“Ağrı kesicinizi daha iki saat önce yaptık, ilaç saatiniz gelsin öyle yenisini yapacağız!”

 

Bu diyaloglara şahit olmayanımız var mı? Çalıştığım farklı hastane ve yoğun bakım kliniklerinde gözlemlediğim ve içime sindiremediğim bir durum var. Postop major cerrahi hastalarında hasta gelir analjezi orderı verilir:

-        Parasetamol 1 gram 4x1 iv. infüzyon

-        Tramadol 3-4x 50-100 mg iv. infüzyon

-        NSAİİ 3x1 iv. İnfüzyon

Sizlere de tanıdık geldiğini düşünüyorum. Neredeyse rutin haline gelmiş tercihler. Bu konuda uzun süredir kafamı kurcalayan noktalar var. Eğer elinizde varsa hemen taksanız bile etki başlama sürelerini dikkate aldığımızda hasta en iyi ihtimal ile 5-10 kıvranacaktır. Bazı hastaların ise yeni doz saati gelmeden analjezik talep ettikleri ve ızdırap içerisinde olduklarını çok kez deneyimlemişsinizdir. Yine polifarmasinin neden olduğu maliyet artışı ve ilaç etkileşimleri konusu da cabası. Analjezi amaçlı 24 saat içinde ortalama on kez ilaç uygulaması yapmamız gerekiyor.  Postop yoğun bakımlarda önemli bir iş yüküne neden olabilir. Bu ilaçların verilmesi esnasında uygulanan ek sıvı miktarı biraz abartırsak 600-1000 cc arası olabilir.

Parasetamol tedavisini verirken yan etkileri çok düşünmeyiz, uygulaması en basit gelen en masum ilaçtır. Ancak maliyeti diğer ilaçlarla kıyaslandığında sizi şaşırtabilir. Ateşi baskılaması da takipte dikkate alınmalı mıdır, bunun bir önemi var mıdır şu anda yorum yapamadım.

NSAİİ açısından baktığımızda bir yoğun bakımcı için birçok çekince ile birliktedir. Gastroenteroloji, nefroloji ve hematoloji stajlarında bu grup ilaçların hayati yan etkileriyle o kadar uğraştım ki yoğun bakım pratiğimde hemen hiç tercih etmedim. Saymama gerek bile yok blog konusu gereği özetlemeden geçemeyeceğim. Mide mukozal koruma mekanizmalarından vaz geçiyoruz, zaten stress ülser gelişimi riski yüksek olan hastayı daha fazla riske atıyoruz. Gastrointestinal kanama riskini arttırmanın yanısıra trombosit sayısında azalmaya ve trombosit fonksiyonlarında bozulmaya neden olarak cerrahi müdahale alanlarında pıhtılaşmayı da riske atıyoruz. Ayrıca opere edilen hastalar nispeten yaşlı ve komorbiditeleri olan hastalar, eşlik eden kardiyak vasküler patolojileri var ise MI riskini arttırıp sıvı tutulumuna sekonder ödem gelişimini de kolaylaştırıyoruz. Renal fonksiyonlar üzerindeki etkisini de unutmamak gerek afferent arteriollerde vazokonstriksiyon yapıp intraglomerüler basıncı azalmasına neden oluyor. Neresinden tutsak elimizde kalıyor. Fiyat açısından bakarsak parasetamolden çok daha ucuz ürünler var.

Tramadol hepimizin aşina olduğu adıyla Contramal® açısından baktığımızda onun da fiyatı uygun sayılır. Buna ne mana bulabiliriz. Kendisi sentetik bir opioid merkezi sinir sisteminde norepinefrin ve serotonin alımını engeller. Böylece ağrının yayılmasını önler. Serotonin salınımını arttırdığı için de antidepresan özellik gösterdiği hatta deliryumda da kullanıldığını bildiren bir makale hatırlıyorum. Günlük 400 mg dozunun geçilmemesi önerilir. Karaciğer ve veya renal fonksiyonlar bozuk ya da hasta 75 yaş üzerindeyse doz ayarlaması gerekir. Yüksek dozlarda nöbet geçirme riskini arttırdığı bildirilmiş. Kafa travması, epilepsi tanılı hastalarda vermesek daha iyi. Parkinson hastalarında da dikkatli olunması önerilmiş. Birçok ilaçla etkileşime girebilir ama yoğun bakımda kullandıklarımızdan Linezolidi bulabildim. Etkisinin başlaması iv verildiğinde bir saat içinde başlar ve indüklendikten iki ila dört saat sonra zirveye ulaşır. Diğer opioid analjeziklerde olduğu gibi Gastrointestinal motiliteyi azaltığı da bilinmektedir. Biraz uzattım gibi oldu ama bazı hastalarda tramadolu aktif hale getiren karaciğerde bulunan enzimsel bir eksiklik (CYP2D6) sonucu ilaçtan beklediğimiz etkiyi göremeyebiliriz. Bu durumun Kafkas toplumlarında %7 civarı olduğu bildiriliyor. Tersi de geçerli enzimin aktivitesi yüksek bu sefer toksikasyon bulguları gelişimi kolaylaşacaktır. Sonuç olarak bu ilaca doz ayarı zor ama ben de çok sık order ediyorum. Yapay zekâ uygulamalarının hastanın yüz mimiklerine göre ağrıyı algıladığı günümüz teknolojisinde bizim gülen ve somurtan yüzlerin olduğu skorlamalardan bahsetmek istemiyorum.

