“Ağrı kesicinizi daha iki saat önce yaptık, ilaç saatiniz gelsin öyle yenisini yapacağız!”

 

Bu diyaloglara şahit olmayanımız var mı? Çalıştığım farklı hastane ve yoğun bakım kliniklerinde gözlemlediğim ve içime sindiremediğim bir durum var. Postop major cerrahi hastalarında hasta gelir analjezi orderı verilir:

-        Parasetamol 1 gram 4x1 iv. infüzyon

-        Tramadol 3-4x 50-100 mg iv. infüzyon

-        NSAİİ 3x1 iv. İnfüzyon

Sizlere de tanıdık geldiğini düşünüyorum. Neredeyse rutin haline gelmiş tercihler. Bu konuda uzun süredir kafamı kurcalayan noktalar var. Eğer elinizde varsa hemen taksanız bile etki başlama sürelerini dikkate aldığımızda hasta en iyi ihtimal ile 5-10 kıvranacaktır. Bazı hastaların ise yeni doz saati gelmeden analjezik talep ettikleri ve ızdırap içerisinde olduklarını çok kez deneyimlemişsinizdir. Yine polifarmasinin neden olduğu maliyet artışı ve ilaç etkileşimleri konusu da cabası. Analjezi amaçlı 24 saat içinde ortalama on kez ilaç uygulaması yapmamız gerekiyor.  Postop yoğun bakımlarda önemli bir iş yüküne neden olabilir. Bu ilaçların verilmesi esnasında uygulanan ek sıvı miktarı biraz abartırsak 600-1000 cc arası olabilir.

Parasetamol tedavisini verirken yan etkileri çok düşünmeyiz, uygulaması en basit gelen en masum ilaçtır. Ancak maliyeti diğer ilaçlarla kıyaslandığında sizi şaşırtabilir. Ateşi baskılaması da takipte dikkate alınmalı mıdır, bunun bir önemi var mıdır şu anda yorum yapamadım.

NSAİİ açısından baktığımızda bir yoğun bakımcı için birçok çekince ile birliktedir. Gastroenteroloji, nefroloji ve hematoloji stajlarında bu grup ilaçların hayati yan etkileriyle o kadar uğraştım ki yoğun bakım pratiğimde hemen hiç tercih etmedim. Saymama gerek bile yok blog konusu gereği özetlemeden geçemeyeceğim. Mide mukozal koruma mekanizmalarından vaz geçiyoruz, zaten stress ülser gelişimi riski yüksek olan hastayı daha fazla riske atıyoruz. Gastrointestinal kanama riskini arttırmanın yanısıra trombosit sayısında azalmaya ve trombosit fonksiyonlarında bozulmaya neden olarak cerrahi müdahale alanlarında pıhtılaşmayı da riske atıyoruz. Ayrıca opere edilen hastalar nispeten yaşlı ve komorbiditeleri olan hastalar, eşlik eden kardiyak vasküler patolojileri var ise MI riskini arttırıp sıvı tutulumuna sekonder ödem gelişimini de kolaylaştırıyoruz. Renal fonksiyonlar üzerindeki etkisini de unutmamak gerek afferent arteriollerde vazokonstriksiyon yapıp intraglomerüler basıncı azalmasına neden oluyor. Neresinden tutsak elimizde kalıyor. Fiyat açısından bakarsak parasetamolden çok daha ucuz ürünler var.

