Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği

yoğun bakım etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
yoğun bakım etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

4 Kasım 2018 Pazar

HAYAT KURTARAN İZİN

On yataklı bir yoğun bakım ünitesinde yılda yaklaşık 8-10 arası beyin ölümü tanısı konabilmekte ancak en başarılı merkezlerde dahi donör olmayı kabul etme oranı %30-40'larda.
Özellikle organ bağışı bekleyen hastalarımıza dikkat çekmek için hazırlanan bu kısa film  son zamanlarda yapılmış en çarpıcı kısa filmlerden biri. Lütfen daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için sosyal ağlarda paylaşalım.



31 Ekim 2018 Çarşamba

Beslenme Tedavisinde Kalite


Arkadaşlar dört yıldır beslenme konusunda bir protokol oluşturmaya çalışıyorum, bu konuyla ilgilenen birçoğunuzun aşina olduğu konular, ama uzmanlık sınavımda çok değerli hocalarımdan biri NUTRİC skor nelerden oluşuyor deyince utandım, yerin dibine girdim desem yeridir. Ben genelde MNA skorlamasını kullanıyordum. Son literatüre göre standart bir risk skorlaması ve kalori/protein ihtiyacı belirleme basamakları belirlemeye çalıştım. Özellikle yoğun bakım camiamıza yeni katılan bu konuda hevesli arkadaşlara, beslenme konusunda yapacakları çalışmalara da veri sağlayabilecek değerlendirme tabloları oluşturdum. 

İlk olarak hastanın beslenme riskini değerlendiriyoruz, bunun için eğer ikinci basamak devlet hastanesinde çalışıyor iseniz NRS 2002 Skorlaması size göre olabilir. Ancak bir üniversite hastanesinde iseniz, komorbiditelerin yoğunluğu nedenli hemen her hasta NRS 2002 ye göre zaten yüksek riskli çıkmakta, ayrıca hastalar gece geç saatte yatabilmekte, o saatte kimse doğal olarak etkin bir beslenme anamnezi almakla uğraşmamakta. 

Bununla birlikte hasta için bilgi veren hastanın en yakını olmayabiliyor ve beslenme anamnezi yetersiz kalıyor. Bu nedenle genellikle hastaların etkin beslenme riskini NRS 2002 ye göre saptamak isterseniz, ortalama üç günlük bir gecikmeden bahsedilebilir. Bu nedenle YBÜ'lerde beslenme risk değerlendirmesinde objektif olmayan değerlendirmelerden uzak bir yöntem olan NUTRIC Skor değerlendirmesinin daha başarılı olabileceğini düşünüyorum. 




Tabi bu bir çalışma sonucu değil, gözlemlerime dayandırdığım bir düşünce. Bu nedenle hasta yatış süresi 24 saati geçtiğinde elde edilen veriler ile hesaplayabileceğimiz NUTRIC skorun da formların bir köşesinde durmasını istedim. Tercih sizin. 

İkinci olarak hasta hastanın ideal kilosuna göre kalori ihtiyacını belirlemede kullandığım, neredeyse indirekt kalorimetreyle birebir sonuçlar sunan  bir formülasyon ekledim, bu formüllerin nereden geldiğinden daha önceki yazılarımda bahsettiğim için burada ayrıntı ayrıntı vermek istemedim. Sonrasında yine hastanın altta yatan primer patolojisine göre protein desteği ihtiyacını hesaplama oranlarını verdim. 



Daha sonra hastalarımızın günlük protein ve kalori ihtiyaçlarını görselleştirmek amacıyla kullanabileceğiniz iki ayrı tablo oluşturdum.  Bu tabloda yeni yatan hastanızın risk değerlendirmesini yapıp hedeflediğiniz kalori ve protein oranına kaç gün içinde ulaşmak istiyorsanız, o şekilde bir hedef çizgi elde ediyorsunuz ve ertesi gün vizitinizde, ilgili yatış gününde "kaç kalori hedeflemiştiniz, siz ne kadarını sağlayabildiniz?" görmeniz mümkün oluyor.  Bir nevi çocuklar için persentil tablosu gibi düşünebilirsiniz. 