Şimdi ben bunları neden anlattım? Yaklaşık beş yıldır yoğun bakıma yeni aldığım major cerrahi, travma ve ağrılı malignite hastalarına uyguladığım bir analjezi yöntemim var. Hasta yatağına alındığı gibi geliş nedeni ne olursa olsun ağrısını sorguluyorum, ağrı şiddetini tartmaya çalışıyorum. Şiddetli ağrı çektiğini düşündüğüm ya da bunu kendisi tarif edebilen hastalarıma hemen Fentanyl infüzyonu (100 cc SF içinde 0,5 mg’lik ampullerden 2 adet katıp 5cc/h olacak şekilde) başlıyorum. Yanına başka bir analjezik eklemiyorum. Hemşiresine aralıklarla hastayı değerlendirmesini ağrısı azaldıkça dozunu azaltmasını ama hastanın olası yoksunluk semptomları yaşayabileceğini düşünerek ilacı kesmemesini belirtiyorum. Sabah vizite geldiğimde infüzyon dozu genellikle 1 cc/h’te kadar düşülmüş oluyor. Parol® 3x1 iv rutin ve Contramal® 2x100 mg infüzyon (LH) order veriyorum ve Fentanyl tedavisini kesiyorum. Bunu ekstübe hastalarda da rahatlıkla yapabiliyorum. Hiçbir hastamda solunumun depresyonu ya da sol kas rijiditesi düşündürecek solunum sıkıntısı yaşamadım. Yirmi dört saat infüzyon ile   bağımlılık riskinin yoğun bakımda bir sorun olmayacağını düşünüyorum, olmadı da. Fentanyl infüzyonuna bağladığım hipotansiyon ya da ritm problemi yaşamıyorum. Opioid bandıyla gelen hastalarımda bandı çıkarıp titre edebileceğim infüzyon tedavisine geçiyorum.  Ağrının çabuk kesilmesi hasta konforunu arttırdığı gibi benim ve hemşirelerimin de işini kolaylaştırıyor. Postop batın operasyonları sonrası barsak motilitesiyle ilgili belirgin bir sıkıntı yaşamıyorum. İlaç etkileşiminin daha az olabileceği düşüncesindeyim. İlaç infüzyon sayısı, maliyet ve ekstra verilen mayi miktarı azalıyor.

Benim takibimde düşük doz infüzyon tedavisi ile görmesem de onkoloji servislerinde yaşlı hastalarda Duragesic TTS® bantların yapıştırılması sonrası gelişen bilinç bulanıklığı tablosuyla SVO şüphesiyle araştırılan hastalar gördüm. Narkotik analjeziklerin yan etkilerini ayrıntılı bir şekilde daha önce özetlemeye çalışmıştım. (https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sedasyon-analjezi-ve-kas-gevsemesi.html)

Çok daha etkili bir ajan varken morfini hiç tercih etmiyorum. Karaciğer ve veya renal yetmezliği olan hastalarda Remifentanyl’i sık kullanıyorum, tabi bunu sadece ENTÜBE hastalarda kullanıyorum. Fentanyle göre maliyeti daha yüksek ve her hastanede ulaşmak mümkün olmayabiliyor. İki yıl önce akut KC Y nedenli ekstübe ettiğim bir hastamda başka bir nedene bağlayamadığım solunum depresyonu gelişti. Remifentanyl 1cc/h ten gidiyordu. Hastayı tekrar entübe edip 2 saat sonra tekrar ekstübe edebildim.

Fazla uzatmadan, hastaların infüzyon olarak sadece 24 saat boyunca alacakları “OPİOİD MARUZİYETİNİ SINIRLAMAK İÇİN” neden bu kadar uğraş içerisindeyiz anlam veremiyorum. Opioid kullanmayacağız diye hastaya verilmesi önerilen (multimodal tedaviler) pregebalin, gabapentin vermenin çok mantıklı olmadığını düşünüyorum, Contramal®’in yanına koyduğunuzda solunum depresyon riskini arttıbileceği belirtilmiş. Henüz yoğun bakımcı değilken Pregabalinin kalp yetersizliği vakalarında tabloyu ağırlaştırdığına şahit olduğum vakalar olmuştu. Precedexi ®deliryum amaçlı çok sık kullanıyorum ancak analjezik etkinliği açısından çok etkili olmadığı yönünde bir düşüncem var. Ketamin kullanım deneyimim ekstübe hastalarda pek yok, bu konuda bir yorum yapamayacağım.  

Contramal®in de opioid olduğunu düşünürsek, en etkin opioid infüzyon tedavisinin öncelikle başlanması ve sonrasında diğer tedavilere geçilmesinin daha insancıl olabileceğini düşünüyorum. Opioid maruziyetinden kaçınacağız derken özetlemeye çalıştığım özellikle NSAİİ’ların yan etki riskini almaya gerek olmadığı düşüncesindeyim.   

Son olarak acaba NSAİİ ilaçlara haksızlık mı yapıyorum diye postop hastalarda kullanım gerekçesine baktım. Doku hasarı olan bölgeden salınan Prostoglandinleri inhibe ederek ağrı reseptörlerinin       histamin, bradikinin gibi mediyatörlere karşı duyarlılığını azalttığını öğrendim. Mekanizma güzel ama ne pahasına? Son dört aydır genel cerrahi yoğun bakımda çalışınca deneyimimi paylaşma ihtiyacı hissettim. Yanlış düşündüğüm, gözümden kaçırdığım noktalar varsa ya da kendi deneyimlerinizi paylaşırsanız çok mutlu olurum.

