Sepsiste çaresiz değilsin, altın saatleri kaçırma!

Sepsiste çaresiz değilsin! ...

Yaşam sonu bakımdan sorumlu hemşirenin deneyim paylaşımı.

Testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hata mıdır?

 

Geçen günlerde katıldığım bir makale yazma eğitiminde “testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hatadır, p değeri ile destekle” dendi. Bu tabiki bilimsel açıdan doğru, p değeriyle deseteklemediğin şeyleri nasıl kanıtlayacaksın?  Geçen yıl genel cerrahi yoğun bakımda bir kalite çalışması yaptım. Benden önce çalışma düzeni açık stildeydi. Benden sonra çalışma stili yarı açık stile evrildi. Yatış çıkış kararları ilgili Anabilim Dalının Öğretim Üyeleri tarafından yapıldı. Sabahları gelip kendi hastalarının vizitlerini yaptılar. Sonrasında ben yoğun bakımcı gözüyle hastalara tekrar vizit yapıp orderları düzenledim. Hastaların gün içinde takiplerini yapıp hasta yakınlarını ayrıca bilgilendirdim. Altı aylık çalışmam sonrası nelerin değiştiğini ölçebilmek için göreve başlamamın öncesindeki altı ayda kalite verilerini derledim ve iki dönem arasında kıyasladım. Özetle yoğun bakımda kalış süresinde, mekanik ventilasyon süresinde, mekanik ventilasyon kullanım oranında anlamlı azalma oldu. Yoğun bakım doluluk oranı %110 civarlarındayken %92 ye geriledi. Bir yoğun bakım yatağından faydalanan hasta sayısında yatak başına 4 hasta artış oldu. Hem yatak devir hızı arttı hem de acil yatak gerektiğinde hastalara kolaylıkla yer bulunabildi. Yatak kullanım verimliliği arttı. İstatistiksel anlamlılık olmasa da kateter enfeksiyonu %8.5’ten %4’e geriledi. Beyin ölümü tanısı alan hasta sayısı arttı…vs.

Topladığım verilerin analizini yapıp ilgili kliniğe sonuçlarla ilgili sunum yaptığımda, “Tamam çok güzel ama bunları nasıl yaptık, ne değişti?” diye bir soru geldi. Aslında nelerin değiştiğini makeleme güzelce yazmıştım ama p değeriyle destekleyemediğim için bir anlamı yoktu? Danıştığım hocalarım ve hakemler öyle düşündüğü için bu paragrafları teker teker çıkardım. Aklıma takılan konu bu. Ben bu çalışmayı kendimi övmek ya da yoğun bakımcının farkını göstermek için yapmadım. Aslında nelerin değiştiğini anlatmayı daha çok isterdim ve böylelikle genel cerrahi alanına bir katkım olsun isterdim. Yeni bir başlık atmam gerekirse bir yoğun bakımcı 3. basamak bir Genel Cerrahi Yoğun Bakımda neyi farklı yapıyor, özetleyeyim de içim de kalmasın.

Ülkemizin çoğu yerinde gördüğüm kadarıyla YB hastaları sürekli ve nispeten ihtiyaçlarının üzerinde idame mayi almakta ve hipervolemiye maruz kalmakta. Sıvının içeriği de genellikle %0.9 NaCl. Bu durum hem sıvı akümülasyon sendromuna neden oluyor (bu konuya başka bir yazımda ayrıntılı değinmiştim) hem de hipercloremik metabolik asidoza neden oluyordu.

*** Öncelikle stabil hastalarda sıvı rejimini hastaların mevcut kilolarına göre 30ml/kg olacak şekilde planladım. AKG değerleri doğal sınırlarda ise SF+ Ringer Laktat veya İsolyt-S, metabolik alkalozu varsa SF, metabolik asidozu varsa RL ya da hiperglisemik ya da KC yetmezliği, MODS tabloları varsa isolayt-S olacak şekilde düzenledim. Hastların sıvı yüklenmeleri geriledikçe ekstübe olmaları kolaylaştı. Cilt ödem azaldığı için basıyarası oranı da azaldı.