Sizlerde bu form çıktılarını alıp hastalarınızda kolaylıkla uygulayabilir hem veri toplar hem de kliniğinizin beslenme kalitesi adına bir farkındalık yaratmış olursunuz. 



Formlarda özelikle protein hedefi konusunda bazı kutularda boşluklar var, bu konularda birçok farklı öneriler var. Dediğim gibi neredeyse dört yıllık bir kafa karışıklığını toparlama çabası benimki, hala geliştirmeye çalışıyorum. Sizlerin de önerilerini bekliyorum. 

Bir sonraki yazımda piyasadaki enteral nütrisyon ürünleri arasında, farklılıkları ile öne çıkan ürünleri özetlemeye çalışacağım. Bu kadar çok farklı firmanın farklı ürünlerini nerelerde tercih ettiğimi pratik olarak vermeye çalışacağım.


Sağlıcakla kalın. 





4 Ekim 2018 Perşembe

Poster yazmanın tükenmişlik sendromuyla ne ilgisi var?


Hemen hepiniz birçok bilimsel kongreye katıldınız. Her yerde renkli renkli panolar değişik resimli posterler, kongrelerin adetindendir. Yazar olarak önüne geçip poz vermekte olmazsa olmaz. Genelde başında pek kimse olmaz arada yazarlar bir göz atar, “var mı benim yazımı okuyan?” diye. 

Şimdilerde bu manzaralarda pek kalmadı. Bir ekran, soğuuuk, renksiiiz, ruhsuuuz, ara bul bulabilirsen posterini. Hani o garip ve omuzda taşıması zor kutu da 2010’ların nostaljik resimleri arasına katılmak üzere.



Ben atmadım duruyor hala, niyeyse kime göstereceksek, tam da poster boyutunda yaptırdığımız düğün resmini saklıyorum içinde 😊

Sadede gelmek gerekirse yoğun bakım yan dal eğitimine başlayan ve belki de hemen her gün ayrılmayı düşünen, aradığını bulamayan, ısınamayan arkadaşlara ve yaşadıklarına bu denebilirse, tükenmişlik sendromuna girmemeleri ya da girdikleri durumdan çıkabilmeleri için bir öneride bulunmak istiyorum.

Öncelikle kazara da olsa yoğun bakımdasınız, yüz kişiden diyelim belki üçü gerçekten istedi geldi. Çoğunuz 20-30. tercihizdesiniz. Aklınız hep “başka yerlerde olsak ne olurdu?” da. Ben henüz on gündür zorunlu hizmet için geldiğim devlet hastanesinde çalışıyorum. Kazara yoğun bakım yan dalını kazandığım için bir kez daha mutlu oldum. Mutluyum, mutlu, mutlu, mutlu! Jim Carrey’nin Yalancı Yalancı filmindeki palyanço gibi. 

Yok henüz döner falan almadım 😊.

İnsanların ağrı içinde solunum sıkıntısıyla gelip, size dua ederek çıkmaları, üç yıl önce hiçbir fikriniz deneyiminiz olmadan girdiğiniz yoğun bakım kliniğini yönetiyor olmanız, yaşamadan anlaşılacak şey değil.

Umutsuz olan arkadaşlarıma bir öneri, çoğunuz üniversite hastanelerinde birçok komorbiditeye sahip, ucubik tanılı hastalarla uğraşır durursunuz. Tıpta “nadir şeyleri sevme hastalığı” vardır.  İşte burada konuyu postere bağlayacağım, bahsettiğimiz bu ucubik tanılı hastalık gerçekten bir kongre komitesi tarafından kabul edilecektir. Tamam ama kongreye gidersiniz kimseler ilgilenmez yüzüne bile bakmaz. “Sonuçta güzel olan varılacak yer değil, yolculuğun kendisidir” demiyeceğim ama ona benzer bir şeyler geçiyor aklımdan.

