Sepsiste altın saatler...

 

Bir sepsis günü/ haftası daha geldi geçti. Kendi kendimizin farkındalığını daha çok arttıracak toplantılar, sempozyumlar düzenledik, basın açıklamaları yaptık. Ortalık bu açıdan sakinleştiğine göre ben de kendimce bu seneki eğitimlerden aklımda kalanları ve bir iki hususta önerilerimi özetlemeye çalışayım. Yaklaşık altı yıl önce bu konuda tedavi şeklimi özetlediğim bir yazım vardı, tekrar bir okudum. On yılda bir tıbbın %50’si değişirmiş derler ama aradan geçen altı yılda sepsis tedavisinde çok da değişiklik olmamış. Sepsiste altın saatler dediğimiz 3-6 saat içinde erken müdahale ve tabi etkin müdahale mortaliteyi azaltıyor.  Toplum farkındalığını arttırmak bu konuda ne sağlar bilmem ama hastayla en çok temasta olan hemşirelerimiz ve asistanlarımızın bu konuda bilgilendirilmesinin mortalitede belirgin azalma sağlayacağı kesin.

İlk önerim gelsin. Sepsis toplantılarında o sitokin bu mediatör kendi aramızda anlatmaya devam edelim ama hedef kitlemize anlatırken yapılacakları madde madde özetleyip poster haline getirelim ve tüm kliniklere asalım.

Dikkat hastan sepsis tablosunda olabilir!

Peki hastada sepsis olduğunu düşünüyorsun neler yapmalısın?

Eğer bu basit öneriyi yaparsak hastalar da hekimler de bu sepsis nedir acaba? Her duvarda var. İnterneti açar bakar. O zaman cerrahi asistanları da dahili branşların asistanları da hem acil serviste hem de yataklı servislerde bu konuda bilinçlenirler. Hızlı müdahale imkânı bulurlar. Yukarıda en basit şekliyle bir poster önerisi vermeye çalıştım. Bu geliştirilebilir. Vasopresörleri başlama sırası, hazırlanış şekilleri ve maksimum dozları gibi.

 Toplantılarda bana en çok sorulan soru:

Hocam şimdi biz laktat takibi yapacağız ya siz ringer laktat öneriyorsunuz. Bu durum kafa karıştırmaz mı?

Şimdi şöyle düşünün, hastaya kontrendikasyon yok ise aslında 24 saatte vermeniz gereken 30 ml/kg sıvıyı 2 saat içinde yüklediniz. Stredin başladınız, max dozlara çıktınız olmadı, adrenalin eklediniz, dizlerinde perfüzyon bozukluğu bulguları başladı dobutamin de eklediniz, hatta hidrokortizon da infüze ettiniz. Antimikrobial tedavi zaten bu arada ampirik başladınız. Tanıdık geliyor değil mi? Bu arada CVVHDF desetği de başlamak zorunda kaldınız. Şimdi şöyle oluyor.  Bu hastaya saydıklarımı artık iş işten geçmeden MODS gelişmeden yapabildiyseniz hastanın Ortalama arter basıncı toparlamaya adrenelin ihtiyacı azalmaya ve doğal olarak laktat düzeyi de azalmaya başlıyor. Amaç aslında laktatı düşürmek değil. Organ perfüzyonunu düzeltmek. Hastanın OAB düzeliyor, idrar çıkarmaya başlamış, bilinci toparlamaya başlamış. Biz laktat peşinde mi koşacağız. Olmaz ya hasta toparlıyor, laktat yükseliyor bir anlamı ya da korkacağınız bir şey var mı? Laktat yükseldi diye Adrenalinin laktatı yükseltici etkisi var diye lap diye adrenalini kesmek akıllıca mı? Değil tabi ki. Lütfen unutmayalım Laktat hastanın kötüleşmesinin nedeni değil sonucudur. Laktat toksik bir madde değil enerji kaynağıdır. Birçok septik şok vakasını ringer laktat ile sorunsuz tedavi etmişliğim vardır. Bununla birlikte RL fanatiği değilim.

Hastada siroz ya da septik şoktan kaynaklanan MODS tablosu varsa Laktat karaciğerden metabolize olamayacağı için RL kullanamayız. Ne yaparız İsolayt-S verebiliriz. Onda laktat yerine tamponlayıcı olarak glukonat ve asetat var. Ben hala SF kullanımına karşıyım. Zaten derin metabolik/laktik asidozu olan hastaya SF’i bocalayınca bir de hipercloremik metabolik asidoz tablosunu ekliyorsunuz. Kan gazlarında çok görüyorum ve akıllıca gelmiyor. Yukarıdaki poster önerilerini yaptık ama altın saatleri kaçırdık, hasta her zaman bu kadar şanslı olamıyor, haliyle laktat yükselmeye devam edecektir.

Bana sorarsanız laktat takibi size bir şey kazandırmaz. Çok daha önemli bir konunun üzerinde durmak istiyorum. Belki de bugün ki yazımın en can alıcı noktası. Yapılan bir çalışma göstermiş ki, tamam sepsisten şüphelendik. Enfeksiyon konsu istedik, asistanı geldi, güzelce muayenesini yaptı. Hocasına danıştı, en uygun antimikrobialleri önerdi. Biz de onları order ettik. Personel ilacı aldı geldi. Hemşiresi yükleme dozunda taktı, oh! Geçen vakit ortalama 220 dk. Gitti altın saatler! Çok hoşuma giden bir uygulama Hacettepe Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalından Değerli bir hocamız, sistemin ismini yanlış not aldıysam özür dilerim “Klinik karar verme destek sistemi” oluşturduklarını belirtti. Şöyle yapılmış. Yoğun bakım ünitelerinde en çok üreyen fırsatçı ajanlar ve onların antimikrobial direnç paternleri göz önüne alınarak tedavi algoritması belirlemişler. Sepsis gelişen hastaya yoğun bakımın asistanı bu forma göre önerilen tedavileri başlatıyor ve hastaya AB verilme süresi 38 dakikaya iniyor. Harika bir uygulama. İlk posterin yanına asılması gereken ikinci bir poster. Benim uygulamam ise şöyle ilk basamak tedavileri yaparken gram pozitif, gram negatif ve risk faktörü varsa antifungal tedavileri birer doz yaptırmak, elimizdeki ilaçlardan. Antimikrobial tedavi başlama süresi ortalama 8-10 dk. Tabi hastanenizin hızlı antibiogram yapma şansı varsa etkene yönelik ampirik tedavi başarınız daha fazla olabilir. 