Bundan sonra daha sık paylaşım yapmaya çalışacağım, gruplara yeni gelen arkadaşlarımız için en çok okunan blog yazılarımın linklerini aşağıya bırakıyorum.

 Sağlıcakla.

 

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sv-tedavisini-kime-nasl-yapyorsunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2022/05/durun-kavga-etmeyin-siz-kardessiniz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/12/aprv-modunu-kullanyor-musunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/11/delireyazmak-delirium-associated-with.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/10/her-gun-icin-rutin-tetkik-plannz-var-m.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/01/uzun-sure-maske-takarsan-altndaki.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2020/11/yaprak-dokumu.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/05/xavier-monnet-hayaller-ve-gercekler.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/05/yogun-bakmn-sampiyonlar-ligi-karmas.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/10/beslenme-tedavisinde-kalite.html

Tamam bazıları henüz çok okunmamış olabilir :) ama hak ediyorlar. 

Kcal Nedir? Santigrad (°C) nasıl yazılır?

Bir Kcal, 1 litre suyun ısısını 1 °C yükseltmek için gereken ısı enerjisi miktarıdır.

Kod ile yazımı: Klavyede boşluk bıraktığınız tuşunun (Space) sol kısmındaki Alt tuşuna basılı tutun. Ardından ise klavyenin sağ kısmında bulunan numaraların olduğu bölümde (NumberPad) 0176 tuşlarına basın. Karşınıza derece işareti (°) çıkacaktır.

"Tescilli Marka" işareti ® nasıl yapılır?

 

“Bir kafesten kurtulmanın kaç yolu vardır?”

 

Son yedi günüm Eskişehir Şehir Hastanesi’nde. Okan Bayülgen’in “Uykusuzlar Kulübü” adlı programını izlerken halının üzerinde uyuyakalmışım, ne kadar vakit geçti bilmiyorum, eşim uyandırdı yerine geç diye. Hoş son yavru doğduktan sonra yerim neresi o da belli değil ya:) Saat 02 olmuş, yattım ama uyku gitti bu sefer. İçimde bir heyecan. Aksilik olmazsa 1 Aralık günü Uludağ Üniversitesi’nde İç Hastalıkları ABD’da öğretim görevlisi olarak çalışmaya başlayacağım. Nasıl olacak, kimlerle tanışacağım, nasıl bir ortamım olacak, hayal ettiğim gibi olacak mı her şey? Dört yıl aradan sonra tekrar üniversite ortamına geçecek olmak çok değişik bir duygu.

Son dört yılda yaşadıklarım çok defa kendimi sorgulamama neden oldu. YB uzmanı sayısı hastanemizde başlangıçta ikiydi, şehir hastanesinde çalışanlar bilirler, iş yüküm çok fazlaydı (3,5 yılda 3200 hasta), çalışmayanlar ya da henüz çalışmayanlar belki de hiç bilemeyecekler, anlatılmaz yaşanır diyelim. Sanırım hastanedeki 8. ayımdı bir nöbet çıkışı (7 YB da 7 ex, 25 bin adım) aynanın karşısına geçtiğimde kırk yılda emek emek büyüttüğüm göbeğimin yok olduğunu gördüm, o an büyük şaşkınlık yaşadığımı hatırlıyorum. Şöyle düşünmüştüm:

Fındık topla fındık ye, fındık topla fındık ye…hayatın anlamı bu mu?

Tamam çok yoruluyordum ama neredeyse 15 yıl süren (6+5,5+3,5) üniversite deneyimi sonrası hayatımda ilk defa borçsuz bir hayata kavuşmanın verdiği rahatlık da vardı. O dönemde üniversiteden kalma titizlenme formlar oluşturma, checklistler yapma, yaptığın her şeyi yazma, hasta yakınlarını her gün bilgilendirme…vs gibi beni yavaşlatan şeylerden sıyrılmaya ve pratikleşmeye başladım. Son 3,5 yılında mesai arkadaşlığı yaptığımız Pratisyen Dr arkadaşım, artık kardeşim diyebilirim Cansu’nun da gelmesiyle bazı günler 42 hastaya çıktığımız bile oldu. O dönemde madem bu işi bu şekilde götürmek zorundayım, mesai saatlerini biraz daha eğlenceli hale getireyim diye düşündüm artık çok daha pratikleşmiştim, her şeyi bir kenara bırakıp yarım saat kadar kahve molası vermeye, bu arada biraz plak dinlemeye, edebiyat dergilerinden bir iki deneme şiir okumaya, annemin dediği gibi “olan şeylerden bahsetmeye” (asla dedikodu değil) başladım. Adeta hızlı tren moduna giren hayatımı biraz olsun yavaşlatmaya camdan dışarı bakıp manzaranın tadını çıkarmaya hayatı duyumsamaya karar vermiştim ki kader ağlarını ördü ve COVID-19’u gönderdi. Öncesinde 40 hasta bakıyordum belki ama toplasan 10 tanesi kritik diğerleri bakım hastası modundaydı ama COVID-19 öyle mi, 23-30 hasta ve hepsi kritik (dile kolay iki yıl), sürekli alert haldesin, neyse o konuya hiç girmeyeyim. Eski evlilik gibi oldu sanki hiç öyle şeyler yaşamadık, ateş yine düştüğü yeri yaktı, düşününce çok acılara tanıklık ettik ama geçti.