Tükenmemek için üretmeniz gerekiyor, üretebilmek için de araştırmak, araştırma yapmak için dil bilmek?  Araştırmak üretmek tamam ama son madde sizi üzmesin. Kolejlerde, yurt dışlarında okumuş tuzu kuru kimseler aksini iddia etse de “efendim dil bilmeden yurt dışında nasıl tartışacaksın” da, en ideal olana ulaşamayacağım diye bırakalım mı yani, hayır. Bu dil konusuna da nereden geldim? Bu konuda çok dertliyim de. Daha sonra ayrıntılı bahsetmek isterim aslında.  

Poster konumuza geri dönelim, nadir bir durumu araştırırken birçok farklı grup hastalığı okuma fırsatınız olur, onu okurken bunu okurken bir de bakmışsınız ben bu konuya nerden geldim dersiniz.  Hiç alakası yok iken ya acaba geçen ay takip ettiğim ya da halen takip ettiğim “hastanın tanısı bu olmasın” diye düşünürsünüz. Beyninizde birçok nöronda çapraz çapraz bağlantılar belirir, çalışmayan noktalarda ışıklar çakmaya başlar, o nadir dediğiniz hastalık size bir sürü kapı aralar. İşte o kongrede kimsenin yüzüne bakmadığı poster var ya sizin için çok değerlidir.

Şimdi “level atlama” zamanı, hep vaka hep vaka sıkıldınız, biz bunları niye yazıyoruz ki? Doçentlik kriterlerinde puanı bile yok! Uluslararası SCI kapsamında yayınlanacak ta, beş puan yazar sayısına bölünecek te, 1,5 puan alsan dua et. Tamam o zaman nadir şeyleri seviciliği bir kenara bırakalım. Şöyle düşünelim çok nadir bir tanı aklınıza geldi, yakaladınız hastanın hayatı değişti, vay be helal olsun dediler nasıl yakaladı. Yılda bir iki kez oldu, üç yılda 6-7 hastayı kurtardınız. Bu hastalar için yaptığınız harika!  Tebrikler.  
Başka bir şey yaparak çok daha fazla insana faydalı olma imkânınız da var. Çok görülen bu nedenle de kanıksanan durumlar. Mesela, kateter enfeksiyonları, delirium, dekübit yaraları, asinetobakter enfeksiyonları (bazı personeller için kullanılır ya: “hastaneyi onun üstüne yapmışlar” mübarek) bunlar için iyileştirici bir fikriniz olduğunu düşünsenize o zaman gizli kahramansınız. Yılda onlarca belki yüzlerce insanın hayatına dokundunuz. Hastalarınızı öldürücü pis fırsatçı enfeksiyonlardan kaybetmediniz. Gencecik hastanız dekübit ağrısı çekmedi.

Peki bunlara nasıl çözüm bulacağız. Öncelikle durumun farkına varmanız, çok iyi şeyler yapabileceğiniz ve sınırları hayal gücünüz olan çok kritik bir yerde, yoğun bakım dünyasında olmanın ayrıcalığını hissetmeniz gerekir. Bir yıldır evlisiniz aklınız hala platonik aşkınızda, onkolojide, endokrinde 😊bırakın bu düşünceleri.

Ülkemizin, insanlarımızın her branştan daha çok yoğun bakımcıya ihtiyacı var. Unutmayın ne seçerseniz seçin sonunda hastayı göndereceğiniz yer neresi? Edirne’ye yolunuz düşerse Devlet Hastanesi’ne uğrayın iki gün izin alın gelin, bir yoğun bakımcı ne yer ne içer ne yapar?  Dört sene önce Allah’ım beni akademisyen yapma diye dualar eden ben nasıl bu hale geldim, biraz ondan bahsetmek istedim.

Tamam kaldık yoğun bakımda ne yapalım ne araştıralım? Fikir isteyen olursa özelden mesaj atsın😊.
Sizlere önerim önce kliniğinizin performans verilerini çıkarmanız ve hangi alanların iyileştirmeye ihtiyaç duyduğunu saptamanız ve onun üzerine gitmeniz. Bir diğer fikir, insidansı yüksek olan spesifik hastalık gruplarında taramalar yapmak olabilir. Hastalıkların yoğun bakım gidişatlarını görüp dünyayla, son literatürle kıyaslamak eksiklerini görmek, iyi yaptıklarını da dünyaya duyurmak.

