Gerçekten mi?

Nisanda 41 olacağım, "Bu güne kadar nasıl haberim olmadı?" dediğim, öğrendiğimde çok şaşırdığım şeyler daha çok çıkar oldu karşıma.

Belki de sosyal medyaya daha fazla vakit ayırabildiğim içindir. Bunlardan biri aşağıda, bakalım siz biliyor muydunuz?

                        https://www.youtube.com/watch?time_continue=39&v=Pe2H4F1ZW4M


Sizlerinde var mı böyle şaşırdıklarınız?

APRV modunu kullanıyor musunuz?

Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.

Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için 13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.

Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.

Ben de yine çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.

Çok sık kullanılan bir mod değil ancak ARDS olsun ya da olmasın hipoksemik solunum yetmezliğinde, özellikle yaygın konsolidasyon, kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili hastalarda tercih ettiğim bir mod.  Kendi adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.

Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,

Görüldüğü üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.  

Solunum frekansının [60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk olması öneriliyor. 

FİO2 90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya çalışıyorum.

Kısa ekspiratuar salınım süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan koruyor.

Bu modda sağlanan sabit hava yolu basıncı alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir alveolar açıklık sağlanır ve şantın azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.   

Her hastada sedasyon gerekli olmuyor ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas gevşemesini takiben hastayı prone pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.

Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın spontan solunumuna (*) izin

veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz. 

Spontan soluklar esnasında plevral basıncın düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını gösteren çalışmalar var.

Bu modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını artırır. Böylece diyafram ve solunum kas disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri azalttığı saptanmıştır.

Bu modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür.  Bu nedenle barotravma ve ventilatör ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin daha düşük olduğu düşüncesi hakim.

Bununla birlikte ARDS gibi heterojen akciğer yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında spontan soluyan hastada solunum kas aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.

Geleneksel ventilasyon modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör ayarlarının optimizasyonu net değil. 

* Başlangıç ayarlarını yaptık ama 

*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden faydalandım.

Sonuç olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim.  Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal aday değildir.

Bu modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.

Sağlıcakla.

HAYAT KURTARAN İZİN

On yataklı bir yoğun bakım ünitesinde yılda yaklaşık 8-10 arası beyin ölümü tanısı konabilmekte ancak en başarılı merkezlerde dahi donör olmayı kabul etme oranı %30-40'larda.

Özellikle organ bağışı bekleyen hastalarımıza dikkat çekmek için hazırlanan bu kısa film  son zamanlarda yapılmış en çarpıcı kısa filmlerden biri. Lütfen daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için sosyal ağlarda paylaşalım.

Beslenme Tedavisinde Kalite

Arkadaşlar dört yıldır beslenme konusunda bir protokol oluşturmaya çalışıyorum, bu konuyla ilgilenen birçoğunuzun aşina olduğu konular, ama uzmanlık sınavımda çok değerli hocalarımdan biri NUTRİC skor nelerden oluşuyor deyince utandım, yerin dibine girdim desem yeridir. Ben genelde MNA skorlamasını kullanıyordum. Son literatüre göre standart bir risk skorlaması ve kalori/protein ihtiyacı belirleme basamakları belirlemeye çalıştım. Özellikle yoğun bakım camiamıza yeni katılan bu konuda hevesli arkadaşlara, beslenme konusunda yapacakları çalışmalara da veri sağlayabilecek değerlendirme tabloları oluşturdum. 

İlk olarak hastanın beslenme riskini değerlendiriyoruz, bunun için eğer ikinci basamak devlet hastanesinde çalışıyor iseniz NRS 2002 Skorlaması size göre olabilir. Ancak bir üniversite hastanesinde iseniz, komorbiditelerin yoğunluğu nedenli hemen her hasta NRS 2002 ye göre zaten yüksek riskli çıkmakta, ayrıca hastalar gece geç saatte yatabilmekte, o saatte kimse doğal olarak etkin bir beslenme anamnezi almakla uğraşmamakta. 

Bununla birlikte hasta için bilgi veren hastanın en yakını olmayabiliyor ve beslenme anamnezi yetersiz kalıyor. Bu nedenle genellikle hastaların etkin beslenme riskini NRS 2002 ye göre saptamak isterseniz, ortalama üç günlük bir gecikmeden bahsedilebilir. Bu nedenle YBÜ'lerde beslenme risk değerlendirmesinde objektif olmayan değerlendirmelerden uzak bir yöntem olan NUTRIC Skor değerlendirmesinin daha başarılı olabileceğini düşünüyorum. 

Tabi bu bir çalışma sonucu değil, gözlemlerime dayandırdığım bir düşünce. Bu nedenle hasta yatış süresi 24 saati geçtiğinde elde edilen veriler ile hesaplayabileceğimiz NUTRIC skorun da formların bir köşesinde durmasını istedim. Tercih sizin. 