Son dönemde hastanede sayımız 6 YB uzmanına çıktı, hasta sayımız tolere edilebilir sayılara düştü, icaplarımız azaldı, gelirimiz biraz daha toparladı ama çoğumuz 40’lı yaşlardayız ve halen asistan gibi çalışıyoruz, çok daha fazla sorumluluğumuz var, vizit, ertesi gün tetkik planları, konslar, radyolojik tetkik planlamaları, o hastaların transferleri esnasında yaşanan stresler, hasta yakınlarını bilgilendirme, trakeotomisini, kateterini açma, bilumum girişimsel işlemler, mesai içi icap gününüzde mevcutların üzerine 6-12 hastayı daha kabul etme, yasal sıkıntı yaşama riski ve diğer bölümler olan etkileşiminizden bahsetmek istemiyorum.

Neredeyse tüm arkadaşlarımın düşüncesi “Nereye kadar bu işi böyle devam ettirebiliriz ?”. Bu durum çok bunaltıcı. Bitcoin desen herkes kaptırdı parasını, COVID herkesi kumarbaz yaptı, ya borsa da düşerse? Buradan yeni uzmanlığını alan ve şehir hastanelerine başlayacak arkadaşlara tavsiyem olsun, ne kadar değişir bilmiyorum ama 12 hasta bakmanızla 25 bakmanız arasında maddi açıdan çok fark olmuyor, sizi koordinatör gibi bir şey yapacaklarsa, bu şekilde çalışan arkadaşlarımıza sorun artısı ve eksisini, mümkünse 8-12-17 yataklı bir YB’a sorumlu olabiliyorsanız en güzeli. Baştan kuralınız olsun. Ben bu kadar bakabiliyorum deyin. İcapçı da olsam, mesai sonrası 112’nin telefonlarını artık açmıyorum, iki yıl boyunca sürekli evden arandım, bizler hastanenin icapçısıyız, komutanın değil, hastanede nöbetçiler var, gerekirse beni ararlar diyorum artık, olağanüstü bir durum olduğunda yöneticiler arıyor zaten.  Diyeceğim o ki YB yan dal eğitimine başlayan sayısı oldukça azaldı. Yeni uzman olanlar da büyük olasılıkla şehir hastanelerinin yolunu tutacaklar, ben 4 yıldır mutlu olmanın yolunu bulamadım bu konu daha çok uzar, bir şekilde kendinizi kurtarmanın yolunu bulun. Başlıkta bahsettiğim kafes işte böyle bir şey. Ben bu kafesi kırmanın yolunu uzun zamandır hayalini kurduğum akademik ortama geçmekte buldum. Gelirim net olarak %40 azalacak; yavrularımdan, eşimden 6-8 ay belki daha uzun süre ayrı kalacağım. İki yan dal uzmanı olarak 22’şer yıl birikim yaparak alabildiğimiz evimize oturmak kısmet olmayacak. Dedim ya bu fırsat olmasaydı daha ne kadar bu şekilde çalışabilirdim bilmiyorum. Dışardan bakınca akıl karı gibi görünmüyor, bazan akşamları ne için diyorum, bu kadar çabaladın alıştın da devam et, değer mi? İnsanlar üniversiteden kaçarken sen tersine gidiyorsun, sonra sabah oluyor iki saat içinde tükendiğimi hissediyorum.

Neyle karşılaşacağımı bilmiyorum, acaba hala öğrenme isteğiyle tutuşan, kendini geliştirme derdinde asistanlarım olacak mı? Yoksa onlar da gelecek kaygısı hatta geçim sıkıntısı içinde bunalmış halde günü geçirmek derdindeler mi? Acaba hala gözleri parıldayan, yaptığı işten mutluluk duyan en az bir kişiyle de olsa karşılaşabilecek miyim? Uzun zamandır tasarladığım projelerimi, eğitim planlarımı gerçekleştirebilecek miyim? Sürekli öğrenme ve öğretme isteğim tekrar canlanacak mı?

Hayırlısı Allah utandırmasın diyelim.

Tam odaklanıcam bi gülme geliyo !

Eskiden matrak cümleler, özlü sözler sakız kağıtlarına yazılırdı, Gırgır Dergisi vardı, gazetelerde karikatürler. Yaşam şartları ne kadar zor olsa da mizahı vardı hayatın. Etik kurullar yoktu hayatımda ama yaşamın etiği vardı. Sanki hak eden hak ettiğini alırdı. Çok çalışırsan karşılığını alırdın ya da ben öyle zannediyordum. Büyüyünce entrikaların, nasıl desem menfaat için koca koca insanların ne kadar küçülebildiğini gördüm. Ben böyle kötücül şeylerden bahsetmeyi sevmezdim ama yazmanın güzel tarafı bilinç altında saklanan farketmeden ağırlığa neden olan yüklerden kurtulmanı sağlaması. Yaş 44 ve o ünlü skorlamaya göre 5 yıllık kardiyak olay yaşama risk yüzdem arttıkça, akşamları aldığım tansiyon ilacının yanına bir de kolesterol ilacı eklendi. Bu nedenle fırsat buldukça yürümeye başladım. 

Bizim buralarda pek güzel kestane ağaçları var, önce meyve verdiler sonra yaprakları kızıllaştı/sarardı sonra yapraklarını dökmeye başladılar, bu günlerde de minik minik kuru dallarını dökmeye başladılar. Kötümser başladığıma bakmayın kendimle çoktan barıştım. Ne güzel diye düşündüm hem meyvesini verdi hem de ufak ufak sıkıntılarını, dertlerini salıveriyor toprağa.