 *** Günlük sedasyon tatilleri ve spontan solunum denemeleri YB uzmanları için rutin bir iş olsa da bu konuda eğitimi olmayan, bilim dalı ne olursa olsun, asistanlar için çok da kolay değil. Hangi sedatif, analjeziklerin hatta kas gevşeticilerin birlikte kullanılacağı bunların nasıl başlanıp nasıl kesileceği ayrı bir sanat.

 *** Nazal yüksek akım oksijen (HFNO) tedavisinin erken başlanması ağır pankreatit, diyabetik ketoasidoz ve bazı septik şok tablolarında metabolik nedenlerin neden olduğu sekonder solunum yetmezliğinin entübasyona gidişini engelleyebildi. Bununla birlikte hastaların daha erken dönemde ekstübe olabilmesini sağladı ya da reentübe olma ihtimali olan hastaları toparlayabildi. Entübasyon oranındaki azalma, MV süresindeki kısalma yatış süresini kısaltmış, buna bağlı bakım ilişkili enfeksiyon oranlarında da azalma olmuş, beklenene göre gözlenen mortalitede belirgin düşme sağlanmıştı.

*** Yoğun bakım tedavilerinden fayda göremeyecek kadar ağır ve tüm çabaların tüketildiği vakalarda bu hastalara kaliteli bir ölüm süreci sağlanması özellikle palyatif bakım yatağı olmayan üniversite hastanelerinde büyük önem taşıyor. Hem bu hastalar gereksiz invaziv işlemlerden gereksiz acilardan kurtulabiliyor hem de YB tedavilerinden fayda görecek hastalar için yatak sıkıntısı çekilmiyor.

 *** Analjezi tedavi rejimini de daha önce yine bir yazımda özetlediğim şekilde değiştirdim.  Dört doz Contramal+ üç doz NSAİİ+ dört doz Parasetamol şeklinde olan major cerrahi postop ordırlarını sadece fentanil infüzyonu (genellikle 24-36 saatte kesildi) olacak şekilde değiştirdim. Non-steroidlerin birçok olası yan etkisinden kaçınıldığı gibi, hemşirelerin kateterlerden 11 kez ilaç takmaları gerekmedi, maliyet de azaldı.

 *** Beslenme riskini Nütric Skora göre değerlendirip riski yüksek saptanan hastalara beslenme tedavisi başladım. Bir hocamız kendilerinden daha erken dönemde beslenmeye başladığımı söylemişti.

 *** Günde 3 kez rutin çalışılan AKG tetkik sayısı gerekmedilkçe günde bire düşüldü ve çoğu zaman venöz çalışıldı. Muhtemelen iyatrojenik olarak neden olduğumuz anemi de azalmış olabilir.

Sizlere p değeri olmayan uygulama değişikliklerimi özetlemeye çalıştım. 

Bunların hangisi neyi ne kadar düzeltmiştir, yorumlamak zor ancak açık stilde çalışan yoğun bakımlarımızın sayısını azaltmamız gerek. Bir yıllık cerrahi yoğun bakım deneyimimde tabi ki bazen sıvı tedavisi analjezi tedavisi gibi noktalarda farklı görüşlerimizin olduğu hastalar oldu karşılıklı hoşgörü ile çatışma yaşamadan orta noktayı bulabildik.

 Üniversitelerde farklı branşların farklı isimlerde yoğun bakımları var. Ben genel cerrahiden bahsettim ama beyin cerrahi, nöroloji, kadın doğum, iç hastalıkları…. vs  gibi pek çok YB ünitesi açık YB stilinde hizmet veriyor. Kısa vadede YB uzmanı sayısını arttıramıyoruz. Acaba diyorum Amerikada cerrahi branşlarda olduğu gibi 1 yıllık etkin yoğun bakım rotasyonu sonrasında sınavla yapılacak sertifikasyon, YB hasta bakım kalitesini arttırır mı? Şimdi bunun da p değeri yok ama arttıracağı kesin.  Ülkemizde cerrahi branşlarda iş stresinin yükselmesine rağmen gelirlerin düşük kalması pek çok meslektaşımızı YB alanına yönlendirebilir.