Mesele akademik bir titre mi deniyor, ondan sahip olmak değil aslında yolculuktan zevk almak.  

Bu sitenin (Yoğun bakım kalite platformu) en önemli hedefi içinde biraz olsun, daha iyi bir yoğun bakım işleyişi için hevesi olan arkadaşlara yol göstermek.

Poster yazın tükenmeyin!

İleriki günlerde “Yeni başlayanlara poster yazımı” adlı kitabımdan (yok öyle bir kitap aramayın, belki de vardır ama ben yazmadım) poster örnekleri sunmaya başlayacağım, sizde isterseniz kendi posterlerinizi buradan paylaşabilirsiniz.

Sağlıcakla.

5 Eylül 2018 Çarşamba

CPR / Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Önemli Noktalar




Meslek hayatıma 112 acilde başladım, dahiliye asistanlığı ve uzmanlığı süresince gerek servis hastaları gerekse de mavi kod vakaları nedeniyle birçok arrest vakasına müdahale etmem gerekti.
Okumayı seven biri olmama rağmen bu konuda nedense bir kılavuz ya da derleme okumadım, belki de sıra gelmedi. Hep eksikliğini hissettim, hastayı hızlıca entübe et, kardiyak masaja başla hasta dönerse hemen yoğun bakıma çek.
Şimdi mezun olan arkadaşların çoğu bu konuda eğitim alarak fakülteden ayrılıyorlar, benim yaşıtlarım biraz şanssız. Tıp fakültesine girdiğim 95 yılından sonra bu konuda yaşadığım deneyimleri gözden geçirerek zorlandığım konuları ön plana alarak yine maddeler halinde bir çırpıda okuyabileceğiniz, kendinizi gözden geçirebileceğiniz bir özet yapmaya çalıştım, faydalı olması dileğiyle.

1) Hasta monitörize değil ise arrest durumunu anlayabilmek ve yaşam belirtisini gözleyebilmek için

 hastayı omuzlarından nazikçe sarsın, yüksek sesle “iyi misiniz” diye sorun.


2) Solunumun varlığını anlayabilmek için hastanın göğüs hareketlerini gözleyin, ayrıca hastaya yanağımızı yaklaştırarak solunum seslerini duymaya ve hissetmeye çalışın.
3) Hastanın dolaşımının devam edip etmediğini anlayabilmek için karotis nabzını elinizle kontrol edin
·       İlk üç maddeyi 10 saniyeyi aşmadan yapmaya çalışın

4) Hastane dışında 112’ye haber verilmesi, hastanede ise “mavi kod” vererek “medikal acil ekibine” haber verilmesini sağlayın
5) Yaşam belirtisi olmadığını anladığınız anda hemen göğüs kompresyonuna başlanması nörolojik sekel gelişiminin engellenmesi için önemli.
·  Dakikada 100-120 kez olacak şekilde sert ve ritmik ve göğüs kafesinde 5-6 cm lik çökme oluşturacak şekilde olarak etkin bir kompresyon yapın

·      Bu videoyu görmeyeniniz kalmamıştır ama güzel bir görsel örnek olması nedeniyle yeri gelmişken paylaşmak istedim.   






              6) Hava yolunu açabilmek için “çeneyi kaldırma”  





·       Baş boyun travması durumlarında servikal omurga zedelenmesi şüphesi varsa bir yandan servikal inmobilizasyonu sağlarken, bir yandan da “çene itme” manevrası ile alt çene mandibulanın her iki köşesinden yukarı ve dışa doğru itilerek hava yolu açıklığı sağlanmalıdır.



 · Arrest durumlarında göğüs kompresyonunun öncelikle başlanıp sonrası hava yolu açıklığının sağlanması günümüzde ortak görüş, ancak unutulmaması gereken hastanede takipli hastalarda arrestlerin çoğunluğu hava yolu problemleri nedeniyle gerçekleşiyor olması.  Ben de bunu birçok kez deneyimledim, mavi kod için ulaştığımız hastalarda özellikle trakeotomi bakımındaki eksiklik, sekresyon temizliğine özen gösterilmemesi, arreste neden olabiliyor.