Görebilirse bir dahaki baharı yine canlanacak. Bir ağaç olmak istesem kestane olmak isterdim. Camımızın önünde genç bir çam var benim oğlanlarla büyüyen her zaman dimdik yaprakları göğe doğru asil, her daim yeşilin en koyu tonu. Ne zaman baksam aynı, renk vermek istemese de bir tek kar yağdığında sanki daha bir mutlu.  Binlerce şiire onlarca şarkıya konu olan son baharı güzellemek değildi amacım yazmaya başlarken. Bu günlerde deneyimlerimi paylaşmak için bloğuma değil de bilimsel dergilere makaleler yazmaya başladım, hepsinin kendine özgü prensipleri var.

Biri özeti 400 kelime ister diğeri 200 kelime, azıcık bir giriş yapayım desem biter. Türkçesi 160 kelime olan özet İngilizceye çevrilince 320 kelime oluverir, kıs kısabilirsen.  Biz az kelimeyle çok daha fazla şey anlatabiliyoruz sanırım.  Hatta yemekte babamın el hareketiyle su istediğini anlayabilirdik. Hele o anahtar kelime seçimi yok mu Allah’ın emri mi neden kısıtlıyorsun beni? Ben HFNC yazmak istiyorum, yazamıyorum. Altın yol var bilirsiniz “parayı veren düdüğü çalar” sen iki yıl uğraşmışsın geceni gündüzüne katıp hastalarını iyi etmeye uğraşmışsın, bir de üzerine sürekli literatür tarayıp güncellemişsin kendini, hadi demişsin artık deneyimlerimi paylaşayım. Benim de bir katkım olsun. Dergi de benim emeğim ile sayı çıkartsın, benim yayınından atıf alsın, impactını arttırsın bir de üzerine benden fahiş ücretler talep etsin. Başka bir meslek grubunda böyle bir şey var mı? Bilime katkı mı yaptıkları, reklamcılık mı, beni dünyaya tanıtmak mı? Benden niye ücret alıyorsun? Benim aklımın eremediği birçok masraflarının (editörlük, akran denetimi, hosting servisi, arşivleme, koruma) olabileceğinin farkındayım bununla birlikte bir makale için 3500€ alan bir derginin bir sayıdaki kazancını düşünüyorum, burada bırakayım. 

O zaman benim yazım atıf aldıkça bana da payımı ver ! 

Bunu demek için daha vakit var 😊 hissediyorum.

Bilimsel yayın süreçlerine hakemlerin ve editörlerin gözünden de bakıp empati yapmak  isterseniz diye ülkemizden güzel bir çalışma gözüme ilişti “Bilimsel Yayın Deneyimleri: Editör, Hakem ve Yazar Olmak“(E-Uluslararası Eğitim Araştırmaları Dergisi ISSN: 1309-6265, Cilt: 13, No: 1, ss. 316-337) Dr.Özden Ölmez Ceylan ve Dr.Aslı Ağıroğlu Bakır Hocalarımı tanımasam da emeklerine sağlık.

Bir de yeşil yolları var bu dergilerin, aboneli dergi ya bunlar senden ücret almıyorlar ama scı-HUB’dan habersiz dünya doktorları abone oluyorlar ve bu dergileri okumak için bazan de sırf bir makale için para ödüyorlar. Belki de biz fakir olduğumuz için bana absürt geliyordur. Derginin bu yolundan gitmek istiyorsan yazara bedava ama bu sefer de yazını kabul ettirebilirsen ettir. 

Başta sakız kâğıdı demiştim ya aslında aklımdan geçen atasözü şuydu: 

A+CL>>>>>>> E + CL

Çoğunuz bulmuştur da ben gene de söyleyeyim, “Acele giden ecele …”

Bak şimdi çağrışım nerden A+PC>>>>>>>>>>>> E+PC

Eğer makalenizi herkes bedava görsün “açık erişim” benden olsun diyorsanız, “makale İşlem ücreti” yani APC (Article Processing Charge) ödemeyi en baştan, “makale yayınlanacak olursa” ödemeyi kabul ediyorsunuz. Bu oldukça yasal, dergiye makale yüklerken milliyetinizi soruyor, Mısırlı iseniz bu APC yi ödeyebilecek dernekler, vakıflar, STK’lar yani sponsorlar bulabilirsiniz ama Türk iseniz bu biraz zor. Bunun bir yolu varsa değerli hocalarım bizlere fikir verebilirse çok hora geçer. Bu yola nedense Altın Yol (Gold Open Access) demişler. Bu yolun çoook daha değerli olduğuna dikkat çekmişler sanırım.

 

Durun Kavga Etmeyin Siz Kardeşsiniz (IVIG TEDAVİSİ)

 

Pandemi sürecinin yoğunluğundan henüz çıktığımız bu günlerde biraz olsun rahat nefes alabildik. “Acaba şimdi ne yapmalıyım” sorusu hemen her gün aklımı tırmalamaya başladı, yeniden. Son iki yılda 5 yaş kadar yaşlanmış hissetmekle beraber günler geçtikçe travmanın etkisini atlatacağımdan eminim. Yine olumlu yönünden bakmaya çalışayım.

Daha önce yoğun bakımda kullanmaya fırsat bulamadığımız bazı tedaviler ve cihazlar konusunda uzmanlaştık, hemen 2. atakla birlikte kullanmaya başladığımız nazal yüksek akım (HFNO) cihazlarını ve mekanik ventilatör modlarını yönetmede uzmanlaştık, kendi adıma bu süreçte 4 farklı cihazda bu yöntemin huyunu suyunu deneyimleme fırsatım oldu.

