Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


14 Mayıs 2019 Salı

Xavier MONNET, Hayaller ve Gerçekler



Yoğun bakım alanında hemodinamik monitörizasyon konusunda Monnet dediniz mi akan sular durur, sunumları gerçekten çok kaliteli, lüzumsuz ayrıntılardan uzak, kolay anlaşılır, basitleştirilmiş tarzdaydı.  Herkesin yaptığı gibi Frank Starling eğrisini anlatıp anlatıp bitirmedi konuşmasını, hatta hiç bahsetmedi. Son iki yılda HDM’de değişen ne var, yeni olanlar neler onları bir çırpıda anlatıverdi. Kaçırdıysanız üzülmeyin. Ayrıntılar az sonra …

Sıvılar ve HDM konuları özel ilgi alanım statik parametreler, dinamikler dört yıldır okuyorum ama bir taraftan da üzülmemek elde değil, her kongrede PPV, SVV, Ekstravasküler akciğer suyu, CQ değişkenliği dinle ona göre sıvı ver konuşmaları, ertesi gün gel elinde PPV ve İVC distensibilitesinden başka bir şey olmasın. Onların da kısıtlılıkları malum. Şartları sağlamayan hastalara da Pasif bacak kaldırayım o iyiymiş tamam da sürekli CQ ölçümü yapabilecek bir imkânın yoksa bacağı kaldırdığınla kalıyorsun 😊

Sen gene önsezilerine, fizik muayene bulgularına kan gazına sınırlı kal. 

PİCCO’nun sadece arter termodilusyon kateteri olmuş 1200 TL.

YB da güvenirliliği kanıtlanmış PİCCO ve onun muadili EV 1000, onun dışındakiler perop hasta için bir yere kadar ama YBÜ için kalibre olmayan yöntemler, ne kadar ne işimize yarayacak net değil. 

Biz daha bu aşamadayken artık makine algoritmaları bu hastaya sıvı ver, buna steradin ver demeye başladı. İki yıl sonraki uluslararası kongremizin %60-70 konusu veri madenciliğinin ortaya çıkardığı dinamik parametrelerin yorumları olacak gibi duruyor. Neredeyse tüm konuşmacılar kendi alanlarında veri madenciliği uygulamalarından birer cümle ile bahsettiler. 

Monnet’nin konuşmalarında iki konu dikkatimi çekti.
Birincisi Tidal volümü (Vt) 6ml/kg’ dan 8ml/kg’a çıktığımızda (Vt-challange) PPV’de %3.5’luk bir değişikliğin olmasının sıvıya yanıtı öngörmemizi sağlayan yeni bir dinamik parametre olarak önerildiğinden bahsetti.

İkinci olarak pulsoksimetrede pulsatil alanın, pulsatil olmayan alana oranının perfüzyon indeksini verdiğini, maksimum ve minimum perfüzyon indeksi kullanılarak Pleth Değişkenlik İndeksi (Pleth Variability Index=PVI hesaplandığını, Pasif bacak kaldırma testinin neden olduğu PVI değişikliğinin spontan solunumu olan hastalarda hipovolemiyi saptayabildiğinden bahsetti.
Monnet’nin vurguladığı diğer noktaları özetlemek gerekirse:

EKO da dinamik parametre değişikliklerini görebilmemiz için CQ ta %10 dan fazla bir değişim olması gerektiği

İnferior vena kava çapı ölçmenin sıvı yanıtlılığı konusunda fikir vermede işe yaramadığını,

Respiratuar oklüzyon testi CQ daki %5 lik artışın anlamlı olarak kabul edilebileceğini,

Pasif bacak kaldırma testi uygulamasında ETCO2 değişiminin de %5 lik artışın sıvı yanıtlılığı konusunda fikir verebileceğini,
İntraabdominal basınç artışı varsa PLR testinin işe yaramadığını belirtti.

Monnet ayrıca dil altı vasküler mikrosirkülasyon değerlendirme yönteminin mevcut bilimsel kanıtlarla klinik pratikte kullanımı konusundaki fikirlerini özetledi. Ölçüm yönteminin halen zor, zaman alıcı, yorumlama süresinin uzun olduğunu bununla birlikte hipotansif hastalarda kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle dilin vasküler yapısının da vasokonstrüksiyona uğradığını bu nedenle organ perfüzyonları ile bir paralellik gösteremeyeceğini ve bazı şok durumlarında hastaların makrovasküler düzeyde toparlanmasına rağmen mikrovasküler düzeyde bir süre daha kötü düzeyde kalabildiğini söyledi. Ayrıca mikrosirkülasyondaki bir bozukluğu saptasak dahi mevcut durumda spesifik bir tedavisi olmadığını, bu amaçla kullanılan nitrogliserinin septik şoklu hastalarda mortaliteyi arttırdığından bahsetti.

Sonuç olarak bu yöntemin henüz tedavide değişiklik yaratmadığını söyledi.