·       Bu nedenle hastanın orotrakeal tüpü ya da trakeotomisi varsa açıklığını kontrol edin ve gerekirse en kısa zamanda aspirasyonunu sağlayın.

7) Hastane dışında isek 30 göğüs kompresyonu sonrası iki soluk desteği vererek CPR’a devam etmeliyiz. Ancak suni teneffüs yapmak istemiyorsanız, sorun değil göğüs kompresyonları devam edin.
8) Eğer yardım edebilecek kimse var ise etkin göğüs kompresyonunun sağlanabilmesi için iki dakikada bir kardiyak masaj yapan kişiyi değiştirin.
9) Kardiyak arrest durumunda imkanlar doğrultusunda, göğüs kompresyonun manuel uygulanmasının zor olduğu hasta transferi sırasında “ayarlanan modda mekanik kompresyon/dekompresyon uygulayan cihazlarının” kullanımı   göğüs sıkıştırma kalitesi arttırabilir ve elin kesintiye uğrama süresini kısalttığı için tercih edilebilir.







10) Solunum yolu entübasyonu becerimiz varsa entübe etmeli,

·       Entübasyon eğitimimiz yok ise medikal acil ekip (mavi kod ekibi ya da 112 ekibi) gelene kadar, ambu maske ile oksijen desteği sağlamak gerekli,
·        Ambu desteği uygularken çok hızlı ve iki elle çok fazla tidal volüm vermek alveollerde aşırı gerilmeye neden olabilir, bu nedenle tek elle ve 6 saniyede bir solunum desteği vermeniz yeterli.
·        Larengeal mask kullanımı da bir seçenektir, uygulaması kolaydır, bence mutlaka bulundurun, ancak aspirasyonu çok efektif yapamayabilirsiniz.





11) Hasta zaten entübe ve mekanik ventilasyon desteği alıyor ise MV modunu Hacim-SIMV moduna alıp, solunum sayısını 8-10/dk. ve tidal volümü 500 ml olacak şekilde ayarlayıp, göğüs kompresyonlarına devam edebilirsiniz.

12) Göğüs kompresyonuna devam ederken kısa süre (5 saniyeyi aşmadan) ara vererek spontan dolaşımın geri gelip gelmediğini kontrol edin ve nabızsızlık devam ediyorsa her üç dakikada bir adrenalin desteği verin.
 ·       Hastayı monitörize edin,
·       Hastanede iseniz zaten yardımcı sağlık personeli defibrilatörü hemen hasta başına getirmiş oluyor.
·       Hastane dışında iseniz yakınlarda, kullanımı giderek yaygınlaşan eksternal otomatik defibrilatör olup olmadığını sorgulayın.
·       Damar yolu yoksa ve açılmasının zaman alacağını düşünüyorsanız   İntraossoöz yolu kullanmayı aklınızda tutun. İntravenöz kullandığınız hemen tüm ilaçları benzer dozda bu yolla uygulayabilirsiniz. Daha önce birkaç kez başıma geldi, özellikle dahili servislerde acil durumlarda damar yolu bulmak, bir de hipoglisemi durumunda çok çok zor olabiliyor.  






13) Hasta asistoli ya da nabızsız elektrik aktiviteye sahip ise göğüs kompresyonuna devam etmemiz gerekiyor.

14) Hastada nabız var ancak VT ise senkronize kardiyoversiyon uygulayın,

· Üçüncü şoklamadan sonra VT atağının tekrarlamaması için 300 mg amiodaron uygulayın (1 ampulde 150 mg var, 100 cc SF’te 10 dakikada 2 ampul yükleme dozu) yapıp, 5. şoklama sonrası 150 mg’lık ek doz uygulanabilir.