­Bir kalite çalışması yapınca aslında servisinizin bir durum tespitini yapmış oluyorsunuz. Başaramadıklarım da vardı. Örneğin kateter kullanım oranını %1 bile azaltamamıştım. Şehir hastanesinde bunu yapmanız kolay kapalı YB stilinde çalışıyorsunuz, patron sizsiniz. Ancak üniversite hastanelerinde ise nöbet şartlarında genellikle asistan hekimler endikasyonu koyup taktıkları için bu kısma çok müdahil olmadım. Bu nedenle aslında tüm yoğun bakımlarda olduğu gibi burada da hem arteriyel hem de venöz kateter takma gerekliliği ve gereği kalmadığında çıkarılması konusunda eğitime daha çok önem verilmesi gerekliliğini bir kez daha yaşadım. Daha önce de defalarca anlatmıştım ama yazılarımı yeni okuyanlar için bir anımı anlatıp bitireyim. Yan dala yeni başladığım dönem kateter enfeksiyon oranları oldukça yüksek son 3 aylık %12,4 gibi. Kendime iş edindim literatürü taradım, neler yapmışlar diye. Maske, bone, eldiven steril örtü, metal kap vs kullandım. Mümkün olduğunca kateterleri hep kendim taktım. Üç ay sonraki enfeksiyon komitesine içimde bir huzurla gittim acaba % kaça düşmüştü? Sıra bizim YB’ye gelince alnımdan vurulmuşa döndüm. O da ne oran %12,5!

Demek ki yanlış yere odaklanmıştım. Her şey steril takmakla ve aynı kişinin takmasıyla ilgili değildi. Bir makalede “gözlenen enfeksiyon oranınızı azaltamıyorsanız beklenen oranı azaltın” diyordu.  Ben de öyle yaptım. Kateter kullanım ve çekme şartlarını hemşirelere anlattım. Buna göre kateter talebi yapmalarını istedim. Bir üç ay sonraki kateter takma oranında %25, kateter enfeksiyon oranında ise %4 düşme olmuştu. Düşüş oranı iyidi ama halen çok yüksekti. Çare bulamadığım şeyler, YB’nin fiziki şartları ve maalesef üç hastaya bir hemşire düşmesiydi, yani kateter bakımında zaafiyetimiz vardı. Yıllar geçip de şehir hastanesine geçtiğimde 2 hasta bakan hemşireler, 40 m^2’lik tekli ve neredeyse tamamı negatif basınçlı hasta odalarıyla, karşılaşınca, neden buralarda enfeksiyon oranlarının çok daha düşük olduğunu anladım. Ayrıca oda bakım hizmetlisi ayrı, temizlik personeli ayrı, transport personeli ayrı.

Yoğun bakımlarımızda fiziki yapıyı, personel durumunu ve ekipman durumunu iyileştirilmek her zaman mümkün olmayabilir ama yoğun bakım süreçlerimizin kalitesini geliştirmek elimizde.

Bunu yapabilmek için önce ne durumda olduğumuzun selfisini çekmeliyiz.

Var mısınız?

Sağlıcakla.

 

Hatalıysam lütfen  serdarefe@uludag.edu.tr adresine bildiriniz.  

Kelimesi Olmayan Duygular

 

Bazı kelimeler hep gözümüzün önünde ama onlara farklı gözle baktığımızda farklı zenginlikleri ortaya çıkıyor, aynı hayat gibi. Bir konuyu kafaya taktığınızda, dert edindiğinizde, ondaki güzelllikleri kavrayabiliyorsunuz. Durup düşündüğünüzde ve bazen kazıp çıkardığınızda Göbeklitepe’nin kumlarını üfleyip eler gibi. Son günlerde kelimelere farklı şekilde bakan insanların yorumları karşıma sık çıkar oldu, belki de algoritmaların işidir. Bazı kelimelerden bir harf attığınızda manidar değişiklikler olabiliyor.

En çok hoşuma gidenini Sinan Canan’dan duymuştum:

—      Ya cesaret ya esaret!

                         

 Yine Mümin Sekman’dan bir tespit:

—      Çalışkanlığın temeli alışkanlıktır!

—      'Çalışkanlık' kelimesi 11 harften oluşur ve bu 11 harfin 10'u 'alışkanlık'tır!