Yine çok sorulan bir soru. Sepsis tanısında hangi skorlamaları kullanalım? Aslında hiçbir yoğun bakımcının bir çalışma yürütmüyorsa SOFA, NEWS2, MEVS, MEDS….vs gibi skorlama tablolarına bakarak yoğun bakımda sepsis tanısı koyduğunu düşünmüyorum. Hasta elimizin altında vitallerini, bilinç durumunu, idrar çıkışını her an görebiliyoruz. Bu skorlar yataklı servislerde kullanıldıklarında belki bir anlam taşıyabilir.

Bir sepsis timi kurup bunları takip ederseniz tabiki de birçok hastayı erkenden yakalayabilirsiniz. Ancak unutulmamalıdır ki bu erken uyarı skorları sepsise has değil. Yani sadece bu skorlara göre sepsis olarak düşündüğünüz ve ampirik tedavileri başladığımız bir kısım hasta boş yere geniş spektrumlu antibiotikler alacaktır. Antibiotik mevzusunu kapatmadan bir diğer dikkat etmemiz gereken konu, AB kesme zamanlaması önceki dönemlerde 14-21 hatta 28 gün Kolistin verirdik hastalarımıza şimdi tedavi süresinin 7-10 gün hatta bazı durumlarda 5 gün bile yeterli olabileceği. De-eskalasyona dikkat edilmesi gerektiği.

Aslında çok uzun zamandır sepsis demetlerinde bir öneri olan ancak ülkemizde henüz yakın dönemde ulaşılabilir olan Vasopressin tedavisinden bahsetmek istiyorum. Steradin yüksek doza çıktınız. Disritmi, parmaklarda digital nekroz, mezenter iskemi gibi komplikasyon gelişim riskini azaltmak için norepinefrin yanına eş zamanlı ya da ikinci tercih olarak vasopressin kullanımını düşünebilirsiniz. Bu ikili yeterli olduysa ve hasta toparlıyor ise her hangibirini öncelikle azaltıp kesebileceğimiz belirtiliyor. Vasopressin eklemeyi hastada henüz sepsis septik şok aşamasına gelmeden (laktat 1,4 mmol/L üzerine çıkmadan) verildiğinde beklendiği üzere 😊 daha etkili olduğu belirtiliyor. Sepsisin ilk 3 saatinde verdiğimizde renal replasman tedavisi ihtiyacını azaltabildiği raporlanmış.  Şöyle bir düşünce de var. Hasta sepsis norepinefrin verdiğimde aritmi gelişme riski yüksek bir hastaysa ve bu durum hastanın hemodinamisini bozacak ise ilk tercih Vasopressin olabilir. Henüz bu konuda deneyimim yok. Göreceğiz.

Sepsiste ölümler bildiğimiz gibi enfeksiyondan değil enfeksiyona karşı verdiğimiz abartılı yanıttan kaynaklanıyor.

Sepsis geliştiğinde hem infalamatuar hem de anti-inflamatuar sitokinleri arttığını ve bazan de immun bir paralizi gelişebildiğini biliyoruz. Bazı sepsis olgularında bu ikisinin birlikte olduğu tablo Persistan inflamasyon, immünsüpresyon ve katabolizma sendromu (PIICS) olarak isimlendirilmiştir. Günümüzde hangi patolojik metabolizmanın ön planda olduğunun bilinmesinin yani sepsis subgruplarının bilinmesinin tedavide başarı şansını arttırabileceği düşüncesi ön plana çıkmaya başlamıştır. COVİD-19 Sepsisinde gördüğümüz gibi sitokin fırtınasının ön planda olduğu durumda Anakinra vermek daha faydalı olabilir. Adrenomedullin düzeyi 70 pikogr’ın üzerindeyse mortalite riski arttığından endotel disfonksiyonuna bağlı permabilite artışını azaltabilmek için humanize monoklonal adrenomedullin antikoru (Adreczumab) tedavisinin  faydalı olabileceği raporlanmış.

İmmun paralizi ön planda düşünülüyor ise İmmun modülan Nivolumab tedavisinin bakteriyel sepsiste faydalı olabileceği, Endotoksin ve veya exotoxin etkisinin yoğun olduğu düşünülen tabloda ise kan pürifikasyon yöntemlerinin daha etkili olabileceği düşünülmektedir. Tall Like Reseptörler (TLR) hücre membran yapısında bulunan ve patojenlerin tanınmasından sorumlu doğal immün reseptörlerdir. TLR sinyallerini engelleyen ajanların PIICS varlığında sitokin fırtınasının gelişmesini önlemede etkin bir basamak olabileceği düşüncesi hakimdir. Yakın gelecekte kanser tedavileri gibi kişiselleştirilmiş tedaviler ön plana çıkacak gibi görünüyor. Unutmadan Sepsiste Vasopressin gibi nonadrenerjik bir vasoaktif ajan olan Angi-II tedavisinin de vasküler tonusu arttırarak ortalama arter basıncını arttırabildiği, vasopressör destek ihtiyacını azaltabildiği raporlanmış.

Bu sene de takip edebildiğim kadarıyla sepsis ilişkili toplantılarından aklımda kalanlar bunlar.   

 Sağlıcakla.

 serdarefe@uludag.edu.tr

Mekanik Ventilatörle Hızlı Kucaklaşma

Uzun zamandır “mekanik ventilasyon pratiği” ile ilgili bir özet yapmak istiyordum. Bugün bunun için oturuyorum. Kalkabilecek miyim, bakalım. Yoğun bakıma yeni adım atan mekanik ventilatöre aşina olmaya çalışan meslektaşlarım için ana hatlarıyla özetlemeye çalışacağım. Baştan söyleyeyim ileri mekanik ventilasyon uygulamaları değildir. Dört yılda yaklaşık 3800 vaka takip eden bir yoğun bakımcının deneyimleri diyelim.

Yoğun bakımcılar olarak ilk amacımız belki de hastaya bir rahat nefes olabilmek ve varsa ağrısını kesmek. Hasta yoğun bakım yatağına alınırken hastanın yüzüne bakıyorum, ızdırabı ağrısı var mı solunumu nasıl karın solunumu var mı? Hemşirelerimiz bir yandan damar yollarını açarken tansiyon manşonunu takarken ben “ağrın var mı teyzecim?” diye soruyorum. Yoğun ağrılı ise hemen fentanil infüzyonu başlanmasını istiyorum (opioid fobisine anlam veremediğimi daha önce yazmıştım). Bu arada solunum sıkıntısı varsa hemen başka bir arkadaşımız HFNO ya da CPAP cihazını hazırlıyor. Diğer yoğun bakım işleri daha sonra yapılabilir.