·   Öncelikle kendinden yapışkanlı pedi, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edin

·   Defibrilasyon aşamasındaki duraksamaların da 5 saniyeyi geçmemesine dikkat edilmeli

·   Bu esnada oksijen maskesi ya da nazal kanül, trakeal tüp ya da trakeotomisinden oksijen desteği alıyor ise oksijen hatlarını hastadan ayrılıp hastanın göğüs bölgesinden en az bir metre uzaklaştırın

·    Ventilatöre bağlı takip edilen hasta ise hastanın ventilatör ile bağlantısını kesin

15) Hastada nabızsız VT ya da VF mevcut ise cihazı senkronize etmeden kardiyoversiyona başlayın (200J, 300J ve 360J); şok sonrası ritme bakmadan iki dakika daha göğüs kompresyonuna devam edip sonrasında ritmi kontrol edin. Bu noktaya genelde dikkat edilmiyor bu nedenle dikkat çekmek istedim. Nabızlı VT de olduğu gibi burada da üçüncü şoklama sonrası yine amiodaron infüzyonu verilmesi gerekiyor.

16) Arrest hastada geri döndürülebilir nedenler açısından hasta dosyasının elektrolit bozukluğu konusunda fikir sahibi olunmalı hiperkalemi varsa %10 CaCl, hipovolemik bir durum varsa   sıvı desteği başlanmalıdır.

17) Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponat olasılıklarını edebilmek için artık hemen hemen tüm servislerde bulunan USG ile hastayı değerlendirebilirsiniz.
  
18) Göğüs kompresyonları esnasında işlemin efektif olup olmadığı ya da hastanın CPR’a yanıt verme şansı açısından çoğu acil serviste bulunan Kapnogram cihazını kullanabilirsiniz.

•CPR’nin 20. dakikasından sonra 10 mmHg üstüne çıkılamayan End-tidal CO2(ETCO2) düzeyinde sağ kalım oranı düşüktür. Bu cihazın bir diğer faydası da özafagusu entübe ettiyseniz CO2 sıfıra yakın çıkacaktır.


19) İmkânınız varsa arter monitörizasyonu yaparak hastanın hem ritmini hem tansiyon arteriyel değerlerini görmeniz mümkün, uzayan resüsitasyonlarda büyük kolaylık sağlıyor. Nabızsız elektrik aktiviteler sinüs ritmini taklit edebiliyor. Büyük arter nabızları kişiye göre göreceli ve yanıltıcı olabiliyor, resüsitasyona gereksiz ara verilmesine neden olabiliyor.

20) Belki bu günkü imkanlarımızla bizim için hayal görünse de eCPR’dan bahsetmek gerek. Hasta hastane dışında tanıklı arrest, hemen resüsitasyona başlanmış, 112 acil ekibi geliyor ve resüsitasyonu devralıyor, 15. dakikada halen hastadan yanıt alınamıyor, ECMO ekibi aranıyor, ekip gelip kateterizasyonu yapıyor ve CPR’ın 30. dakikasında ekstracorporeal dolaşım başlanmış oluyor. Hastaya hastenede koroner girişim uygulanıyor. Arrestin üçüncü günü hasta oturur pozisyonda kahvaltısını yaparken poz veriyor. Bu vaka üç yıl önce uluslararası bir kongrede, Birleşik Arap Emirlikleri’nin bir vakası idi. Dokuz personelden oluşan ECMO ambulanslarıyla hizmet veriyorlar. Aşağıdaki video hasta bahsettiğim hasta değil ama aynı kaderi paylaşmış. 

      
      
       21) Son olarak başarılı bir resüsitasyon sonrası, nörolojik kayıpları en aza indirebilmek adına beynin metabolik aktivitesini azaltıp sekonder hasarı önlemeyi amaçlayan eski adıyla “teropotik hipotermi” şimdiki adıyla “hedeflenmiş sıcaklık yönetimi” konusu var. O da başka bir yazının konusu olsun.

Sağlıcakla.

20 Ağustos 2018 Pazartesi

“Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”


Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün kamu sağlık tesislerinde YB süreçlerinin takibi, sorunların ve çözüm yollarının belirlenmesi ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi adına yaptığı bir planlama var.