Bugün de Zülfü Livaneli’nin tespitlerine bakarken çok hoşuma giden bir cümle çıktı karşıma aynen aktarıyorum:

—       Kelimelerin tarih ve kültür içinde kazandığı anlamlar var, hiçbirini feda edemezsiniz. Örneğin kalp, gönül ve yürek aynı anlamı içerir gibi görünür ama kalpsiz, gönülsüz ve yüreksiz derseniz birbirinden çok uzak anlamlara gelir. Şimdi bütün bu zenginliği atıpda bir kavramı tek kelimeyle karşılayabilir misiniz?

Bu okuduğum paragrafın tadını çıkarırken “kelimesi olmayan duygular” geldi aklıma.  

                                             Cengiz Aytmatov şöyle demişti?

—     Bütün duyguları anlatmaya yetecek kadar kelime yoktur. Gerek de yoktur...!

Şimdi bu güçlü yargı cümlesinin üzerine ne söylesem hafif kaçacak 😊

Gerçekten gerek yok mudur bilmem ama nedense kendime dert edindim kelime öksüzü duyguları şöyle bir taradım.

Belki yazma sevdam yüzünden belki de bir gün yaşamımın sonuna geldiğimde kelimelendirilmemiş düşüncem kalmasını istediğim için. Düşüncelerimi, hikayelerimi paylaştığım zaman değer kazandıklarını hissediyorum. Birisine fikir olmak istiyorum, diğerinin yüzünde ufak bir gülümseme olmak, ötekine vallahi benim aklıma gelmişti dedirtmek, berikine bizimki yine döktürmüş dedirtmek…

Yine Zülfü Livaneli’nin bir tespiti; toplumun büyük çoğunluğunun kelime sefaleti yaşadığını 200 kelimeyle düşünce üretme çalıştığını belirtmiş. İlk blog yazılarımı yazmaya başladığımda öyle bir program vardı aradım bulamadım şimdi. Bir blog yazısında kaç farklı kelime kullandığımı ölçüyordum. Hemen aklıma Chat GPT-4’de sormak geldi. Eski blog yazılarımdan birini verdim, hadi bana sayıver dedim. Önce ekran sanki cevap verecekmiş gibi baya bir döndü. Beyni yandı galibe denecek bir süre sonunda para istedi 😊. Acaba gerçekten para versem hemen cevap verecek miydi? Yoksa bu konuda bir fikri yoktu da zaman kazanmak için bana öyle mi dedi bilemedim.

  Neyse şimdi size aslında diğer kültürlerde kelimesi olan ama bizim kafa yormadığımız duygular vereceğim ve onların hangi kelime olduğunu tahmin etmenizi isteyeceğim. Ama bakmadan.

—      Hayatı şu anda doyasıya yaşamak [1] “Car pe diem” değil ama.

—      Ağaçların arasından süzülen güneş ışığı [2]

—      Yakın arkadaşınızın hareketlerinden konuşmasa da ne düşündüğünü anlamak [3]

—      Bir başkası adına utanmak [4]

—  Başka bir yerde iyi hissedecekmişiz gibi bir ruh halinde olmak [5] Bu benim her zamanki halim😊 (Lütfen bu emojiyle biten cümleyi bilgisayarınıza sesli okutarak dinleyin; çok hoşunuza gideceğine eminim.) Uzman doktor olduktan sonra 14 yılda on farklı hastanede çalışmayı başararak belki de kırılması zor bir rekora imza atmış olabilirim.  

 https://www.youtube.com/watch?v=9_EcsRHQ-r4

—      Elimizde olmadığı için zamanında yapamadığımız şeyler için acı çekmek [6] Sene 2009 hiç unutmuyorum Hematoloji Hocamız Zafer Gülbaş, buradan saygılarımı gönderiyorum, örnek aldığım çok değerli hocalarımın başında gelir.  Bizi karşısına aldı uzmanlık sınavına gireceğimiz dönem "Sizi Amerikaya göndereyim, orada yoğun bakım eğitimi alın gelin" dedi. Ne güzel bir teklifmiş. Aklıma geldikçe içim cız eder. O vakit paraya ihtiyacım vardı, muayenehane hayali vs.