Bunları niye anlattım birçok patoloji akciğerlerde sorun olmasa da kompanzatuar olarak takipneye neden olabiliyor. Hasta diyabetik ketoasidoz 45 soluyor, eskiden entübe ederdik biz bu hastaları CPAP’ı tolere edemezlerdi. Normalde İnspirium aktif bir süreç ekspirium ise pasif ama DKA’da olduğu gibi hasta asidozu (HCO3 düşüklüğünü) kompanse etmek için CO2 ti düşürme çabasına girdiğinden solunum hızını arttırmaya çalışıyor. Ancak ne kadar çabalasa da asidoz çok derin olduğundan başaramıyor. Solunumu hızlandırmak için ekspiriumun bir an önce sonlanıp tekrar hastanın inspriuma başlamasını sağlamak için diaframı kullanmaya yani karın solunumuna başlıyor. Ekprium da aktif enerji harcanan bir olaya dönüşüyor. İşte burada solunum iş yükü oldukça artıyor. Yoğun bakımda kritik hastaları takip ediyoruz, yani vital bulguları hayatı tehdit edecek düzeyde bozulmuş hastaları. Bu hastaların çoğu hipotansif olabiliyor. Hipotansiyon durumunda vücudun kompanzatuar mekanizmaları tüm ekstremitelerde ve diafram altı organlarda hem arter hemde venüllerde vasokonstriksiyon yaparak kanı motor organlar olarak nitelendirilen kalp akciğer ve beyne göndermeye çalışır. Böylelikle en azından bu organların geri dönüşümsüz hücre hasarını engelleyerek hücre ölümünü önlemeye çalışır. İşte biz bu hastalarda solunum pompasının iş yükünü ne kadar azaltabilirsek solunum kaslarına ekstra kan toplanmaz ve kan içindeki oksijeni daha kritik bölgelere sevk edebilir. Yine aynı nedenle yüksek doz pozitif inotrop alan kritik hastaları bazen 3-7 gün enteral olarak beslemeyiz ki kan mide barsak etrafında toplanmasın.

Solunum iş yükünü iki türlü azaltabiliriz. Noninvaziv yöntemlerle COVID sonrası bize miras kalan en önemli tedavilerden biri HFNO tedavisi bununla artık birçok hastanın erken entübasyonunun önüne geçebiliyor ve birçok hastayı HFNO’ya güvenerek daha erken ekstübe edebiliyoruz. Tabi her zaman bunu başaramıyoruz, hastanın bilinci aspirasyonun önüne geçemeyecek derecede kapalı ise yani GKS 7 ve altındaysa belki daha da yüksekken hastayı entübe etmemiz gerekebiliyor.

Geldik bugünün konusuna hasta entübe oldu. Ağzından ciğerine bir tüp taktınız. Böylece hastanın ağız burun orofarenks gibi havayı hem ısıtan hem de nemlendiren anatomik yollarını bypass ettiniz, 36 dereceye ısınmış ve nemlenmiş hava bekleyen akciğerlerinize 25 C ve kuru hava yollamaya başladınız. Alveollerde hasara ve hava yollarında kısa sürede kurumaya neden olursunuz, tüp tıkanır, alveoller hasarlanmaya başlar. Pratikte belki de en sık es geçilen ve hatalı uygulama yapılan konu bu olabilir, maalesef birçok kez şahit oldum ve oluyorum. Entübasyon tüpünün ucuna ısı nem tutucu takılmıyor ya da bakteri virüs filtresi takılıyor, takılmış ama bu seferde solunum devresinde aktif nemlendirme aparatı da var.

Şimdi gelelim entübe olup mekanik ventilatöre bağlanan hastanın MV ayarlarına. Mekanik ventilatör ekranlarında solunum parametrelerine müdahale ettiğimiz bir kontrol paneli bulunur. Kontrol paneline girdiğimiz değerlerin hasta üzerine olan yansımalarını gördüğümüz monitor paneli vardır. Üçüncü bir panel ise alarm limitleri panelindir. Alarm alt ve üst limit ayarlamaları MV ilişkili akciğer hasarının önlenmesi için hayati önem taşır. Alarm limitleri altta yatan patoloji gözetilerek ayarlanmalı ve uyarı (görsel ve işitsel) verdiğinde nedenleri gözden geçirilmelidir. Alarm sınırları çok dar ayarlandığında MV gereksiz olarak alarm verecektir. Alarm sınırları gereğinden fazla genişletildiğinde ise MV gerektiği durumlarda bile uyarı sağlamayacaktır. Bununla birlikte MV teknik sorunlarıyla ilgili alarmlarda verebilir. Örneğin pek bilinmeyen alarmlardan “Düşük FİO2 Alarmı” hastayı yüksek FİO2, diyelim ki %95 FiO2 desteğiyle solutmaya çalıştığınızda bu alarmı alırsanız hastaya verilen FiO2’nin ancak %91’e ulaşabildiğini görebilirsiniz. Yani cihaz size istediğiniz düzeyde destek veremediğini bildirir. Bu oksijen paneliyle ilgili bir sorundur. Vermek istediğiniz FiO2’yi %3-5 azaltarak bu alarmı susturabilirsiniz.  Hemşireler tarafından yine pek bilinmeyen bir diğer alarm “IRV Alarmı” dır. Bu alarmı gördüğünüzde insprium süresi ekspirium süresini geçmiş demektir. İ: E oranını, inspiryum süresini yeniden gözden geçirmeniz gerekir. Alarmlara kısa bir giriş yaptıktan sonra gelelim esas konumuza.

***Mekanik ventilatörde herhangi mod seçildikten sonra (daha sonra yaklaşımımı özetleyeceğim) ilk ayarlanacak parametre TİDAL VOLÜM’dür. Her hasta için en iyisi denecek bir mod yoktur. Hasta ve MV arasındaki senkronizasyonu en iyi sağlayabildiğiniz ve hesapladığınız tidal volümü (TV) güvenle uygulayabildiğiniz mod en iyi moddur. Farklı firmaların ürettiği cihazların aynı modları yazılımsal farklılıları nedeniyle, aynı hasta üzeride, farklı solunum dinamiklerine neden olabiliyor.

Öncelikle hastayı hangi düzeyde TİDAL VOLÜM ile solutmamız gerektiğini hesaplarız. Tidal volüm bir solukta akciğerlere giren (TVins=VTI) ya da çıkan (TVeks=VTE) hava miktarıdır. Genellikle 6-8 mL/kg (5-7 olarak uygulayan hocalarımız da var) düzeyinde bir tidal volüm tercih ederiz. Burada dikkat edilmesi gereken kg değerinin hastanın gerçek kilosu değil, ideal olması gereken kilosuna göre ayarlama yapıldığıdır. Her iki cinsiyette de ideal kiloyu yaklaşık olarak boyun son iki rakamı olarak kabul edebiliriz. Örneğin 80 kg ağırlığında 160 cm boyunda bir kadın hastada, hedef tidal volümünü ortalama 6 mL/kg'dan vermeyi düşünüyorsak, bu değeri hastanın ideal kilosu olan 60 ile çarparak hedef TV'yi 360 ml olarak hesaplayabiliriz; 8 mL/kg'dan vermeyi düşünüyorsak 8 x60 ml= 480 ml TV vermemiz gerekir. Hastayı bu aralıklarda (360-480 aralığında) yaklaşık 420 ml TV ile solutmaya çalışırız.  ARDS vakalarında alveoller öyle doludur ki adeta bebek akciğeri kadar tidal volüm ile solutulabilir. Bu vakalarda hedef TV'mizi düşük (4 ml/kg) tutmamız halen sağlam ve solunuma katılan nispeten açık alveollerin aşırı gerilmesini önler. Bununla birlikte bu derece kompliansı azalmış hastalarda düşük TV ye bağlı solunum açlığını yenmek ve hastanın solunum işini azaltabilmek adına solunum frekansını arttırıp sedoanaljezi desteği vermek faydalı olacaktır.