Bu yöntemin mucidi ve bilimsel araştırmalarını yapan Can İnce Hocamız ise fizyolog olduğunu tıp doktoru olmadığını en başta bildirerek, artık veri madenciliği yöntemini kullanarak hastalardan elde edilen görüntülerin 45 dakika gibi bir sürede yorumlanabildiğini söyledi. Her sene olduğu gibi oksijeni taşıyan kandır, hastaya sıvı vererek doku perfüzyonunu düzeltemezsiniz. Transfüzyon yapsanız daha iyi olur kanaatindeyim dedi. Artık seçim sizin. Ben şimdilik kısıtlı transfüzyon tarafındayım ama bakalım gelecek ne gösterecek.

Konuşmalar sonucunda elde ettiğim ana fikir hiçbir şeyin yoksa EKO’n damı yok? Madem maliyetler uzun dönem daha sıkıntımız olacak, ülkemizde her YB uzmanı yeterince EKO bilmeli diye bir fikir oluştu kafamda. Yan dal asistan arkadaşlarıma önerim, halen akademik ortamdayken ne yapın ne edin EKO ya vakit harcayın.

Sağlıcakla.





3 Mayıs 2019 Cuma

Yoğun Bakımın Şampiyonlar Ligi Karması Türkiye'de

Yaklaşık 20 gündür Eskişehir Şehir Hastanesi'nde yeni görev yerimdeyim. Daha önce şehir hastaneleriyle ilgili arkadaşlarımın görüşlerini özetlemeye çalışmıştım. Şimdi bu konudan bahsetmeyeceğim sadece "anlatılmaz yaşanır" demekle geçiştireyim şimdilik. Yepyeni bir ortam, üst sınıf monitörler ve mekanik ventilatörler alışma dönemindeyim halen. Yorucu ama bir o kadar da keyifli diyebilirim. Her gün yeni şeyler öğrenmeye devam, yoğun bakım işte.

Yeni şeyler öğrenmek derken, son dört yıldır ülkemizde yoğun bakımı ilgilendiren kursları, kongreleri kaçırmamaya çalışıyorum. Sonuçta bizden birileriyle sohbet, deneyim paylaşımı, kendini geliştirme, biraz olsun ortam değişikliği iyi geliyor.

Hafta sonu Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği kardiyak USG kursundaydım. Kendi adıma oldukça verimli bir kurstu, en yakın zamanda izlenimlerimi paylaşacağım.

Dün Sağlık Bakanlığı'nda şehir hastaneleri ilgili bir toplantıdaydım. Bugün de İstanbul'da beni çok heyecanlandıran Türk Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği sempozyumdayım.

 

Yoğun bakım alanında bu kadar heyecan uyandıran bir kadro bir daha bir araya gelir mi bilmiyorum?





Bu organizasyonun düzenlenmesinde emeği geçen hocalarıma teşekkürlerimi sunarım. 







Birçok arkadaşımla görüşme imkanı buldum, deneyimlerimizi paylaştık, dertleştik. Katılamayanlar için dikkatimi çeken noktaları, son yenilikleri özetlemeye çalışacağım. Ne yazık ki kongrelerin doğası gereği aynı anda birden fazla salonda konuşmalar aynı zaman diliminde yapılmak durumunda olunduğundan kaçırdığım oturumlar oldu.

 İlk sepsis klavuzunun yazarı



konuşmasında kendi kliniğinde yaptığı multidisipliner vizitlerden bahsetti, klinik eczacısı, diyetisyeni, fizyoterapisti, hemşiresi hatta hastanın kardeşi bile vardı, bu arada arkalarından viziti takip eden yerleri dezenfekte eden görevliyi de unutmamak lazım. 

Amerika'da tüm kayıtların bilgisayarlarda tutulduğunu, kağıt kullanılmadığını belirtti. 

Hastayla ilgilenen herkes adını belirtip notlarını ekliyor ve gün sonunda klinik sorumlusu, yazılanları okuyup, kendi görüşlerini eklediğini belirtti (Hastayı gördüm ve muayene ettim!). Bu tarz çalışmanın daha iyi olduğunu ancak, halen gözlem notlarının çıktılarının okunmasının daha az karmaşık olduğundan bahsetti. Benim de zaman zaman hep aklımdan geçen bir durumu belirtti. "Artık fizik muayeneyi yoğun bakımcılar olarak daha az kullanıyoruz. "

Günlük checklist olarak F-A-S-T-E-R-F-L-A-G kısaltmasını kullandıklarını söyledi. 
Feeding
Analgesia
Sedation
Tromboembolism
Extubasyon
Restraints
Foley
Lines
Ambulation
Glucose
Goals of care 


Konuşmasının ikinci kısmını ise yoğun bakımda merhamet eksikliğine ayırdı. Büyük bir travmaya maruz kalan hastaların taburculuk sonrası iki şeyi (yaşadıkları ağrıyı ve sağlık çalışanlarının merhametsizlini) hiç unutmadıklarını, hasta ve ailelerine şefkatle yaklaşmak konusunda eksikliğimiz olduğunu belirtti.  Şefkatli davranışların sağlık çalışanlarına da iyi geldiğinden tükenmişliği de azalttığından bahsetti. 