—      Kusurlu güzelliğin, göşterişten uzak ve minimalist yaşamanın daha estetik olduğu düşüncesi, hatta bazı Japonlar kırıp yapıştırırlarmış seramikleri [Kaç oldu? 7]

—      Kısa süre sonra sonlanacağını bildiğin halde o anın tadını sonuna kadar çıkarmak [8] Bunu bilirsiniz Çokokrem tüpü.

—      Yaşanan kötü olaylara rağmen hayata sarılmak [9]

—      Kahve molası [10] Kafe açmak isteyeniniz varsa çok güzel isim olur. Belki de vardır zaten.

—   Elinde bira şişesiyle güneşli bir günde havanın tadını çıkarmak [11] Bira deyince aklıma geldi. Geçen günü nereden aklıma geldiyse 30 yıllık yazlıgımızın balkonuna çamaşır askısı monte etmek geldi aklıma. A101’e girdim ama ne ip ne de mandal bulabildim, sadece küçük bir mandal sepeti vardı. Bir umut kasaya gidince kasiyere “sepetini buldum ama mandal yok galiba” dedim. “Evet sepeti var ama mandal yok dedi” olmak zorunda mı dercesine. Biraz alındım ama gittim ben de Migrostan aldım. Sonra sahile gittim içim kıyıldı bir bira tabağı sipariş ettim, tabak geldi ama hiç bira içesim yok. N’apcaz şimdi, zorundamıyım? 😊

—      Yaşamın dertlerinden uzaklaşmak [12]

—      Gündelik rutinden uzaklaşmak [13]

—      Yeni bir kitap alıp okunmamış diğer kitaplar arasına koymak [14] Bu tam benlik.

—      Yemek bittikten sonra masada yapılan muhabbet [15]

—      Bir kişiye sarılma arzusu [16]

—      Amaçsız ve plansız şekilde dünya seyahati yapma isteği [17]

—      Bak bu çok var. Başkasının acısından zevk almak [18]

                   Sizin bildiğiniz kelimesiz duygular var mı?

Uteplis, Ukiyo, Datsuzoku, Fika, Cigulomania, Schadenfreude, Torimodosu, Aware, Vabi-sabi, Erlebnis, Fernwell, Wanderlust, Tusundoku, Sobremesa, Litost,  Komerebi,  Ah-un,  isildemek. 

Yukarıda sözü geçen ve geçmeyen birçok duygu bizim dilimizde öksüz kalmış ama özellikle Japonlar nedense çoğuna bir isim koymuşlar. Çoğu kulağa pek hoş gelmediği için sanırım dilimize geçmemiştir diye düşündüm. Belki de Aytmatov gerçekten haklıydı.

Ha bir de  (sözüm meclisten dışarı), fikrini paylaşmaya, yorum yapmaya, beğen tuşuna basmaya korkma duygusuna da tek kelimelik bir isim koysak fena olmayacak ;) 

Sağlıcakla.

 

1. Akut Dahiliye ve Dahiliye Yoğun Bakım (ADYOB) Sempozyumu

 

https://www.adyob.org/Video2/12055/1_akut_dahiliye_ve_dahiliye_yogun_bakim_sempozyumu__akut_kri

Regional sitrat antikoagulasyonu kime, ne zaman, nasıl? Keşke daha önce bilseydim dediklerim.

 

CVVHDF desteği vereceksiniz ya da veriyorsunuz ama heparinli başladınız hastanın trombositleri 20 binlere düştü. Belki de daha en başından hastada heparin kullanmanıza kontrendike durumlar var.

Bu durumda ne yapabiliriz, Heparin’e devam edip, setin sonuna kan hastaya dönmeden protamin infüzyonu takıp işleme devam edebilirsiniz ama hem ekstra bir medikasyonun olası yan etkilerini ekleyeceksiniz hem de trombositlerin düşmesine engel olamayacaksınız.