***Tidal volüm ayarlandıktan sonra ikinci bakılması gereken Pplato değeridir, akciğerlere yansıyan gerçek basınçtır.  Hesaplanması için genellikle özel bir manevra “inspiratuvar hold” tuşuna basmak gerekir. Farklı cihazlarda farklı yerlerdedir bulmanız zor olabilir. Yoğun bakım uzmanları bununla takip yapar. Bununla birlikte pratikte her zaman monitörün en tepesinde rahatlıkla izlenebilen P-peak ya da P tepe değerine dikkat ederiz. Bu değer 30 cmH2O’yu geçmiyorsa zaten P platonunda 30’un altında kaldığını bidiğimiz için sorun yoktur.  Ptepe 30’u geçiyor ise o zaman p-Plato ölçtürebilirsiniz. Obez hastalarda toraks direncinden dolayı Pplato değerinin biraz daha yüksek tutulmasının zararlı olmayacağı görüşü hakimdir. Ptepe inspiratuvar fazdaki en yüksek basınçtır ve MV'den alveollere kadar olan hava yollarındaki basıncı gösterir. pTepe 30 CmH2O’nun Hem ptepe yüksek p plato yüksek ise havayollarında daralma vardır (entübasyon tüpünde gelişecek bir tıkanıklık, tüp kıvrılması, ısırılması ya da ARDS ve AC ödemi olabilir. Ptepe yüksek p plato normal ise Hava yolu direncinde artış (sekresyon, bronkospazm ya da akım hızının yüksek olması) vardır.

***III. Olarak frekans (solunum sayısı) ayarlarız. Normalde fizyolojik olarak f değeri 12-14/dk civarında ayarlanır. Hiperkarbik solunum yetmezliğinde f yüksek tutmak CO2 değerinin düşmesine yardımcı olur, bununla birlikte f 'nin 24 üzerine çıkarılması hastanın ekspiriyum fazını kısaltacağı için hava hapsine neden olabileceği için yapılmaz. Hastanın CO2 seviyesi yüksek olmasa da takipnesi varsa solunum iş yükünü azaltmak için genallikle solunum sayısını 22/dk olacak şekilde ayarlarım. Hasta yeterli tidal volüm verebiliyorsam dakikalar içersinde hastanın solunum sayısı da 22/dk ya geriliyor. Takiben 5-10 dk da bir solunum sayısını 2’şer azaltarak fizyolojik sınırlara çekmeye çalışıyorum. Bu durumun tersi durumda yani solunum sayısının düşük olduğu santral solunum merkezlerinin hasarlanmasına bağlı durumlarda f düşük olabilir ve yine CO2 artışına neden olabilir. Bu durumda f düzeyini istediğimiz sayıya ayarlamak mümkündür. Mekanik ventilatörler istediğimiz TV'yi istediğimiz sayıda hastaya gönderirken seçtiğimiz moda göre farklı yöntemler kullanır. Destekli solunum modları dediğimiz modlarda hastayı solutuyorsak MV solunumu desteklemek için hastanın solunum çabasını bekler, yani MV'yi hasta tetikler. Örneğin SIMV moddayız ve f:15/dk olarak ayarlarsak MV (60 sn/15) 4 sn boyunca hastanın mekanik solunumu tetiklemesini bekler. Bu süreçte tetiklenme olmaz ise cihaz hastayı solutur, yani hastanın solunum sayısı 10 ise 5 solunum da MV tarafından ekstra tetiklenmiş olur. Tersine aynı hasta 25 soluyorsa bizim f ayarımız 15 olduğu için sadece 15 solunumu desteklenir, diğer 10 soluk hastanın çabasına kalmış olur. Bu soluklar düşük TV ile solumaya neden olabilir. Bu nedenle boşta kalan solukları desteklemek P destek düğmesi vardır oradan basıncı arttırarak boşta kalan soluklara ek destek sağlayabilirsiniz. Aynı süreci kontrollü modlarda (V-AC ya da P-AC modda) hasta 10 soluyor siz f:15 olsun istediniz makine yine 5 soluk ek destek verir ve hasta 15/dk da solutulur, ancak hasta 35 soluyorsa siz f 15deseniz bile bu sefer makine hastanın her soluğunu destekler, hasta hipocarbiye girebilir ve ventilatör ilişkili akciğer hasarına (VİLİ) neden olabilir. AC ve SIMV modlar arası fark hasta takipneik olduğunda ortaya çıkar.

*** IV. Olarak PEEP ayarlanır. “Mod ve destek seçeneğimiz ne olursa olsun hastalarımızı soluturken ekspiriyum fazında alveollerimizin tamamen boşalıp kollabe olmasını engellemek için akciğerlerde bir miktar hava kalmasını isteriz. Bunu yapmak için ekspiryum sonunda ekshalasyon valvi erken kapatılır. Ekspiriyum sonunda alveollerde kalan bu gazın basıncına ekspirasyon sonu pozitif basınç (Positive End Expiratory Pressure=PEEP) diyoruz. Bu değeri genellikle 5 cmH2O olacak şekilde ayarlıyoruz. Hastanın akciğer ödemi varsa ya da ARDS tablosunda ise PEEP değerinin daha yüksek (10-20 cmH2O) değerlere titrasyonu hem alveollerin açık kalmasını hem de alveolokapiller alandaki intersitisyel sıvının uzaklaştırılmasını sağlayarak gaz değişimini düzeltir. KİBAS varsa PEEP 4 cmH2O’nun üzerine çıkarılması önerilmez. Bunun dışında PEEP titrasyonunda kullanabileceğiniz birçok değişik önerilere rastlayabilirsiniz. Örneğin ARDS’li vakalarda alveol basınçlarını güvenli seviyede tutabileceğiniz ve en iyi compleansı sağlayan PEEP seviyesinde kalmak mantıklı olabilir.   Oto‐PEEP ise KOAH’lı hastalarda solunum paternine bozup komplikasyonlara neden olabilir. Ekspirasyonda solunumun belirli bir süre durdurulmasını sağlayan “ekspiratuvar hold manevrası” yapılarak kantitatif olarak ölçülebilir. OtoPEEP’ten şüpheleniyorsanız solunum devresinin bir bacağını 2-3 saniye sistemden ayırırsanız sistem içindeki hava basıncını düşürmüş olursunuz.