Tramadol hepimizin aşina olduğu adıyla Contramal® açısından baktığımızda onun da fiyatı uygun sayılır. Buna ne mana bulabiliriz. Kendisi sentetik bir opioid merkezi sinir sisteminde norepinefrin ve serotonin alımını engeller. Böylece ağrının yayılmasını önler. Serotonin salınımını arttırdığı için de antidepresan özellik gösterdiği hatta deliryumda da kullanıldığını bildiren bir makale hatırlıyorum. Günlük 400 mg dozunun geçilmemesi önerilir. Karaciğer ve veya renal fonksiyonlar bozuk ya da hasta 75 yaş üzerindeyse doz ayarlaması gerekir. Yüksek dozlarda nöbet geçirme riskini arttırdığı bildirilmiş. Kafa travması, epilepsi tanılı hastalarda vermesek daha iyi. Parkinson hastalarında da dikkatli olunması önerilmiş. Birçok ilaçla etkileşime girebilir ama yoğun bakımda kullandıklarımızdan Linezolidi bulabildim. Etkisinin başlaması iv verildiğinde bir saat içinde başlar ve indüklendikten iki ila dört saat sonra zirveye ulaşır. Diğer opioid analjeziklerde olduğu gibi Gastrointestinal motiliteyi azaltığı da bilinmektedir. Biraz uzattım gibi oldu ama bazı hastalarda tramadolu aktif hale getiren karaciğerde bulunan enzimsel bir eksiklik (CYP2D6) sonucu ilaçtan beklediğimiz etkiyi göremeyebiliriz. Bu durumun Kafkas toplumlarında %7 civarı olduğu bildiriliyor. Tersi de geçerli enzimin aktivitesi yüksek bu sefer toksikasyon bulguları gelişimi kolaylaşacaktır. Sonuç olarak bu ilaca doz ayarı zor ama ben de çok sık order ediyorum. Yapay zekâ uygulamalarının hastanın yüz mimiklerine göre ağrıyı algıladığı günümüz teknolojisinde bizim gülen ve somurtan yüzlerin olduğu skorlamalardan bahsetmek istemiyorum.

Şimdi ben bunları neden anlattım? Yaklaşık beş yıldır yoğun bakıma yeni aldığım major cerrahi, travma ve ağrılı malignite hastalarına uyguladığım bir analjezi yöntemim var. Hasta yatağına alındığı gibi geliş nedeni ne olursa olsun ağrısını sorguluyorum, ağrı şiddetini tartmaya çalışıyorum. Şiddetli ağrı çektiğini düşündüğüm ya da bunu kendisi tarif edebilen hastalarıma hemen Fentanyl infüzyonu (100 cc SF içinde 0,5 mg’lik ampullerden 2 adet katıp 5cc/h olacak şekilde) başlıyorum. Yanına başka bir analjezik eklemiyorum. Hemşiresine aralıklarla hastayı değerlendirmesini ağrısı azaldıkça dozunu azaltmasını ama hastanın olası yoksunluk semptomları yaşayabileceğini düşünerek ilacı kesmemesini belirtiyorum. Sabah vizite geldiğimde infüzyon dozu genellikle 1 cc/h’te kadar düşülmüş oluyor. Parol® 3x1 iv rutin ve Contramal® 2x100 mg infüzyon (LH) order veriyorum ve Fentanyl tedavisini kesiyorum. Bunu ekstübe hastalarda da rahatlıkla yapabiliyorum. Hiçbir hastamda solunumun depresyonu ya da sol kas rijiditesi düşündürecek solunum sıkıntısı yaşamadım. Yirmi dört saat infüzyon ile   bağımlılık riskinin yoğun bakımda bir sorun olmayacağını düşünüyorum, olmadı da. Fentanyl infüzyonuna bağladığım hipotansiyon ya da ritm problemi yaşamıyorum. Opioid bandıyla gelen hastalarımda bandı çıkarıp titre edebileceğim infüzyon tedavisine geçiyorum.  Ağrının çabuk kesilmesi hasta konforunu arttırdığı gibi benim ve hemşirelerimin de işini kolaylaştırıyor. Postop batın operasyonları sonrası barsak motilitesiyle ilgili belirgin bir sıkıntı yaşamıyorum. İlaç etkileşiminin daha az olabileceği düşüncesindeyim. İlaç infüzyon sayısı, maliyet ve ekstra verilen mayi miktarı azalıyor.