Hani daha önce “bu cihaz yokken insanlar ne yapıyormuş” denir ya ben de şimdiden öyle hissediyorum, şimdi bu modlar sayesinde postop olsun, travma olsun hatta KOAH akut atak olsun acilden entübe postresüsite alınan hastaları çok daha erken ekstübe edebiliyor ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltabiliyoruz.

Noninvaziv CPAP maskelerin burun sırtında ve yüz cildinde yaptığı bası izlerini neredeyse görmemeye başladık. Bizim için olduğu kadar hasta konforunu da belirgin arttırdı. Bununla birlikte APRV modunu kullanarak belki mortaliteyi azaltamadık ancak diğer modlarla 70 – 80’ni geçmeyen satürasyon değerlerini 5-10 dk içerisinde %90’ların üzerine çıkarabildik. Sitokin fırtınasını baskılamakta vaskülit hastalarında nispeten deneyimimiz olsa da Tocilizumab ve Anakinra gibi antisitokin tedavileri deneyimleme fırsatı bulduk, kendi başımıza order edebilecek yan etkileri yönetebilecek duruma geldik. Puls KS tedavileri bolca deneyimleme fırsatı bulduk. Bugün size özetlemek istediğim asıl konu yine pandemi döneminde deneyimleme fırsatı bulduğum IVIG tedavisi. 

Sayabildiğim kadarıyla yaşadığımız 4,5-5 atak esnasında yaptığımız tedavilerde zaman zaman artık hasta için eldeki tüm imkanları kullanıp tıkandığımız noktalar oldu. Kendimizi uçurum kenarında her hissettiğimizde yeni bir tedavi arayışına girdik. Yine o dönemlerden birinde 3. atağın başlangıcıydı sanırım. Recovery çalışmasının sonucu henüz benimsenmeye başlanmış, 6mg/gün dekort uygulaması yerleşmeye başladığı dönemdi. O dönemde yaklaşık 30 kadar hastamıza tocilizumab uygulamıştık, Mortalitemiz belirgin azalmıştı, hasta geldiği gibi 35-45 soluyan sat HFNO hatta üzerine rezervuarlı maske takılmasına rağmen %88 lerde olan hastalara 12 saat arayla Tocilizumab verdiğimizde 8-12 saat içerisinde takipnesi azalan ve 24 saat sonrası satürasyonları düzelme eğilimine giren ve takibinde servise çıkarabildiğimiz çok hastamız oldu. Takiben vaka sayıları neredeyse logaritmik artmaya başladığında hastaları servislerden çok daha kötü tablolarla %75-100 akciğer tutulumuyla almaya başladık. Bu aşamada 2-3 doz immun plazma verdiğimiz, Tocilizumab verdiğimiz hastalar yine hayatta kalabildiler ancak HFNO ya bağımlı bir şekilde 10 hatta 20 gün bu halde takip ediyorduk, bu hastalar entübe olduklarında çok hızlı bir şekilde septik tablosuna girip, çoğu zaman CVVHDF kuramadan ex oluyorlardı. Böyle bir ortamda ne yapabiliriz diye düşünürken IVIG tedavisini araştırmaya başladım. Genellikle yüksek doz KS tedaviyle birlikte verildiğini okudum ve bu şekilde uygulamaya başladım. İki hastam HFNO bağımlı hale gelmiş ve artık kaçınılmaz sona gelmiş durumdaydı. İlk olarak bu iki hastaya 30 gr/gün 5 gün IVIG tedavisi uyguladım ve 10 gündür HFNO bağımlı hastalar biri 4 gün diğeri yaklaşık 6 gün sonra solunum yetmezliğinde kurtuldu. Sonrasında bu zamana kadar 250 hastaya IVIG uygulama imkanımız oldu. Kurtarma tedavisi olarak uyguladık. Gerçekten umutların tükendiği anda can simidi gibiydi. 

www. yogunbakimkalite. com	PH	Osmolarite mOsmol/kg (285-295)	Na  mg/100 ml	Stabilizatör	Konsantrasyon	IgA düzeyi mg/ml	Fiyat (TL)	Başlangıç ve Maksimu infüzyon hızları
FLEBOGAMMA	5.0-6.0	240-370	<57	Sorbitol	5 G /100 ml	<0,05	7,586	ilk 30 dakikada 0,01-0,02 mL/kg/ dk maks 0,1 mL/kg/dk
INTRATECT	-	300	<180	Glisin	5 G /100 ml	0,9	8,812	ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla maks.1.9 mL/kg/h
KIOVIG	4,6-5,1	240-300	yok	Glisin	5 G /50 ml	<0,14	8,584
GAMUNEX-C	-	258	-	Glisin	5 G  50 ml (%10)	-	11,590	ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h
IMMUTECT	-	-	-	Glisin	5 G/100 ml	0,9	7,831	ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla 1.9 mL/kg/h
OCTAGAM	5.1-6.0	280-300	35	Maltoz	5 G /100 ml	<0,2	9,446	ilk 30 dakikada 0.01- 0,02 ml / kg/dk maks.  0.12 ml / kg/dk
IG VENA	-	-	54	Maltoz	5 G /100 ml	<0,05	8,235	ilk 30 dk  0,3 mL/kg/h maks 4,8 mL/kg/h
RONSENGLOB	-	-	-	Maltoz	5 G /100 ml	-	9,659
NANOGAM	-	-	-	Glukoz Monohidrat	5 G/100 ml	-	9,764	20 dakikada 0.5 ml/kg/h Maks. 7.0 ml/kg/h
PENTAGLOBIN	-	-	179	Glukoz Monohidrat	2,5 G/ 50 mL	<0,06	4,323	28 mL/saat
PRIVIGEN	4,6-5,0	240-440	18	L-prolin	10 G/100 ml	<0,025	10,254	ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h
TEGELINE	6.6	-	200	Sükroz	5 G/100 ml	<800
VIGAM LIQUID	4.8-5.1	240	57,6	Sükroz	5 G/100 ml	<0.014