***V. Olarak I: E Oranına bakılır. Normalde inspiryum süresi 1 sn ise ekspiriyum süresinin 2 sn devam etmesini isteriz. Böylece İ:E oranını 1:2, 1:2.5 şeklinde ayarlarız. Bununla birlikte hastamızın KOAH tanısı var ise bu değeri 1:3, 1:4 şeklinde ayarlamamız gerekir. Volüm kontrollü modlarda İ:E oranını ayarlayabilmeniz için iki seçeneğiniz var. Birincisi akım hızını ayarlayabilirsiniz. (Normalde değeri siz ayarlamaz iseniz genellikle 35 tir.) Akım hızının 35’ten 55’e çıkılması sonucu alveoller daha hızlı dolacak ve inspiryum süresini kısaltacak ve İ:E oranını yaklaşık 1:3 olacaktır. Volüm kontrollü modlarda İ:E oranini etkileyen 2. Manevra ise “İnspiriumda durdurma süresini” ayarlamaktır. Bu manevrayı ise ARDS’li hastalarda İ: E oranını 1:1 civarında tutmak için kullanabiliriz. Volüm kontrollü modda devam ediyorsanız normalde kapalı halde duran bu ek süreyi 0,2-0,6 sn’lik süreler için belki daha uzun ayarladığınızda, inspiryum basıncı tepe değerine ulaştıktan sonra bu ek süre boyunca alveollerin hava dolu olarak kalmasını ve gaz değişimi için hastaya daha fazla zaman kazandırmış olursunuz. Yeri gelmişken ARDS’ de yüksek solunum sayısı, yüksek PEEP ve düşük tidal volüm şeklinde MV ayarı yapıyoruz.

***VI. Olarak FiO2 değeri değerlendirilir. Hastaya verilen O2'nin saf yani %100 olması istenmez; çünkü solunan gaz içeriğinde azot olmaz ise saf oksijen ile karşılaşan alveoller absorbsiyon atelektazisine uğrayarak kollabe olurlar. Oda havasında azot gazı oranı %79 olup, azot yavaşça kan içine emilir ve bu nedenle alveolar açıklığın korunmasına yardımcı olurken oksijen hızla kana emilir. Kırksekiz saatten daha uzun süre %60 ve üzerinde FiO2 oksijen toksisitesine (sekresyon artışı, AC sıvısında artma, makrofajlarda azalma, sürfaktan üretiminde azalma, alveolokapiller membranda hasarlanma ve kompliyansda azalma) neden olabilir. Bu nedenle MV'nin başlangıcındaki yüksek FiO2 düzeyleri Sat O2 %90'nın üzerinde tutulacak şekilde hızla azaltılmalıdır. FiO2 %30’a hatta %21 yani oda havasına kadar kısılabilir.

***VII. Olarak Tetik hassasiyeti ayarlanır.  Mekanik ventilatör desteğinin başlaması basınç ya da akım değişimini algılayan sensörler sayesinde olur. Hasta tarafından solunum çabasının başlatılması solunum devresinde basınç düşmesine neden olur. Spontan solunumu olan hastada MV'nizi basınç tetiklemeli olarak ayarlarsanız (-0,2 ila -10 cmH2O) tüp içinde örneğin, -3 cmH2O'luk bir basınç düşmesi olduğunda MV bunu solunum çabası olarak algılar ve hastanın soluğunu sizin ayarladığınız sayıda destekler. Spontan solunumu olan hastada akım tetik'ini seçerseniz (1-5 L/dk) bu sefer tüp içi akım artmaya başladığında MV desteğe başlar. Tetik ayarı yani tetikleme hassasiyeti -10 cmH2O ya da 5 L/dk gibi yüksek değerlerde tutulursa, hastanın MV tarafından desteklenmesi için daha fazla efor harcaması gerekir, solunum iş yükü artabilir. Tetikleme hassasiyetini çok düşük -0,2 cmH2O ya da 1L/dk ayarlanırsa ayarladığınız da ise bu sefer en ufak solunum çabası bile desteklenecek ve hastanın takipneik olmasına ve solunumsal alkaloza neden olabilecektir. Sonuç olarak hastanın uyanıklık düzeyi ve solunum çabasına göre ayar yapılması gerekir. Normalde 2 ya da -2 şeklinde yapılabilir.

Bundan sonra özetleyeceğim VIII, IX ve X. maddelere pratikte çok ihtiyaç duymadığımı en başta belirtmek isterim.

***VIII. Volüm hedefli MV'de inspirasyon akış hızı akciğer patolojisi yok ise 35-45 L/dk, KOAH'ta 50-80 L/dk, solunum açlığı fazla olan hastalarda ise 90-100 L/dk olacak şekilde ayarlanabilir.

***IX. Yine volüm kontrollü modda dört farklı inspirasyon akış biçimi seçilebilir. Kare şeklinde, yükselen, düşen ve sinüs dalgası şeklinde akım profilleri seçilebilir. Sinüs dalgası ve kare şeklindeki akım biçimleri, normal spontan solunuma en uygun olanlardır. Kare akım daha yüksek Ptepe değerlerine neden olur, hipokseminin ön planda olduğu vakalarda tercih edilir. Lober atelektazi ve düşük komplians varlığında (ARDS) TV'nin daha iyi dağılımını sağlayabilir. Düşen akım ise daha düşük Ptepe değerlerine neden olduğundan astım ve KOAH faydalı olabilir. Artan akış dalgası ise pnömoni, plörezi ve fibrozis gibi sert akciğer varlığında tercih edilir.

***X. Basınç kontrollü modda basıncın tepe noktasına ulaşma zamanı Rampa Zamanı ya da Rise Time (0,1- 0,6 sn) seçilebilir. KOAH'ta 0,05-0,1 sn, rekstriktif hastalıkta 0,1-0,2 sn ve nöromuskuler hastalıklarda ise 0,3- 0,4 sn şeklinde ayarlanabilir. Yüksek solunum dürtüsü olan hastalarda kısa tutularak inspiryum başında akım hızı arttırılır, böylece hastanın MV ile senkronize olması sağlanabilir. İnspiryum süresini de KOAH'lı hastalarda 0,7-1 sn, rekstriktif hastalıklarda ise 1,5 sn olacak şekilde ayarlanması önerilmektedir.

