Uzun zaman olmuş sıvı tedavisiyle ilgili yazmayalı.
Yoğun bakımda neredeyse dokuz yıldı bitti 10 farklı yoğun bakımda farklı tedavi
ekollerini görme fırsatım oldu. Yurtdışına gitme fırsatım henüz olmadı ama
ülkemiz için rahatlıkla söyleyebilirim yoğun bakım yataklarının verimli kullanılamamasının iki büyük nedeni var. Birincisi malumunuz yoğun bakımdan fayda göremeyecek
kadar ağır, çaresiz de diyebiliriz, hastaların yoğun bakımları zapt etmeleri ve hekimler tarafından yatış
sürelerinin boşuna tedavilerle uzatılması. İkinci grup hasta ise iyatrojenik olarak hipervolemiye soktuğumuz
ve bu nedenle yoğun bakımdan çıkaramadığımız hasta grubu. Hipervoleminin yoğun
bakımda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı 15 yıl öncesinde çalışmalarla gösterilmiş.
Morbiditeler neler diye düşününce aklıma geliverenler; akciğer ödemi oluyor,
bazalde kardiyak yetersizlik varsa dekompanze oluyor, hemodinamiği bozuyor, hastanın
weaningi gecikiyor extübe edemiyoruz, yatış süresini ve enfeksiyöz komplikasyonların
artışına neden oluyoruz. Postop hastalarda yara iyileşmesini bozuyoruz, bası
yarası gelişim riskini arttırıyoruz, anostomoz kaçaklarından dolayı majör cerrahi
komplikasyonlarına neden oluyoruz, koagulasyon faktörlerini seyreltip kanama riskini arttırıyoruz, barsak duvarları da ödemlendiği için oral ilaçların emilimi de azalıyor, varın gerisini siz söyleyin. Her kongrenin en revaçta toplantıları belki
de hemodinamik monitörizasyon
cihazlarının ve parametrelerinin anlatıldığı oturumlar. Sıvı versek
hemodinami düzelip periferik perfüzyonu düzeltir mi, yoksa daha kötü mü yapar?
İşte bütün mesele bu.
Kaçımızın elinde
invaziv dinamik parametreleri takip edebilecek cihazlar var. Varsa da
termodilisyon kateterlerini aldırıp rutin kullanabilen kaç kişiyiz. Hadi bu
cihazlar var kullandık hemodinamisi bozuk kaç hastanın spontan solunumu yok,
belli düzeyde tidal volüm veriyoruz ve kaçının artimisi yok? Yüzde 2-3 belki. “At bulunur meydan bulunmaz, meydan bulunur
at bulunmaz” hikayesi. Pasif bacak kaldırma testini yaptınız, mini sıvı yüklemesini yaptınız kardiyak
outputtaki değişimi saptamak için kaçımızın elinde kalibrasyonuna güvendiğimiz
invaziv cihazlarımız var. Çoğu yoğun bakım monitörlerinde en basitinden PPV bile göremiyoruz. Yıl 2024 halen
hipotansif olduğu için 3’lü inotrop+ vasopresör tedavi yanına 200 cc/h ten günlerce
SF infüzyonu alan hastalar var. Bu hastalar bana Mişlen lastiğini hatırlatıyor, çok üzülüyorum.
Aşağıdaki resimlerde gördüğümüze benzer pek çok vakayla karşılaşıyorum, batın her iki yanında neredeyse 3’er litre ödem sıvısı ele geliyor, ön kol iç yüzünde yine uylukta dokunmayı bile gerektirmeyecek düzeyde bariz ödemleri mevcut. Hadi gelin de bu hastayı ekstübe edin.
Hastanelerde acilen enfeksiyon kontrol komitesi gibi beslenme komitesi gibi “ sıvı tedavisi kontrol komitesi” kurulması gerektiğine inanıyorum. Üniversitelerde mutlaka sıvı tedavisi dersleri konmalı, varsa da uygulamalı olarak hasta başında anlatılması gerektiğini düşünüyorum. Hemodinamik monitörizasyon için Pulmoner arter kateteri (PAK) nostalji olarak kaldı. İki bin yılında intörnlüğümde kardiyoloji stajında asistan abiyle iki farklı hastaya PAK takıp basınçlarını ölçmüştük, o zamanlar trombolitik tedavi illa ki kateterden veriliyordu diye hatırlıyorum. Bir daha da göğüs labarotuarlarında invaziv olarak basınç ölçümü dışında kullanıldığına şahit olmadım. Zaten PAK ile elde ettiğimiz statik değerlerin CVP bakmak gibi yazı tura atmaktan öteye geçmediği on yıldan beri bilinmekte. Halen transplant hastalarına CVP takibiyle sıvı verildiğini görmek üzücü. O zaman elimizde ne kalıyor. Aldığı çıkardığı takibi, idrar çıkışı, AC grafisi, deneyiminiz varsa akciğer USG’si, transtorasik-EKO, vena cava distensibilitesi. Ne statik parametreler ne dinamik parametreler bizi kurtaracak olan fizik muayene bulgularımız ve önsezilerimiz gibi duruyor. Örneğini belki de hemen her gün gördüğüm bir hastayı yukarıda paylaşmıştım. Günlük vizitlerimde varsa PAAC’i ve AÇT dengesi yanında mutlaka bu üç bölgeyi elimle kavrayıp ödem taraması yapıyorum. Dahiliye asistanı arkadaşlar konsütasyona gittiklerinde şimdiye kadar sadece pretibial- bazen de sakral ödeme dikkat ettiklerini söylüyorlar. Hekimlerin en önemli yanlışlarından biri de anlam veremediğim şekilde biraz kreatinini yüksek olan hastaya bol su içirmeleri, ben mi kaçırdım hangi derste anlatılmıştı bu konu. Sizlerin de başında aynı sorun olduğunu düşünüyorum. Su içinde boğulan kalp yetersizliği, KOAH, siroz…….vs vakaları. Yakınlarıma yakaladıklarıma dört bardak fazlasıyla yeter diyorum, ben günde 2 bardak içmiyorum çoğu zaman.
Ben mi abartıyorum bilmiyorum ama hipervolemiden kaçınmanın hayati olduğunu meslektaşlarımıza öğrencilerimize hatırlatmalıyız, klinik gözlemimize güvenmek zorundayız. Sıvı yüklenmesinin fizik muayene ve radyolojik bulgularını göz önünde bulundurarak hastanın günlük sıvı ihtiyacını gözeterek karar vermeliyiz. Vereceğimiz sıvının cinsine verdiğimiz önemden daha fazlasını belki de sıvının miktarına vermeliyiz, para da olduğu gibi.
Kıymetli yorumlarınızı bekliyorum. Sağlıcakla.
Hemodinamisi stabil hastada kristaloid ve kolloid sıvıların kullanımını özetlediğim yazılarım
https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html
https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html