Maalesef CARDS vakalarında mucizevi bir ilaç değildi, verdiğimiz vakaların kabaca yarısı hayatta kalabildi. Bununla birlikte CARDS tablosunun en ağırını yaşayan akciğerinin %75-100 ünü kaplayan hastalıkla boğuşan ve savaşı kazanan hastalar için mucizevi sayılırdı. Bir fikir vermesi açısından iki yoğun bakım uzmanı olarak 44 yatakta toplam 2500 (COVİD PCR+ ve şüpheli) vaka takip ettiğimizi düşünürsek, fazlası vardır azı yoktur, yaklaşık %10-15 gerçek CARDS vakasına bu tedaviyi uyguladığımızı düşünebiliriz. Bu tedaviyi endikasyon olduğunu düşündüğümüz her hastaya uyguladık. Etik olmayacağını düşündüğümüz için kontrollü bir çalışma yapmadık.

Hastalarımızı geriye yönelik taramaya devam ediyoruz ve farklı kliniklerden HFNO desteği gerektirecek düzeyde ağır CARDS tablosunda olan ancak IVIG tedavisi verilmeyen hasta grubuyla karşılaştırma planlamamız var.

Gelecekte de pandemi boyutuna ulaşmasa da bu viral salgınların arkasının kesilmeyeceği öngörüsüyle böyle bir çalışmanın kıymetli olduğunu düşünüyorum. Ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Irak’ta Hemorojik Ateş, bu sefer batıdan gelmekte olan Maymun Çiçeği Virüsü…

Pandemi bitti ama son 15 gündür bu ilacı hangi hastalıklarda kullanabilirim diye araştırmaya girdim, öğrendiklerimi sizlerle de paylaşmak istedim.

IVIG üreten firmalar gönüllü bağışçılardan plazmaferez işlemi ile plazmayı alıp bir havuzda biriktirip, ona yakın serolojik işlemden geçiriyorlar, sonrasında plazmadan kriyopresipitat, faktör VIII, Immünglobülinler, alfa-1 antiripsin, Anti-III ve albümin elde ediyorlar ve farklı teknolojileri kullanarak ilaç olarak sunuyorlar.

Elde edilen Ig havuzundan (en az 1000 hastadan oluşmalı) bizim işimize yarayacak IgG kısmını saflaştırmak için çeşitli saflaştırma yöntemleri uygulanıyor. Bununla birlikte eser miktarlarda da olsa IgA ve IgM ürün içerisinde bulunabiliyor. IVIG vereceğiniz hastada IgA eksikliği mevcut ise bu durum sıkıntılı olabiliyor. Şöyleki IgA eksikliği olan hastaların kanlarında %30 hastada IgA ya karşı IgE yapısında antikorlar bulunabiliyor, bu hastalarda anafilaksi gelişme riski var. Bununla birlikte her IgA eksikli olan ve IgA antikoruna sahip hastada anafilaksi gelişmiyor. Bu nedenle de IVIG verilmesi öncesi rutin IgA bakılması önerilmiyor. Yoğun bakımda IVIG vermeyi düşündüğümüz hastalarda birkaç istisna dışında ek olarak yüksek doz KS tedaviler uygulanmakta bu durum anafilaksi riskini azaltıyor olabilir.  Hastalarımızın hiçbirinde çok şükür anafilaksi tablosu görmedik. IgA eksikliği olan hastada IVIG kurtarma tedavisi olarak verilecekse ve daha makul bir tedavi yok ise risk göze alınıp gerekli önlemler alınarak uygulama yapılması düşünülebilir.

Saflaştırma işlemi tamamlanmasından sonra IgG’lerin solüsyon içerisinde çökelmeden stabil kalmasını sağlayacak stabilizatörler denen karbohidratlar (sükroz, maltoz, sorbitol, glisin….vs) ekleniyor.

Daha sonra virüsleri inaktive etmek için 4-5 farklı eliminasyon yönteminden bir ya da daha fazlası uygulanıp zarflı virüsler (HBV, HCV, HIV, EBV, CMV) inaktive ediliyor. Zarfsız virüsler bu işlemler ile temizlenemese bile bu virüslere karşı zaten IVIG’lerin içerisindeki anti HAV ve anti HPV B19 antikorlarının koruyuculuk sağladığı düşünülüyor. Bundan sonra son işlem olarak solüsyondaki prionları inaktive etmek için nanofiltrasyon ya da derinlemesine filtrasyon yapılarak IVIG preperatları kullanıma hazır hale getiriliyor. IVIG şişeleri -2-8 C’de 24-36 ay, 25 C’de ise kutusu içerisinde güneş görmeden 6-12 ay bozulmadan kalabiliyor. Isıtılmadan oda sıcaklığına gelmesi beklenmeli, çalkalanmamalı ve köpürtülmemeli.

IVIG preperatları bir miktar albümin, Na içerdiği, maltoz gibi stabilizatörler içerdikleri ve osmolariteleri nispeten yüksek olduğu için damar içerisine fazlaca sıvı çeken bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle sıvı yüklenmesinin sıkıntılı durumlara neden olacağını düşündüğümüz hastalarda uygulama esnasında ayrıca dikkatli olunması gerekmektedir.