 Elinizde sitratlı setiniz var, cihazınız da bu işleme uygun diyelim. En güzel birşey. Onu da takip etmesi zor, PH’yı dengelemek zor, tamam bağlayacaksınız ama bunun hafta sonu var, gecesi var ayarları kim nasıl yapacak, kime danışılacak. Bağlayalım demesi kolay tabi. Nefroloji mi takip edecek, yoğun bakımcı mı? Şehir hastanesindesin 24 hastan var. Bağlasan aslında her gün 3-4 hastan olur, takip edecek deneyimli hemşireyi bulmak zor. Tavsiyem işi gücü bırakıp şehir hastanelerinde bu işin önemini anlatıp bir ekip kurmanız. Hem hasta bakım kaliteniz artacak hem de bayramıydı seyranıydı bu işlemi kim başlatacak dertlerinden kurtulacaksınız. Benim çalıştığım üniversite hastanesinde hasta genel cerrahi yoğun bakımda olsa dahi SRRT gerektiğinde nefroloji hemşireleri gelip başlatıyor, cihaz alarm verdiğinde 1 dk geçmeden gelip müdahalesini yapıyorlar. Sitratlı bağlanacağı zaman takip sorumluluğunu kendim alıyorum. Gözünüzü kararttınız başlayacaksınız işleme yukarıda endikasyonları vermiştim, onlara progresif diyabetik retinopatiyi de ekleyelim.  Ancak başlamadan unutmamanız gereken kararınızı gözden geçirmenizi gerektiren bir durum daha var. Bu işlemi yapmamanız gereken hastalar onları da aşağıda göstereyim. 

Neden yapamıyoruz bu hastalarda ACT  200’ün, aPTT 60’ın üzerindeyse zaten hasta kendiliğinden antikoagulasyonludur. Sitrat KC, kas ve bir miktar da böbreklerden elimine olur. Böbrek sıkıntı değil zaten onun için destek vereceğiz ama KC ve şiddetli kas hasarında sitrat metabolize olamaz ve kanda birikerek toksisiteye neden olur. Sitrat krebs siklusunun bir elemanı metabolize edilebilmesi için aerobik solunumun devamına ihtiyacı var.

(Not: Yukarıdaki alıntı yaptığım kitabı en yakın zamanda belirteceğim çok güzel bir metabolizma atlasının çevirisi, şu anda yanımda değil, kütüphaneme ulaştığım gibi)

Öyle bir tanım yok ama çok şiddetli diyelim Septik şokta ya da MODS tablosunda hem KC fonksiyonları bozulmuş durumda hem de anaerobik solunum ön planda laktat klirensi bozulduğu gibi sitrat klirensi de bozuluyor. Lactat için bir cat-off   değeri veriliyor genelde “3.4 mmol/L” bunun çok üzerindeki değerlerde bu işlemi yaptığım çok olmuştur (yatırım tavsiyesi değildir!) Mitokondriyal hastalık desem hiç görmedim bugüne kadar.

Bu durumlar varsa “umut fakirin ekmeği” deyip antikoagülasyon kullanmadan işleme devam edebilirsiniz. Artık işlem kaç saat sürerse, şansınız varsa 8-14 saat kadar devam edilebilir.  

 

Aslında bir seçeneğiniz daha var. Fondaparinux kullanmak. Doz ayarı sizi biraz yorabilir ama çok da pahalı olmayan ve ulaşması da nispeten kolay bir ilaç birçok kez kullanmışlığım var. Kanama riski DMAH tedavilerine göre nispeten daha fazla deniyor ama Platelet Faktör 4  ile etkileşimi bulunmadığı için trombositopeniye neden olmadığı için tercih sebebi. Hasta için rapor düzenleyip kullanabiliyorsunuz. Bir de Argatroban var HIT’li hastalarda karaciğerden metabolize olduğu için daha rahat tercih edilebilen bir ilaç ancak ülkemizde aktif satışı yok diye biliyorum, aklınızda olsun geldiğinde tercih edilebilir. Prostosiklin pek aklıma yatmadı. 