İkinci olarak hasta hastanın ideal kilosuna göre kalori ihtiyacını belirlemede kullandığım, neredeyse indirekt kalorimetreyle birebir sonuçlar sunan  bir formülasyon ekledim, bu formüllerin nereden geldiğinden daha önceki yazılarımda bahsettiğim için burada ayrıntı ayrıntı vermek istemedim. Sonrasında yine hastanın altta yatan primer patolojisine göre protein desteği ihtiyacını hesaplama oranlarını verdim. 

Daha sonra hastalarımızın günlük protein ve kalori ihtiyaçlarını görselleştirmek amacıyla kullanabileceğiniz iki ayrı tablo oluşturdum.  Bu tabloda yeni yatan hastanızın risk değerlendirmesini yapıp hedeflediğiniz kalori ve protein oranına kaç gün içinde ulaşmak istiyorsanız, o şekilde bir hedef çizgi elde ediyorsunuz ve ertesi gün vizitinizde, ilgili yatış gününde "kaç kalori hedeflemiştiniz, siz ne kadarını sağlayabildiniz?" görmeniz mümkün oluyor.  Bir nevi çocuklar için persentil tablosu gibi düşünebilirsiniz. 

Sizlerde bu form çıktılarını alıp hastalarınızda kolaylıkla uygulayabilir hem veri toplar hem de kliniğinizin beslenme kalitesi adına bir farkındalık yaratmış olursunuz. 

Formlarda özelikle protein hedefi konusunda bazı kutularda boşluklar var, bu konularda birçok farklı öneriler var. Dediğim gibi neredeyse dört yıllık bir kafa karışıklığını toparlama çabası benimki, hala geliştirmeye çalışıyorum. Sizlerin de önerilerini bekliyorum. 

Bir sonraki yazımda piyasadaki enteral nütrisyon ürünleri arasında, farklılıkları ile öne çıkan ürünleri özetlemeye çalışacağım. Bu kadar çok farklı firmanın farklı ürünlerini nerelerde tercih ettiğimi pratik olarak vermeye çalışacağım.

Sağlıcakla kalın. 

Yoğun Bakımda Hangi Puan Tablosuna Göre Ek Ödeme Hesaplanır?

Merhaba arkadaşlar, zorunlu hizmete başladım, son bir aydır aktif olarak ikinci basamak devlet hastanesinde 12 yataklı üçüncü basamak YBÜ sorumlu hekimiyim. Geçen hafta yoğun bakım ilişkili SUT puanlarını derleyip sizlere sunmuştum. Ancak bir okurumdan bu konuda ayrıntılı bir  açıklama geldi, kendisine buradan teşekkür ediyorum, açıklamasını birazdan özetleyeceğim, bunun için sizlerden özür dilerim, bu mevzuat işi çok zor, bir daha uzmanına danışmadan yazmam :)

Yoğun bakım uzmanı arkadaşlarımız hemen her hastanede farklı oranlarda ödeme almaktalar. Sorumlu hekim olduğunuzdan ortalama + %20 oranında ek ödeme alabiliyorsunuz. Bazı hastanelerde toplu sendika sözleşmesinden doğan %10'luk bir ek ödeme katkısının olduğu söyleniyor. Ancak bu şekilde ödeme alamayan arkadaşlarımızın olduğunu da biliyorum. Bu nedenle bu puanlar birçoğumuz için önem taşıyabilir.

Şimdi işi gücü bıraktık puan peşinde mi koşalım diyebilirsiniz, ama şöyle düşünün üçer aylık dönemlerde ne kadar girişim yaptığınızın kaydını görebilir, genel ihtiyaçlarınızı dökümante edebilirsiniz. Hasta başına maliyetlerin takibini yapıp, hangi hastalarda maliyet artışı olduğunu takip edebilirsiniz. 
geçen hafta performans tablosu diye sunduğum aşağıdaki tablo, hekimlerin performans puanı için değil, hastanelerin SGK'ya yapacakları faturalandırma için kullanılan tabloymuş.   EK-2B HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ (Yürürlük 05.07.2018)