*** XI. Ekspiriyum tetik hassasiyeti (ETS) ayarını çok severim, hastayı spontana aldınız ama hastanın inspirium süresi kısa biraz daha uzatıp, alveollerdeki gaz değişimine biraz daha fazla zaman kalsın istiyorsunuz o zaman normalde siz ayarlamazsanız genelde %25 olan ETS’yi %5’e kısarsanız inspiryum süresinin uzadığını ve hastanın solunum açlığının azalıp takipnesinin düzeldiğini görebilirsiniz. Tersi de geçerlidir inspirium süresi gereğinden fazlaysa %25’ten %40-50’ye çıkarsanız insp. süresi istediğiniz düzeye gelecektir.

***XII. İç çekme volümü (sigh) tuşu birçok MV cihazında bulunan orada bir yerlerde saklanmış bir tuştur. Aktifleştirildiğinde, hastaya dakikada 2-4 kez 1-3 sn'lik sürelerce 20-30 cmH2O'luk basınç desteği ile bir TV artışı sağlanır. Hani hepimizin arada bir derin bir iç çekme ihtiyacı olur. Bu tuşu aktifleştirirseniz belirli aralıklarla hastaya öyle bir iç çektirip deriiin bir nefes aldırır. Bunu başlarda çok kullanırdım, sonradan baktım ki hasta her iç çekişinde alveol tepe basıncı 30 cmH2O’yu geçip makine acı acı alarm veriyor, sonradan terk ettim. Bildiğim kadarıyla hasta sonuçlarına olumlu etki ettiğini gösteren çalışma da yok.

 ***XIII. Rezistans hava yolu direncini yenmek için gerekli olan basınç farkını gösterir. Rinsp normalde 0,5-2,5 cmH2O/L/dk'dır; 10’nun altında olması istenir. KOAH'ta ise 20’nin üzerine çıkabilir. Bronkospazm, sekresyon ve küçük akciğer volümleri nedeniyle artabilir.

***XIV. Komplians, birim basınç ile oluşan volüm artışıdır, bir bakıma akciğerlerin genişleme kapasitesinin göstergesidir. Akciğer parankim hasarından dolayı akciğerlerin kompliansının yani genişleme kapasitesi azalabilir. Statik (Cstatik: Pplato-PEEP) ve dinamik (Cdinamik: Ppik-PEEP) olarak hesaplanabilir. Göğüs duvarı deformiteleri, morbid obesite, abdominal hipertansiyon, pnömotoraks, plavral effüzyon, KKY, ARDS, konsolidasyonlar, fibrozis, akciğer rezeksiyonu ve bronş entübasyonu kompliyansın düşmesine neden olabilir.

*** XV. f/VT (RSBI=Hızlı yüzeyel solunum indexi) parametresi bazı mekaniklerde ana ekranda doğal olarak görünür, bazı mekaniklerde ise ara ki bulasın. Peki bir şekilde buldunuz nasıl yorumlayacağız? Hangi aşamada işimize yarar? 2015 yılında weaninge kafayı taktığım bir dönemde öğrenmiştim sonrasında birçok hastada deneme fırsatım oldu. Şöyle yapıyorum, Weaning aşamasında hastayı spontan moda (CPAP/PSV) alıp bir süre sonra artık verdiğim destek azaldığında hastanın ekstübasyonu tolere edip etmeyeceğini anlamak için kullanıyorum. Örneğin PSV:10, PEEP:5, Akış tetik:2 ve FiO2: %30 olsun. Hastanın hemodinamiği iyi, basit komutları yerine getirebiliyor, elektrolit bozukluğu yok…vs. PSV’yi 5’e kısıp PEEP değerini 0 yapıyorum.  Eğer 1 dk sonra hasta takipneik olmuyor, CO2 yükselmiyor, satürasyon düşmüyor, hasta rahat seyrediyor ve f/VT 100-105’in altında seyrediyorsa kitabi olarak hastanın ekstübasyonu tolere edeceğini düşünüp hastayı T-tüp denemesi yapmadan ekstübe ediyordum. Üç yıla yakın bu yöntemi kullandım. Oldukça başarılı olduğunu düşünüyorum. Son yıllarda günlük baktığım hasta sayısının artması ve farklı yoğun bakımlarda hasta takip etmem nedeniyle bu uygulamayı artık yapmadığımı farkettim. Genelde hemen herkesin yaptığı gibi 30 dk T tüp denemesi yapıp öyle ekstübe ediyorum. RSBI değerini kullanmanın ne faydası var? Hastayı T- tüpe aldığımızda endotrakeal tüp ve ucuna taktığımız ısı nem tutucuya sahip aparatın neden olduğu ek iş yükünü hastaya yüklemiş oluyoruz. Aslında ekstübe olmayı tolere edebilecek hastayı yanlışlıkla gözden kaçırmış olabileceğimiz söyleniyor. Bu uygulama ile PSV’yi 5 yaparak solunum tüpü kaynaklı ekstra solunum işini nötrleyip hasta sanki ekstübeymiş gibi solumasına izin veriyoruz.

***XVI Tüp Kompanzasyonu, genelde üst sınıf diyebileceğimiz MV’lerde bulunur. Aktifleştirdiğinizde hastanın endotrakeal tüp çapı ve cinsine (trakeostomi tüpü ya da endotrakeal tüp) göre bu tüplerin direncinden kaynaklanan ekstra solunum işi yükünü (%80-100 oranlarında) hastanın üzerinden almış olursunuz. Weaning aşamasında işinizi kolaylaştırabilir.

Buraya kadar gelebildiyseniz tebrikler. Son olarak mod seçimiyle ilgili uygulamamı özetleyerek bitirmek istiyorum. Hasta MV uyumunu sağlayabildiğim moda ulaşana kadar MV deki tüm modları denediğim hastalar oluyor. O döngülüymüş, bu sınırlıymış deyip kafa karıştırmadan sizlere verdiğim basamakları uyguluyorum. Modun adı ve çalışma şekli ne olursa olsun. Yeterli TV verebildim mi? Bunu yaparken Pplatoyu istediğim sınırn altında tutabildim mi? İ: E oranı fizyolojik ve istediğim düzeylerde mi? Hastanın solunum frekansını istediğim düzeye getirebildim mi? Tetik ayarı yapmam gerekiyor mu? Diye sırayla kontrol ediyorum. Bazen Bi-level modda bazan Basınç-AC modunda bazen ASV ya da PCV+ modda bu saydıklarımı sağlayabiliyorum. Bunları bana verebilen mod hastayla en uyumlu mod oluyor. Çalışma mekanizmalarını bilmeme gerek kalmıyor. Biraz özel uygulama bilgisi gerektirebilen APRV modunu da seviyorum. Nadiren gerekiyor ama gerektiğinde çok faydalı olabiliyor. MV’deki tüm modları denedim olmuyorsa o hasta için henüz bir mod geliştirilememiş olduğunu düşünüp MV’yi hastaya uyduramıyorsan, hastayı MV ye uydur atasözünü dinleyip sedoanaljezi yollarına başvuruyorum.   Kaçak kompanzasyonu, p0.1, WOB, dalga paternleri vs……gibi bazı başlıkları ve daha birçoklarından bahsetmediğimin farkındayım. Belki birkaç yıl sonra… Kendimi Ventilatör İlişkili İntensivist Hasarına uğramış gibi hissediyorum.

