Solunum, dolaşım fizyolojisiyle ilgilenmek bir yoğun bakımcıya ne kazandırır?

 

Uzun yıllardır tıp kitapçılarına uğramıyordum. Bir gün uğrayayım dedim. Elimde bir fizyoloji kitabıyla çıktım. Yazarları ülkemizde 2019’da yazılmış. Keşke dedim, fizyopatolojiye biraz daha yer verselermiş. Klinik tabloları biraz daha görselleştirebilselermiş. Oturdum bu bilgiler yoğun bakım pratiğinde bana bir şey katar mı, diye okumaya başladım. Stajyerlere ders anlatırken aslında hep gözümüzün önünde olan ama temelde ne anlama geldiğini çok da önemsemediğimiz bilgilerin ne anlam taşıdığını daha net görmeye başladım.

SpO2 nedir? PaO2 neyi ifade eder? Farkları ne?

Hipoksemi nedir? Hipoksi nedir?

Kan gazında da Oksijen kontenti değeri işimize yarar mı?

Kan gazında P₅₀ nedir birişimize yarar mı?

Deoksijenize hemoglobin (HHb) değeri AKG, VKG ayrımında işe yarar mı?

VKG değerlerine göre hastaya mayi seçimi nasıl yapabiliriz?

Venöz kan gazı ile şok nedeni hakkında fikir sahibi olabilir miyiz? Bu bize bir şey katar mı?

Kritik hastada kan transfüzyonu kararında venöz kan gazının bir yardımı olabilir mi?

Şimdilerde “Hibrit Gaz Kalorimetrisi” olarak tanımladığım bir yöntemle kalori hesabını, uygun maliyetli, hızlı ve kabul edilebilir doğrulukla yapabilmeyi amaçlayan bir çalışma yapıyorum. Venöz kan gazı ve capnogram yardımıyla indirekt kalorimetre yöntemine benzer bir kalori hesabı yapabilir miyim?  

Son dönemde hem transfüzyon kararlarımı hem de kalori hedefimi daha fizyolojik temellere oturtabildiğimi düşünüyorum. Geçen yine DeepSeek’le dertleşiyoruz. Dedim ki "Septik şoklu bir hastam var, Hemoglobin değeri 7,6; Steradin ve adrenalin ile de olsa ortalama arter basıncı iyi. Bu hastayı transfüze eder misin? Tabii bu soruyu kan gazı değerlerine göre yanıtlamasını istedim. Beni bu hasta için transfüzyonda çekingen kaldığımı düşündü sanırım. Cevabı şöyle:

—Sen olay yerine itfaiyeyi çağırmışsın, yangın 2. kata çıkmadıkça (Hb <7 inmedikçe) su sıkmayacaksın diye emir veriyorsun! :) 

Tabi bizler sadece kılavuzlara bağlı kalmayıp sezgilerimizle transfüzyon kararları verebiliyoruz. Bu hasta kalp yetersizliği (HVYAF) olan ve nabzı 150’lerde bir hastaydı. Bu hasta için benim de hislerim transfüzyon yönündeydi. Dahası arter ve venöz oksijen kontenti yorumlamalarımda bu yönde beni destekliyordu. 

Yıllar önce bir kongrede önce Can İnce Hoca bilirsiniz kapiller perfüzyonu anlık görüntüleyip “ben klinik doktoru değilim ama periferik damarın içinde eritrosit yok, oksijeni kim getirecek? diye feryet ederken, ardından konuşmacı olan Xavier Monet mevcut kanıtlarla periferik perfüzyon görüntülemelerinin henüz klinik faydasının gösterilememiş olduğunu güçlü kanıtlarla belirtmişti. İkisinin anlattığı bana çok mantıklı gelmişti. Muhtemelen anlatılan periferik perfüzyon yöntemi yapay zekâ ile anlık yorumlama şansına kavuşmuştur. Geçen bir ödül almıştı. Elimizde olsa ne güzel olurdu. Bu oturumun üzerinden on yıl geçtikten sonra periferik perfüzyonu gözümle göremesemde sadece VKG sayesinde fizyolojik bir temele oturtmayı başardım. "Keşke daha önce bilseydim" dediğim bir pratiğe kavuştum.

Aslında tıp fakültesinin 1., 2. sınıflarında gördüğümüz fizyoloji ve biyokimya konuları, yoğun bakım yan dalında anlatılsa çok farklı bakış açıları kazandırabilir.

Geçen ay Mudanya’da bir Biyokimya kongresinde kan gazı sunumu yapmak için katıldım. Ben den önceki sunumda biyokimya hocamızın sunumdan çok faydalandım. Klinik uygulamalarda çok kafama takılan yanlış olduğunu düşündüğüm uygulamaların gerçekten de yanlış olduğunu destekleyen bir konuşmaydı. 

Yoğun bakıma her giren hastaya rutin arter açılan birçok yoğun bakıma şahit oldum, oluyorum. Enfeksiyon riskini geçtim, damarlara verdiğimiz hasar, sayısız ponksiyon, ardında gelişen dijital iskemiler. O yüzden gerçekten endikasyon varsa tabi ki takılacak ama hastalarımızın çoğunluğu kendi kliniğimde %99 venöz kan gazı (VKG) ile takip edebileceğim hastalar. 

Satürasyon zaten gözümün önünde, VKG’de CO2 AKG’ye göre 3-5 mmHg yüksek; Laktat, AKG’ye göre  1,5-4,5 mg/dL yüksek; seri ölçümler ile trend takibi yaptığımız için bunda da sorun yok. Arter kan gazı ne zaman gerekli? Hipokseminin nedenini merak ediyorsanız. O da zaten elimizin altında değil mi? 

Santral solunum yetmezliğiyse Alveola-arteriyel (Aa)02 gradienti düşük olacak... Çünkü akciğerde gaz geçiş sorunu yok. Sorun beynin daha doğrusu beyin sapı ve ponsun solunum impulsu vermedeyetersiz kalması. Sorun akciğerdeyse yani akciğerden arteriyole gaz geçişini bozan ARDS, ödem, pnömoni, kitle basısı gibi şanta neden olan bir durumsa o zaman da yüksek olacak. Peki tedavi değişecek mi? Biz hastanın kliniğinin nedenini çoğu zaman biliyoruz. Beyin görüntülemeleri de var, akciğer de. Bazen servislere genel durumu bozulan hastalar için çağrıldığımda bakıyorum, intörn doktor arkadaş hastanın her yerinden AKG almaya uğraşıyor. Boşa çaba belki de tedavinin gecikmesi. Maksat hemodinamik monitörizasyon ise tabiki arter monitörizasyonu çok şey veriyor. O ayrı konu. 

Biraz daha fizyoloji okumaya devam. Kan gazı klinik karar vermede başka işlere de yarayabilir belki?

Venöz kan gazı ile şok cinsinin ayrımı, transfüzyon kararları ve hibrit gaz kalorimetrisi ile ilgili bir sempozyum sunumu hazırladığım için ne kadar içim gitse de şimdilik hasta üzerinde ayrıntılandırmadım. Sürprizi kaçmasın.

Sağlıcakla.