Eğer pratiğe geçirilebilirse YB süreçlerinin iyileştirilmesi adına çok faydalı olacağına inanıyorum. Öncelikle açıklanan bu planlamayı özetleyip daha sonra görüşlerimi paylaşmak istiyorum.   

Buna göre hastane yönetimleri ayda bir kez YB sorumluları ile toplanacak.  İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Hizmetleri Başkanlığı ile YB sorumluları en az üç ayda bir toplanacak, ocak ve temmuz aylarında YB’lere yapılan il içi ve il dışı sevk sayıları/ nedenleri değerlendirilecek ve bu toplantı sonuçlarına göre, yılda iki kez yapılan rutin programlı denetimler dışında habersiz denetimler yapacak.

II. ve III. seviye YB’lerde

YB yatak sayısı, hemşire sayısı, yatan hasta sayısının tespiti (Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısının YB seviyesi ile uyumunun tespiti: Üçüncü basamak için her iki yatak için bir hemşire/sağlık memuru)
Hastaların alındığı servislerin takibi, hastaların sonlanımlarının (ex/taburcu/nakil) takibi

Yatak doluluk oranı (YDO), Yatak devir hızı (YDH), 48 saat içinde Yeniden kabul oranı (YKO),
Ortalama yatış süreleri (OYS)’nin takibi (üçer aylık sürelerle)

Uzun süreli yatış nedenlerinin tespiti, YB’den servise çıkışların aksamasından kaynaklanan yatış süresi uzamasının neden olduğu maliyet ve komplikasyonları azaltabilmek adına, YB’den çıkacak hasta varsa polikliniklerden elektif yatışı engelleyecek Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS)'de "Öncelikli Yatış Sistemi" oluşturulması
Ayrıca en kısa yatış süreleri de gereksiz YB yatışı açısından değerlendirilecek.

Endikasyon dışı yatışların kaydedilmesi

Mekanik ventilatör desteği uygulanan hasta sayıları,

YB’lerde yeni gelişen ve yatışta mevcut olan bası yaralarının sayı, evre, ebat ve lokalizasyonlarının" takibi

Konsültasyon gerçekleşme süreleri ve benzeri istatistiki verilerin takibi önerilmiş.

Elektif operasyonlarının geciktirilmemesi için ara bakım ünitelerinin oluşturulması;

FTR kliniklerinin tedavi sürecine aktif katılımının sağlanması;

YB hastaları için sosyal çalışmacıdan destek alınması için "Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu" nun kullanılması

"Nöbet/vardiya hasta devir tarihi, saati, devreden ve devralan adı soyadı/kaşesi ve imzası" her bir hastanın YB hasta gözlem/takip formunda kayıt altına alınması

YB’lerde çalışan hemşirelerin YB Hemşireliği Sertifikalı Eğitim Programına katılımlarının sağlanması önerileri var.

Yaklaşık 3,5 yıllık YB pratiğimde hep merak ettiğim konu, tamam on yatağımız var, yılda bu kadar hasta bakıyoruz ama nasıl bakıyoruz? Başarılı mıyız? Bu hastalara bizden çıktıktan sonra ne oluyor?  Daha sonra hastalarımın klinik takip verilerini toplamaya başladım, kalite çalışmalarını okudum, YB performans ölçümlerini derledim, ölçümler yapmaya başladım, veriler yavaş ta olsa birikmeye başladı. Artık tamam dedim veriler elimde karşılaştırayım. Ancak anlam veremediğim şekilde ülkemizde bu konuda bir duyarsızlık olduğunu gördüm.

Literatürde birçok kalite göstergesini karşılaştırabilecek YB verisi bulamadım. Bununla birlikte karşılaştırma yapmak için hemşire sayısı, hasta karması, yatak sayısı, hekim sayısı homojen merkez bulmak çok mümkün değil, uluslararası literatür verileriyle dahi karşılaştırmakta ve denk merkez bulup tartışmakta oldukça zorlandım.   

Zamanla kendi kliniğimizi diğerleriyle karşılaştırmak yerine, elde ettiğim verileri klinik süreç kalitemizi arttırmak adına bazal değerler olarak kullanmanın faydalı bilgiler sağladığını fark ettim, zamanla aksayan noktalara önlemler aldık, olmadı, bizde başka önlemler aldık.