Yemeği de kaçırmışım eğer buraya kadar geldiysen bana bir yemek borçlandın demektir 😊.

Bu yazı çok uzadı o yüzden “Alarm limitlerini nasıl ayarlanmalıyım?” konusu başka bir yazıya kalsın.

Kusura kalmayın, sağlıcakla kalın.

 

serdarefe@uludag.edu.tr

Değerli Devlet Büyüklerine ve Şerefli Türk Halkına

Aşağıdaki yazacaklarım eleştiri amacı taşımamaktadır, kısa ve orta vadede faydalı olacağını düşündüğüm önerilerimdir.

Ben bir devlet üniversitesinde öğretim görevlisi doktorum. Üç farklı üniversitede 17 yıl hizmet verdim. Okumayı severim. Okuduklarımdan çıkardığım sonuçları öğrencilerimle paylaşmayı da. Eğer bir öğrencim anlattıklarımla Iğdır’daki annenizin şiddetli ağrısını kesebiliyorsa, Edirne’deki babanızın soluğuna bir rahat nefes olabiliyorsa, Hatay’daki bacınızın yarasını sarıp merhem olabiliyorsa, eşinizi yoğun bakımdan makinelerden daha kısa sürede çıkarıp, yoğun bakım yataklarını daha verimli kullanabiliyorsa ben bu ülkeye borcumu ödüyorumdur. Varsın ülkemin eğitim kurumları öğretim üyesi yapmaya layık görmesin, 23 yıllık hekime (öğretim görevlisi doktora), pratisyen doktor maaşı versin. Bende bilirim bir yılda yabancı dil öğrenip yurtdışına gitmeyi. İnanın benim için bu çok zor değil. Benim verdiğim sınavları başardığım zorlukları bilseniz, bunun çok da zor bir şey olmadığını bilirsiniz. Günde 16 saat ders çalışmışlığım çoktur. Neden hala gitmediğimi soran birçok yakınım oluyor.

Ülkeme yapacağım daha çok hizmet var.

Neyse konu ben değilim konumuz İsrail denen canavarın bir gün bizim üzerimize de çullanacak olması. Bu konuda hemfikir olduğumuzu düşünüyorum. Peki biz bu adamlarla nasıl başa çıkacağız?

-          Bugün televizyona bakma gafletinde bulundum. Aman Allah’ım! Dört çocuklu kadınlar kocaya kaçıyor, küçücük çocuklara tecavüz ediliyor, boğuluyor. Yüzünde insan sıfatı olmayan katiller ve yardımcıları ekranda birbiriyle tartışıyor.

-          Masaların etrafında toplanıp yaptıkları yemekleri yemek yerine birbirini yiyen insanlar, havada uçuşan hakaretler.

-          Dört beş çift kaynana gelini güreştiren programlar.

-          Zaten obsesif insanları daha da obsesyon manyağı yapmayı hedefleyen temizlik programları.

Bunları niye anlattım bir insan çevresindeki 5 insanın ortalaması kadarmış diyorlar ya, işte biz bunları seyrede seyrede bunlar gibi olduk. Trafikte cinnet geçirmeler, tahammülsüzlükler neden zannediyorsunuz. Gençlerin bulunduğu kafelerde, spor komplekslerinde, sahil kenarlarında konuşmalarına kulak misafiri oluyorum. Hiç sanat yok hiç edebiyat yok, hiç bilim yok, gelecek planları yok. Tüm cümleler küfürle bitiyor. En fakir erkek çocukları da en sosyetik kız çocukları da her cümlesini küfürle başlatır, hakaretlerle bitirir olmuş.

Biz bu İsrail belasından bu şekilde kurtulamayız.

Bir oğlum üniversiteye yeni başladı. İlkokul ve ortaokul çağlarında iki oğlum daha var. Anneleri ders çalışmakta direndikleri için bazan cinnet düzeyinde kızıyor onlara. Çok üzülüyorum. Allah biliyor ya içten içe çok çalışmasınlar en çok da doktor olmasınlar istiyorum.

Meslek hayatımda deneyim kazandıkça acaba bu işi daha iyi nasıl yapabilirim diye araştırıp durdum. Ülkem için de iyi olacağını düşündüğüm önerilerimi özetlemek istiyorum.  

- Teknofest’te yaptığımız harika işleri başka alanlarda da yapalım. Selçuk Bayraktar gibi pek çok alanda ülkemizi göklere çıkaracak pek çok insan var. Onları bulalım. İnanın ülkesini seven hiç kimse bu görevden kaçmayacaktır.

Hemen bir hafta içinde geliştirmek istediğimiz tüm alan başlıklarını ilan edip E-devletten ilan edelim. Her branşta önerilen insanları saptayalım. Bu insanları siyaset gözetmeksizin her şeyin üzerinde bir konuma koyup önerilerini alalım. Her konuda geliştirme önerilerini kitaplaştıralım, kanunlaştıralım. Lütfen bunu çok hızlı yapalım. Bizi ancak bu kurtarır. Politikaları buna göre düzenleyip bu insanların online eğitimlerini tüm ilgililere, gençlere iletelim.

-          Kısa vadede belki daha da etkilisi bu boş televizyon programlarını kaldıralım.

-           Bu bir gecede resmî gazetede yayınlayarak yapabilir.

-          Sabah saatlerinde bu zekâ düşürücü terbiye ve asap bozucu yayınlar yerine ev kadınlarına balkonlarında bahçelerinde nasıl sebze yetiştireceklerini el işi yapacaklarını anlatın. Sonra da ürettiklerini devlet olarak alıp kişi başı gelirlerini arttıralım.

-          Edebiyat programları koyalım Sabahattin Ali’yi anlatalım, Necip Fazıl’ı, Halide Edip’i, Nazım’ı, Halikarnas Balıkçısını anlatalım. Vallahi de bugüne kadar neden okumadık biz bunları demezlerse üç ayda herkes müptelası olur.

-          Edebiyat kitaplarından esinlenerek kısa film yarışmaları düzenleyelim gençlere. Binlercesi film çevirsin. Yeteneklileri seçelim.  İnsanlar Amerikan filmlerinin saçmalıklarını değil bizim gerçeklerimizi izlesin.