Konu başlığı sözde sitratlı SRRT ama her şeyden bahsedip ondan bahsetmedim 😉

Çok şükür başladık işleme hastadan kanı SRRT sistemine çekmeye başladığımız gibi sitrat eklemeye başlıyoruz. Bu sitrat setteki tüm kalsiyumları bağlıyor

(kalsiyumsitrat kompleksi oluşuyor) böylelikle set içinde pıhtılaşma yolakları felç oluyor, tromboz gelişimi imkânsız hale geliyor. Sonrasında kan diyaliz filtresinden geçiyor, oluşan Kalsiyum + sitrat Kompleksinin çoğu diyalizata geçip elimine olur. Bir kısmı hastanın dolaşımına geri döner. Bu arada 6 molekül Na boşta kalır ve teorik olarak hipernatremiye neden olabilir. Ancak bu hastalarda hipernatreminin çok sıkıntı çıkardığını hatırlamıyorum.  Kan tekrar hastaya verilmeden önce hastaya kalsiyum eklenir ki antikoagülan etkiyi sonlandırabilelim ve hipokalseminin önüne geçebilelim.

 

Bir hastamda hiç unutmuyorum, UF amaçlı işleme devam etmiştim 14 gün boyunca makine tek filtreyle döndü. Hasta ex olunca kapandı. Regional sitrat antikoagülasyonu yaptığınızda filtre ömrü daha uzun oluyor, kanama riski ve dolasısıyla transfüzyon gereksinimi daha az oluyor. Trombositopeni yapmıyor. Ancak başta söylediğim gibi ciddi bir metabolik takip gerektiriyor.

***Öncelikle tedaviye henüz başlamadan serum elektrolitlerini ölçün (Na, K, Ca, Mg, P) ve gerekli replasmanları yapın.

*** Dializat sıvılarının calsiyum içermediğinden emin olun! Bu başıma bir kere geldi, çok şükür erken fark edebildim, sorunsuz atlattık. Dializat sıvısı bitince personel Heparinli SRRT de kullandığımız kalsiyumlu dializat torbalarını bağlamıştı. Hayati bir hata olabilirdi.

*** Sitratlı SRRT esnasında kan akım hızı hastaya verilen sitrat düzeyini etkileyeceği için Heparinli SRRT deki gibi gelişigüzel göz kararı ayarlanamaz, kan akım hızını değiştirecek iseniz kan asit-baz dengesini bozmamak için aşağıdaki tabloya bakarak diyalizat akım hızını da değiştirmeniz gerekir. Ayrıca birazdan bahsedeceğim kan değerlerini de 30 dk sonra tekrar değerlendirmeniz gerekir.

Hastanın ortalama arter basıncı arttı ve kan akım hızını arttırmak istediniz diyelim. Hasta kan akış hızı 80 mL/dk dializat akımı da 1500 cc olsun. Diyelim ki kan akım hızını 100 mL/dk ya çıkacaksınız, tabloya bakarsanız hastaya verdiğiniz sitrat artacağı için ve sitrat metabolize olup bicarbonata dönüşeceğinden beklenen HCO3 seviyesinin 30 mmol/L’ye çıkacağını görebilirsiniz. Bunu engellemek için Dializat akımını 1500 cc’den 2000 cc’ye çıktığınızda beklenen HCO3 düzeyinin 24 mmol/L olduğunu görebilirsiniz. Bu grafiğin de resmi telefonunuzda olursa asit baz denge bozukluğu olduğunda size yardımcı olacaktır.  

*** Sitrat antikoagülasyonlu SRRT (Regional sitrat antikoagülasyonu) başlandıktan sonra ilk 30 dk içinde post-filtre iCa⁺⁺ (mavi porttan) ölçülerek sitrat infüzyon hızı ayarlanır.  Sonrasında saatte bir hem kırmızı hem de mavi portlardan VKG alınarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızları ayarlanır. Genellikle 2-3 ölçümden sonraiİdeal değerlere/sabit duruma ulaşıldığında ilk 24 saat için 4 -6 saatlik iCa⁺⁺ ölçümleri yapılması önerilir ama benim 6-8 hatta 12 saate çıkabildiğim hastalar olabiliyor. Kullandığınız cihaza göre farklı skalaları kullanarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızlarını ayarlayabilirsiniz.  

***Günde bir kez Total Ca / i Ca oranı için total kalsiyumu ölçümü yapmak önemlidir. Bu değer 2,5 altında olmalıdır. Üzerindeki değerler sitrat toksisitesinde gözlenir.