Prof. Dellinger, akut olayın şokundaki hasta yakınlarının ilk bilgilendirilmesi esnasında yapılabilecek konuşma için bir öneride bulundu. "Bu durumun sizler için çok zor bir durum olduğunun farkındayım, anlatacağım şeyleri anlamanız  ve kabullenmeniz zor olabilir, bu nedenle kafanıza takılan noktaları tekrar sormaktan çekinmeyin, bu zor süreçte her adımda yanınızda olacağımızı bilmenizi isterim."

Gerçekte olan "Hey dostum senin problemin ne ha?" :)  Hoca böyle bir şey demedi yanlış anlaşılmasın.

İkinci konuşmacı Dünya Yoğun Bakım ve Kritik bakım Dernekleri Başkanı 


Bu gün üç konuşmasını takip ettim. ABD de YBÜ'lerin ancak %25'inin kapalı YBÜ olduğunu, orada da bizden çok farklı bir durum olmadığını anlattı, yani ben öyle anladım. Orada da açık ve kapalı YBÜ lerin olduğunu YB uzmanlarının kendi klinikleri haricinde başka YBÜ lere de konsültan olarak danışmanlık sağladığını, bazı YB uzmanlarının sadece konsültan olarak çalıştığından bahsetti. Bu YB işi tam kargaşa dişe düşündüm. Bizden belki de 20-30 yıl daha öncesine dayanan YB deneyimlerine rağmen işleyiş bizden farklı değil. Yoğun bakımcıya ulaşmak sorun, bulunsa da triaj kararını kimin vereceği onlarda da sorun. 

Benim anladığım hiçbir YB bir diğerine benzemiyor. Kendi içimizde en ideal yönetim ve işleyiş planlarını kendimize göre yapacağız. Kendi protokollerimizi belirleyecek, kalite değerlendirmemizi yapacak ve aksayan konularda mutlaka eğitimlere devam edeceğiz. Onlar da çömez cerrahlarla çok çatışıp, profilaksi konusunda anlaşamıyormuş. 

Zimmermann ikinci konuşmasında YBÜ de yapılan kan transfüzyonlarının 2011 yılından sonra bir azalma eğilimine girdiğini ve bu nispeten kısıtlı transfüzyon protokolünün 30 günlük mortalitede bir artışa neden olmadığını belirtti.

Altta yatan kalp hastalığında anemi semptomları yok iken Hb 8 gr/dl tutulmasını

Septik şokta 7gr ile 9 gr arasında 

TBI de 7-10 gr arasında 

GİS kanamada 8-10 gr arasında, hasta sonlanımları açısından anlamlı farklılıklar olmadığını,

Sonuç olarak stabil hastada 7 gr üzerinde transfüzyon önerilmediğini ve aktif iskemi semptoları varsa vermemiz gerektiğini 

Taze tam kanın mortalite azalmasına neden olmadığını

Akut MI ve SAK hastalarda Tr. eşiğini belirlemek için iki büyük çalışmanın devam ettiğini belirtti. 

Travma hastalarında ise OAB göre planlama yapılabilir. 

Hastalardan testler için kan almayı azaltın! (Bu arada başka bi konuşmacının belirttiğine göre tüm dünyada bir yılda hastalarda alınan kan tahlili için alınan kan örneği miktarı transfüze edilenin dört katıymış :)

YBÜ'de bir hafta geçiren hastaların %99'unda iyatrojenik anemi gelişiyor.

Kan verecekseniz bir ünite verin diyerek bitirdi. 

Zimmermann üçüncü konuşmasında TDP transfüzyon tedavisinde dikkat edilmesi gereken noktaları vurguladı:

Endikasyonsuz  olarak %28 hastada TDP kullanarak, sirkülatuar yüklenmeye ve maliyeti artışına neden oluyoruz. 

PT uzaması kanamayı predikte etmez. 

Hastanın kanaması yok ise ve cerrahi girişim planı yoksa TDP verme!

Gerkli ise cerrahi girişimden hemen önce TDP ver,  INR 2,5 altında ise plazma vermenin kanama azaltıcı etkisi yok ancak ancak INR 4 üzerinde ise TDP  PT'yi normale getirebilir.

TDP vererek kanama riskini azaltmıyor olabiliriz çünkü eş zamanlı antikoagulan özellikte prot C ve prot S de veriyoruz.

INR 4,5 üzerine çıkana kadar kanama riski artmaz, K vitamini verilebilir. 

TDP vereceksek te en az 3Ü vermeliyiz. (10-20ml/kg)

YÖ 4-6 saat olduğu için bu süreç sonunda tekrar vermeyi düşünün. 

Vereceksek plazmada faktör 7 düzeyini %30'a yükseltebilmek için hızlıca arka arkaya takılmalıdır. 


Yeni OAK bağlı PT ve /veya aPTT uzmasında TDP verilmesi işe yaramaz. 


Bu günlük burada bırakalım yoğun bir gündü. Dinlenme vakti. Yarın görüşmek üzere

Sağlıcakla.


Yoğun Bakım Aktiviteleri

http://www.dcyogunbakim2019.org/ http://www.kongre2019.com/site.php?https://www.yogunbakim.org.tr         ...