-          Her mahallede en az iki spor alanı olsun, hiçbir şey yoksa çim ekilsin çocuklar takla atar güreş yaparlar. Uygun alan yoksa belediyeler 1 ay içinde açsın.  Her yıl binlerce futbolcu, kaleci yetiştirelim. Dünyaya ihraç edelim. On milyon nüfusu olmayan ülke takımlarına yenilmeyelim.

-          Güzel kuran okuyan kardeşlerimiz gelsinler, güzel ayetlerin anlamlarını da her gün anlatsınlar. O zaman hayra barışa yönelik işler yapıp, hak edene hakkını verip, kul hakkı yememeyi, hayvanlara iyi davranmayı, yoksulu yetimi gözetmeyi, hoş sohbet etmeyi hatırlayabiliriz.

-          İçi boş üniversiteleri tespit edin, kapatalım ya da cazip ve işler hale getirelim.  İçi boş insanları buralarda barındırmayalım.

-          Ortaöğretim seviyesinde başlayan sınav çılgınlığı birçok genç fidanın kurumasına, psikolojisinin bozulmasına ve ona hiçbir vermeyecek olan üniversite diplomaları almasına neden oluyor.

-          Eğitim fakültelerine yeni öğrenci almayın eski mezun ama atanamayanlara 6 aylık güncelleme yapıp hepsini atayalım.

-          Tüm köy okullarını açalım. Oralarda tarım öğretin onlara, verimli hayvancılık nasıl yapılır? Öğretelim.

-          Tarım ve hayvancılığın başına tarımdan gelen tarım yapan ve bundan sonra da tarım yapacak insanları getirelim. Nerede ne vakit ne ekilecek devlet belirlesin. Meyveler sebzeler çöp olmasın. Aracılar yerine devlet olsun…. vs.

-          Bazı gençlerin işi ağaç ekmek olsun. Her ağacın bir uzmanı olsun. Sen ne iş yapıyorsun diye sorsalar ben kayın ağacı uzmanıyım desin. Binlercesinin mesleği bu olsun ülkenin her yerini donatalım. Obruklar olmasın. Kimisi marangoz olsun. İnegöl gibi 30 tane ilçemiz olsun. Dünyaya ihraç edelim.

-          Binlercesi su uzmanı olsun daha lisedeyken dünyanın dört yanına gönderip su sistemlerini öğrensinler.

-          Deniz suyunu arıtmayı öğrenelim.

-          Lütfen tüm çocuklar sınavlara girip durmasın. Üniversite okuyup durmasın. Orta eğitimden sonra boyacı sıvacı olsunlar ama dünyanın en iyileri…

-          Araba tasarım eğitimleri verelim onlar ömür boyu dünyanın en iyi uçan arabalarını tasarlasınlar.

-          Orta okuldan sonra yapay zekacı olsunlar. Yapay zekâ liseleri kurun. Tek işleri ömür boyu bu olsun. Temeli verin onlar gerisini halleder.

-          Ekonomide yaptığınız gibi savunmada yaptığınız gibi yetkin insanları yetkili hale getirin lütfen.

-          Bir şeyler yapmak için çırpınan insanları bulun gel kardeşim bir fikrin mi var. Al sana yetki birlikte başaralım deyin. İnanın çoğu ek ücret almadan seve seve ülkesi için çalışacaktır.

-          Her kurumda amirler tüm çalışanlarına işleyişin nasıl daha iyi olabileceğine dair anketler yapsın.

-          Mobbing yapmaktan başka işi olmayanları eleyin. Amiri olduğu alanda yetkin olmayanları eleyin. Kurum amirlerini kurum çalışanları belirlesin. Korku değil şefkat ve liyakat hâkim olsun.

-          İsraf alanlarını en iyi o işte çalışanlar bilebilir onlara soralım, anket yapalım.  

Bu saydıklarımın çoğunu üç aylık bir süreçte planlayacak güçte olduğumuzu düşünüyorum. Tehlike yakın belki bu sene değil ama yakın bir gelecekte. Son olarak fikirlerimi özetleyerek bitireyim.

Ülkemizde her alanda işini en iyi yapanlar kimler onları bulalım. Onların belirlediği şekilde eğitimleri düzenleyelim. Boşu boşuna eğitimden hedef odaklı eğitime geçelim. Liseyi bitiren gençler branşlarını çoktan belirlemişler sevdikleri konuda eğitim almış olsunlar. Lise bittiğinde gelir elde edebilecek donanıma sahip olsunlar. Ondan sonra alanlarında başarılı olan, olanla yetinmeyenler ama başarılı olduğunu kanıtlayanlar, araştırma yapmak üzere üniversitelere geçsinler. Sınav derdi kalmasın.

Her şey eğitim ve işi bilene vermekte bitiyor gibi.

Bizim çok ama çok acilen harekete geçmemiz gerekiyor. Ben Azerbaycan’da Hocalı katliamı olduğunda sanırım 10 yaşındaydım. Her Cuma namazında her teravih namazında Ermenilere lanetler okunuyordu. Dualarımızın kabul olması 35 yıl sürdü. Birkaç iyi adam SİHA’ları üretti o insanlara hakkettiği cezayı verip Türk Toprağını kurtarabildi. Ve belki nicelerini.  O kadar vaktimiz yok farkındaysanız. Bir yıldır da İsrail’in caniliğine beddualar okuyor. Futbol turnuvaları için heyecan duyabiliyoruz. Ateş düştüğü yeri yakıyor ve o ateş artık bize o kadar da uzak değil.

Topyekün birlik olmak birlikte olmak zorundayız.

Batı Trakya, Adalar, Suriye, Irak, Kıbrıs ve büyük ihtimalle Ermenistan Amerikan askerleri ve cephanelikleriyle dolmuş taşmak üzere. Hedef çoktan belli değil mi? Devletimiz bunun çoktan beri farkında gerekli askeri önlemleri aldıklarını biliyoruz. Ama bunun farkına tüm toplum olarak varmalıyız. 

Vakit çekirdek çitleyip, ne kadar da yaklaştılar deme vakti değil.

Çocuklarımın geleceği için çok endişeliyim.

Bir an önce milli gelirimizi arttırıp hep birlikte birlik olarak güçlenmeliyiz.

İki üç yılda 30 yıllık yol almalıyız.

Daha önce yaptık yine yaparız. Birbirimizle çatışmayı bırakalım. Aklın yolunda buluşalım.

Allah aşkına Kuranı Kerimi açıp okuyun bir kere, Allah aşkına Atatürk’ün, şehitlerimizin, gazilerimizin fedakarlıklarını düşünün Nutuk’u okuyun bir kere. Bir ayınızı almaz.

Umarım bu yazdıklarım küçük de olsa bir ateş yakar, farkındalık yaratır.

Sağlıcakla.

                                                                                                                                        drserdarefe@gmail.com