	SUT Puan	Maksimum	SUT Kodu	Günlük Puan
Vizit	51	1	510010
MV Bağlı Hastada Takip, Vizit, Asp, Monitör Takibi Dahil	175	1	510090
Konsültasyon	10	Her branş için	520010
Damar Yolu Açma	6		530080
Ekg	4		530100
Enteral Nütrisyon	15		530110
MV Bağlama	38		530130
İ.M Enjek	2	3	530140
İ.V Enjek		3	530150
İ.V İnfüzyon	11	1	530160
AKG Takibi	16	1	530170
Kan Transfüzyonu	11	Torba başına	530180
Lavman	11	3	530260
Lokal Anestezi	11		530290
LP	60		530300
İdrar Sonda	11		530310
Monitörizasyon	23		530330
NG Takma	15		530340
Nebül Tedavi	11	1	530350
O2 İnhalasyon Tedavisi	2/ Saat	16 saat	530360
Parasentez	38		530380
Boşaltıcı Parasentez	56		530381
SC Enjeksiyon	8	3	530390
Sütür Alma	8		530410
Torasentez	42	1	530420
Boşaltıcı Torasentez	75		530421
TPN	30	1	530430
MV Takip	56	1	530490
Dekübit Debridman	56	1	530561
Dekübit Pansuman	8	1	530581
Arter Kateterizasyonu	48	4 günde bir	530590
Arter Monitör Takip	75	4 günde br	530625
Kateter Pansumanı	8	1	530680
Kateter Değişimi	56	14 günde bir	530690
NIMV	15		530700
Femoral SVK takılması	67		530740
Juguler / Subklavian SVK Takılması	85		530750
Apne Test	200		550020
Entübasyon	25		550030
Tüp / Kanül Değişimi	15		550040
İnvaziv CQ Ölçümü	45	4 kez	550060
CPR	200		550070
LMA	35		550080
Noninvaziv CQ Ölçümü	15		550120
BİS takip	15		551250
Derin Trakeal Aspirasyon	11	3 kez	551251
Girişim Öncesi Sedoanaljezi	22		551340
Teropotik Hipotermi	152		590001
Trakeotomi açılması	295		608510
Tüp torokostomi takibi	19		608809
EKO	33		700600
Hemodializ Seansı	208		704234
CVVHDF	101		704290
Kİ asp / biopsi	72 / 127		704730-40
USG	14		803602

  
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans puanlamada ise Sağlık Bakanlığı Ek Ödeme Dairesinin oluşturduğu  Ek-1 Girişimsel İşlemler Listesi.xlsx esas alınmaktaymış.
http://khgmekodemedb.saglik.gov.tr/TR,43563/tibbi-islemler-yonergesine-iliskin-degisiklik.html 
Bu tablodan hızlıca özetlediğim bizlere yapılacak performans ödemesine esas tablo aşağıdaki

530071	Beyin ölümü tespiti (Organ nakli için)	700
530072	Kadavra donör bakımı (Organ nakli için)	250
530130	Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması	50
530310	Mesane sonda uygulaması	15
530320	Mide yıkama	30
530340	Nazogastrik sonda uygulaması	20
530380	Parasentez, tanısal	50
530381	Parasentez, terapötik	60
530420	Torasentez, tanısal	60
530421	Torasentez, terapötik	75
530490	Ventilatör ile takip	10
530561	Dekübit yara debridmanı	40
530580	Yara pansumanı	5
530581	Dekübit yara pansumanı	10
530590	Arter kateterizasyonu	90
530625	İntraarteriyel kanülasyon ve basınç ölçümü	100
530690	Kateter revizyonu ve/veya değişimi	100
530700	Non invaziv mekanik ventilatör uygulaması	20
530740	Santral ven kateterizasyonu, femoral ven, perkutan	75
530750	Santral ven kateterizasyonu, juguler veya subklavyen ven, perkutan	100
530760	Santral ven kateterizasyonu, periferik ven, perkutan	50
550020	Apne testi	200
550030	Endotrakeal entübasyon, ameliyathane dışı	25
550040	Endotrakeal tüp yada trakeotomi kanül değişimi	20
550060	İnvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü	30
550070	Kardiyopulmoner ressüsitasyon	200
550080	Laringeal maske uygulaması (LMA)	20
550120	Noninvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü	17
608510	Trakeotomi açılması, planlı	200
552003	3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri içi	70
552005	3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri dışı	40
530100	Elektrokardiyogram	0
530110	Enteral hiperalimantasyon takibi	0
530140	İntramusküler enjeksiyon	0
530150	İntravenöz enjeksiyon	0
530160	İntravenöz ilaç infüzyonu	0
530170	Kan gazları takibi	0
530180	Kan veya ürünleri transfüzyonu	0
530330	Monitorizasyon	0
530350	Nebülizatör ile ilaç uygulaması	0
530360	Oksijen inhalasyon tedavisi, saatlik	0
530390	Subkutan enjeksiyon	0
530430	Total parenteral nütrisyon (TPN) takibi, 24 saat	0
530680	Kateter pansumanı ve bakımı	0

Yine kaçırdığım ya da hatalı olduğum noktalar varsa lütfen paylaşın. İyi çalışmalar, sağlıcakla.