Sonuç olarak, sadece bir yıl sonunda kateter enfeksiyonu oranında, VİP oranında ve yeni gelişen dekübit ülser oranında belirgin azalma sağladık. Yatak devir hızımız arttı, yatak kullanım verimliliğimiz arttı.

Ancak bir türlü başarılı olamadığımız konu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastaların YB’lere yatırılmak istenmesi ve YB’de işi biten hastanın servislere çıkarılamaması.  

Bu planda en dikkatimi çeken ve sevindirici konu bu oldu.  Yasa koyucuların bu durumun farkında olması ve çözüm üretme adına bir girişimde bulunması çok sevindirici.

Ben de bir yıl kadar başhekimlik yaptım, yapılmış olsun diye yapılan toplantıların çözüm sağladığını pek görmedim. Ancak biz yoğun bakımcılar olarak bu toplantılara elimizde veriler hazır bir şekilde girer ve süreci sahiplenirsek bazı şeyler olumlu yönde değişebilir.

Şu servis hastalarını almıyor. Acilden ya da şu servisten endikasyonu olmayan hasta yatışı için sürekli talep geliyor.  Ara yoğun bakımlar, palyatifler yetersiz ..vs. gibi.

Yoğun bakımda performans ölçümü için ünlü bir söz var: “Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”
Bu da bizden olsun” Bakarsan bağ olur, bakmazsan göremezsin!” 😊

Sağlık bakanlığının bu planlaması hoş bir tesadüf oldu, bu hafta Dahili ve Cerrahi Bilimler Dergisinin erken baskısında, yoğun bakımda kalite kriterlerini retrospektif olarak taradığımız çalışmamız yayınlandı.

Sağlık bakanlığının bakılmasını önerdiği ve önermediği birçok kalite göstergesinin nasıl hesaplandığını ve klinik takip verilerimizi bu makalede bulabilirsiniz. https://bit.ly/2MGxHHc





Sağlık Bakanlığı’nın son yazısı dışında, yine Verimlilik ve Kalite Uygulamaları Daire Başkanlığı’nın 2018 yılında yayınladığı “Hastane Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi”  nde takip edilmesi önerilen diğer kalite göstergelerine baktığımızda:


Hastalık şiddet skorlamalarının (APACHE II, SAPS II ya da YB uzmanının uygun gördüğü başka bir skorlama sistemi) yapılması ve buna göre beklenen mortalite oranının belirlenmesi ve elde edilen sonucun gözlenen mortaliteyle karşılaştırılması,


Bu skorlama sistemlerininSağlık Bilgi Yönetim Sistemi” (SBYS)’ye entegre edilmesi,

Kısa süreli yatışların analiz edilerek acil servisten YB’ye endikasyonsuz yatışların tespit edilmesi,

Endikasyonsuz postop ve terminal evre CA hasta yatışlarının tespiti,

Yoğun bakım hastası için konsültasyon istenen hekime SMS mesajı gönderilmesi, konsültasyon sürelerinin aylık olarak takip edilmesi ve düzeltici önlemlerin alınması

Hasta beslenme durumunun “NRS 2002” gibi formlarla dökümante edilip, riskli hastalara beslenme tedavisinin başlanması önerilmiş.

Kullanılacak nütrisyon değerlendirme formlarının SBSY’ ye entegre edilmesi,

Hastaların hemodiyaliz desteği için başka bir birime gönderilmemesi için YB’de gerekli şartların oluşturulması öneriliyor. 


Bütün bu önerileri ismen okumanız bile ne kadar zaman aldı değil mi?

Bu işe kendini adayan YB çalışanları gerekli, veri toplamak gerçekten zaman alıcı, kaliteli veri toplamak bambaşka bir konu, otomasyon sistemlerine entegrasyon, verilerin digital ortamada günlük toplanabileceği bir sistem oluşturmak, iş yükünü azaltacak, performans arttırıcı çalışmaları hızlandıracaktır.

Herkese iyi bayramlar.   

Sağlıcakla.