntılı bir şekilde daha önce
özetlemeye çalışmıştım. (https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sedasyon-analjezi-ve-kas-gevsemesi.html)
Çok daha
etkili bir ajan varken morfini hiç tercih etmiyorum. Karaciğer ve veya renal yetmezliği olan hastalarda Remifentanyl’i
sık kullanıyorum, tabi bunu sadece ENTÜBE hastalarda kullanıyorum. Fentanyle
göre maliyeti daha yüksek ve her hastanede ulaşmak mümkün olmayabiliyor.
İki yıl önce akut KC Y nedenli ekstübe ettiğim bir hastamda başka bir nedene
bağlayamadığım solunum depresyonu gelişti. Remifentanyl 1cc/h ten
gidiyordu. Hastayı tekrar entübe edip 2 saat sonra tekrar ekstübe edebildim.
Fazla
uzatmadan, hastaların infüzyon olarak sadece 24 saat boyunca alacakları “OPİOİD MARUZİYETİNİ SINIRLAMAK İÇİN” neden bu kadar uğraş içerisindeyiz anlam veremiyorum.
Opioid kullanmayacağız diye hastaya verilmesi önerilen (multimodal
tedaviler) pregebalin, gabapentin vermenin çok mantıklı olmadığını
düşünüyorum, Contramal®’in yanına koyduğunuzda solunum depresyon riskini
arttıbileceği belirtilmiş. Henüz yoğun bakımcı değilken Pregabalinin kalp yetersizliği
vakalarında tabloyu ağırlaştırdığına şahit olduğum vakalar olmuştu. Precedexi
®deliryum amaçlı çok sık kullanıyorum ancak analjezik etkinliği açısından çok
etkili olmadığı yönünde bir düşüncem var. Ketamin kullanım deneyimim ekstübe
hastalarda pek yok, bu konuda bir yorum yapamayacağım.
Contramal®in
de opioid olduğunu düşünürsek, en etkin opioid infüzyon tedavisinin öncelikle başlanması
ve sonrasında diğer tedavilere geçilmesinin daha insancıl olabileceğini
düşünüyorum. Opioid maruziyetinden kaçınacağız derken özetlemeye çalıştığım özellikle
NSAİİ’ların yan etki riskini almaya gerek olmadığı düşüncesindeyim.
Son olarak
acaba NSAİİ ilaçlara haksızlık mı yapıyorum diye postop hastalarda kullanım
gerekçesine baktım. Doku hasarı olan bölgeden salınan Prostoglandinleri inhibe
ederek ağrı reseptörlerinin histamin,
bradikinin gibi mediyatörlere karşı duyarlılığını azalttığını öğrendim. Mekanizma
güzel ama ne pahasına? Son dört aydır genel cerrahi yoğun bakımda çalışınca
deneyimimi paylaşma ihtiyacı hissettim. Yanlış düşündüğüm, gözümden kaçırdığım
noktalar varsa ya da kendi deneyimlerinizi paylaşırsanız çok mutlu olurum.
Bundan
sonra daha sık paylaşım yapmaya çalışacağım, gruplara yeni gelen arkadaşlarımız
için en çok okunan blog yazılarımın linklerini aşağıya bırakıyorum.