Tüm IVIG prospektüslerini incelediğimde “furosemid ile birlikte uygulamayın”, hatta “öncesinde hastayı hidrate edin” şeklinde uyarılar görürsünüz. Bunun nedeni hiperviskoziteye neden olup trombotik olay gelişim riskini azaltma ve renal fonksiyonları bozmama düşüncesidir, mantıklı olmakla birlikte bilimsel dayanağı olan bir görüş değildir. Öngörüdür. COVİD ARDS vakalarımızda İVİG uyguladığımızda rutin olarak 4x1 Furosemid eşliğinde uygulamalarımızı yaptık. İlk iki gün negatif sıvı dengesinde kalmamıza rağmen hastalarımızda azotemi artışı görmedik. 3. 4. günler furosemid dozunu hastanın AÇT dengesine göre ayarladık ve volüm yüklenmesi nedeniyle tedaviyi kestiğimiz hastamız olmadı.

Bu nedenle prospektüslerin “Furosemid tedavisinin eş zamanlı kullanılması düşünülüyor ise hiperviskoziteye neden olabilecek hipovolemiden kaçınılarak uygulanması” şeklinde düzenlenmesinin daha mantıklı olacağı düşüncesindeyim.

COVID hastasının otopsisinde bir akciğerin görüntüsü: 

https://www.nature.com/articles/s41379-020-00661-1?fbclid=IwAR2x5vxxfsCIJwpKMuILbplaIA-gq4LLEuxRwl5iiK0TBjMM_F5TI_OYyAk#Sec9

Söylenene uyup furosemid kullanmasaydık ve bir de üstüne hidrasyon yapsaydık çoğu hastamızda daha baştan kaybetmiş olacaktık. Yoğun bakımda sıklıkla yaşadığımız üzere bazı hastaların normovolemik olabilmesi için diüretikler şart.

Uygulama esnasında dikkat etmemiz gereken bir diğer konu IVIG şiseşinin içerdiği stabilizatör madde. Günümüzde sükroz içeren ürünler pek tercih edilmemekte çünkü sükroz proksimal tübülde metabolize edilemeyip vakoolizasyon oluşumuna, obstürüksiyona ve renal fonksiyonların bozulmasına neden olmaktadır.

Diğer bir stabilizatör olan “maltoz” içeren bir ürün kullandığınız da ise uygulama süresince kan şekeri ölçümlerine dikkat etmeniz gerekir. Kan şekeri ölçümü için kullandığınız glukometre ölçüm yöntemi olarak “glukoz oxidaz” yöntemini kullanıyor ise ölçümler yanlış çıkacaktır. Bu nedenle bu hastalarda farklı bir metod ile kan şekeri ölçümü yapan cihaz kullanmanız gerekir.

Diğer stabilizatörler açısından erişkin hastada çekince yoktur ancak pediatrik yaş grubundaki hastalar için doğuştan metabolizma hastalıklarında sorun yaratabilir.  

Tedavide IVIG ürününün IgA düzeyi, belki Na düzeyi, içerdiği stabilizatör cinsi seçiminizi etkileyebileceği gibi bir diğer faktör de maliyet olabilir. Tabloda verdiğim fiyatlar 20 Mayıs fiyatları olup geçen haftadan bu yana 600 TL artış oldu. Yetmişbeş kilo ağırlığında bir hastaya 0.4 gram/kg/gün dozunda 30 gram/gün tedavi başlamaya karar verdik diyelim, hergün 5 gramlık şişelerden 6 adet kullanacağız. Beş günlük tedavi (30 kutu) 225.000 TL civarında oldukça maliyetli bir tedavi.

IVIG’i ürettik şişesine koyduk. Peki hangi endikasyonlarda kullanalım? Hangi endikasyonda hangi dozda kullanalım?

Yazı tahminimden uzun olacak bu nedenle sıkıcı olmamak adına IVIG etki mekanizmasından kısaca bahsedip bu sorulara bir sonraki yazımda devam edeyim.

IVIG bir immun modülatör, antiinflamatuvar etkinliği ön planda, inflamasyon basamaklarını birçok noktada inhibe ediyor bu özelliği sayesinde, çoğu otoimmun hastalıkta  vücudun kendi kendine zarar verme pahasına ürettiği antikorlara ve sitokinlere adeta “durun kavga etmeyin siz kardeşsiniz” diyip ortalığı yatıştırıyor. 

https://youtu.be/BxZGhzNO_nY?t=84

                            Peki bunu nasıl yapıyor. Çok ayrıntısına girmeden kabaca: 

•        İmmün modülasyon sağlar, (antiinflamatuar etkisi primer hastalığa göre değişir)

•        Proİnflamat sitokin blokajı (IL-1, TNF-alfa, IF gama baskılanır)

•        Antiinflamat mediatör üretim arttırır (IL-10)

•        Anti-compleman etkiler ( c3a ve c5a ya bağlanır) makrofaj fonksiyonlarını suprese eder.

•        Antijen sunan T hc bloke eder (t helper 1-17, apapitozu indükler), regüler T hc lerini arttırır

•        B hc proliferasyonunu azaltarak patojenik Ab üretimini baskılar, Ig katabolizması artar

•        Lenfosit ve monosit apopitozu indüklenir

•        Dentritik hücrelerin farklılaşma/olgunlaşma inhibisyonu

•        Vasküler endotele lökosit adezyonunu inhibe ederler

           Yazının devamında görüşmek üzere, sağlıcakla kalın.