Benim takibimde düşük doz infüzyon tedavisi ile görmesem de onkoloji servislerinde yaşlı hastalarda Duragesic TTS® bantların yapıştırılması sonrası gelişen bilinç bulanıklığı tablosuyla SVO şüphesiyle araştırılan hastalar gördüm. Narkotik analjeziklerin yan etkilerini ayrıntılı bir şekilde daha önce özetlemeye çalışmıştım. (https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sedasyon-analjezi-ve-kas-gevsemesi.html)

Çok daha etkili bir ajan varken morfini hiç tercih etmiyorum. Karaciğer ve veya renal yetmezliği olan hastalarda Remifentanyl’i sık kullanıyorum, tabi bunu sadece ENTÜBE hastalarda kullanıyorum. Fentanyle göre maliyeti daha yüksek ve her hastanede ulaşmak mümkün olmayabiliyor. İki yıl önce akut KC Y nedenli ekstübe ettiğim bir hastamda başka bir nedene bağlayamadığım solunum depresyonu gelişti. Remifentanyl 1cc/h ten gidiyordu. Hastayı tekrar entübe edip 2 saat sonra tekrar ekstübe edebildim.

Fazla uzatmadan, hastaların infüzyon olarak sadece 24 saat boyunca alacakları “OPİOİD MARUZİYETİNİ SINIRLAMAK İÇİN” neden bu kadar uğraş içerisindeyiz anlam veremiyorum. Opioid kullanmayacağız diye hastaya verilmesi önerilen (multimodal tedaviler) pregebalin, gabapentin vermenin çok mantıklı olmadığını düşünüyorum, Contramal®’in yanına koyduğunuzda solunum depresyon riskini arttıbileceği belirtilmiş. Henüz yoğun bakımcı değilken Pregabalinin kalp yetersizliği vakalarında tabloyu ağırlaştırdığına şahit olduğum vakalar olmuştu. Precedexi ®deliryum amaçlı çok sık kullanıyorum ancak analjezik etkinliği açısından çok etkili olmadığı yönünde bir düşüncem var. Ketamin kullanım deneyimim ekstübe hastalarda pek yok, bu konuda bir yorum yapamayacağım.  

Contramal®in de opioid olduğunu düşünürsek, en etkin opioid infüzyon tedavisinin öncelikle başlanması ve sonrasında diğer tedavilere geçilmesinin daha insancıl olabileceğini düşünüyorum. Opioid maruziyetinden kaçınacağız derken özetlemeye çalıştığım özellikle NSAİİ’ların yan etki riskini almaya gerek olmadığı düşüncesindeyim.   

Son olarak acaba NSAİİ ilaçlara haksızlık mı yapıyorum diye postop hastalarda kullanım gerekçesine baktım. Doku hasarı olan bölgeden salınan Prostoglandinleri inhibe ederek ağrı reseptörlerinin       histamin, bradikinin gibi mediyatörlere karşı duyarlılığını azalttığını öğrendim. Mekanizma güzel ama ne pahasına? Son dört aydır genel cerrahi yoğun bakımda çalışınca deneyimimi paylaşma ihtiyacı hissettim. Yanlış düşündüğüm, gözümden kaçırdığım noktalar varsa ya da kendi deneyimlerinizi paylaşırsanız çok mutlu olurum.

Bundan sonra daha sık paylaşım yapmaya çalışacağım, gruplara yeni gelen arkadaşlarımız için en çok okunan blog yazılarımın linklerini aşağıya bırakıyorum.

 Sağlıcakla.

 

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sv-tedavisini-kime-nasl-yapyorsunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2022/05/durun-kavga-etmeyin-siz-kardessiniz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/12/aprv-modunu-kullanyor-musunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/11/delireyazmak-delirium-associated-with.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/10/her-gun-icin-rutin-tetkik-plannz-var-m.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/01/uzun-sure-maske-takarsan-altndaki.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2020/11/yaprak-dokumu.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/05/xavier-monnet-hayaller-ve-gercekler.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/05/yogun-bakmn-sampiyonlar-ligi-karmas.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/10/beslenme-tedavisinde-kalite.html

Tamam bazıları henüz çok okunmamış olabilir :) ama hak ediyorlar.