Hasta total Ca⁺⁺(mg/dL) x     0.25 / iCa⁺⁺ (mmol/dL) <2,5

[düzeltilmiş kalsiyum değil]

 

***Ayrıca günde bir kez Mg ve P takibi gerekir.

Kalsiyum ve sitrat ayarlarını yaptınız cihaz da sorunsuz dönüyor keyfinize diyecek yok ama iş her zaman maalesef böyle devam etmiyor. Kan gazlarında çözmekte zorlandığınız durumlar olabiliyor. İşte bu yazının en can alıcı noktası burası size vereceğim tabloyu kullanarak inşallah diyorum çoğu hastada sorunu çözümleyebilirsiniz ancak ne yaparsanız yapın olmuyorsa işlemi antikoagulasyonsuza dönmeniz gerekebiliyor.

Sitrat antikoagülasyonunda izlenen metabolik bozuklukların yönetimi www.yogunbakimkalite.com
Metabolik Asidoz	Hipocalsemi eşlik ediyor ve hastanın Ca++ ihtiyacı artıyorsa Yüksek anyon gapli met asidoz varsa  TotalCa++ x 0,25 / iCa++> 2.5 ise *** Sitrat toksisitesi düşünülür          -Sitrat infüzyonunu azaltılır        - Kan akışını azaltabilir (60 ml altına indirilmez)        - Sitrat klirensini artırmak için Bikarbonatlı diyalizat akışını artırabilir        -Antikoagülasyonsuz, heparinli ya da fondaparinux ile devam edilmesi        - Sitratın azaltılmasına bağlı asidoz gelişirse Bicarbonat desteği verilebilir.	TotalCa++/ iCa++ Normal ise: -Metabolik asitler yetersiz uzaklaştırılıyor olabilir - SRRT dozunu (replasman/diyalizat) artır - Bikarbonatlı diyalizat akışı arttırılabilir - Ek bikarbonat infüzyonu verilebilir - Sitrat akışını artırılabilir.
Hipokalsemi	Total Ca++/iCa++> 2.5 ise ***Sitrat toksisite müdahalelerini yap!	TotalCa++/ iCa++ Normal ise:  İV kalsiyum dozunu artır
Metabolik Alkaloz	•        Kayıptan fazla tampon veriliyor olabilir / Sitrat akışı (kan akışı) azaltılabilir. •        Bikarbonatlı diyalizat akışı azaltılabilir. •         Sitrat atılımını arttırmak için post-filtre replasman arttırılabilir.
Hiperkalsemi	iv. kalsiyum dozunu azalt

Yıllardır yazmayı tasarladığım bir konuydu. Çömez bir YB uzmanıyken beni zorlayan bu konuyu özetlemek bugüne kısmetmiş. Keşke daha önce bilseydim dediğim noktaları sizlere özetlemeye çalıştım. Yine bir pratik bilgi vererekten yazımı bitireyim.

Fresenius cihazınız varsa %4 TriNa-Citrate torbası kullanıyorsunuz. Düşük volümlü ve oldukça yüksek konsantrasyonda (136 mmol/L Sitrat içeriyor). Kalsiyum torbası da şu şekilde hazırlanıyor, 500 cc % 5Dx’un 220cc’si boşaltılıp 22 ampul % 10 Ca⁺⁺Glukonat eklenir.  Siz peşin peşin tutanak tutup 44 amp. Ca⁺⁺ mu hazır bulundurun.

Prismaflex cihazını kullanıyorsanız, 5L’lik torbada düşük konsantrasyonlu sitrat infüzyonu vermiş oluyorsunuz Literatürde düşük konsantrasyonda (18 mmol/L) sitrat kullanımının daha az sitrat toksisitesi ve diğer komplikasyonlara neden olduğu belirtilmiş. Ancak bu cihazı kullanım şansım olmadığı için bir kıyaslama yapmam doğru olmaz. Kalsiyumda şu şekilde hazırlanıyor 50 cc enjektöre 4amp sek %10 Ca glukonat amp. konuluyor ve 10-20mL/s hızla verilir.

Elimden geldiğince basitleştirerek kafa karıştırmadan pratik kullanımınıza uygun bilgiler vermeye çalıştım. İnşallah işinize yarar kullandıkça beni hatırlarsınız 😊

Sağlıcakla. 

serdarefe@uludag.edu.tr