Yoğun Bakım Kalite Platformu Intensive Care Quality Platform
"Öğrendiğinde öğret, aldığında ver."
10 Eylül 2024 Salı
5 Ağustos 2024 Pazartesi
3 Ağustos 2024 Cumartesi
Testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hata mıdır?
Geçen günlerde katıldığım bir makale yazma
eğitiminde “testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hatadır, p değeri ile destekle” dendi.
Bu tabiki bilimsel açıdan doğru, p değeriyle deseteklemediğin şeyleri nasıl
kanıtlayacaksın? Geçen yıl genel cerrahi
yoğun bakımda bir kalite çalışması yaptım. Benden önce çalışma düzeni açık
stildeydi. Benden sonra çalışma stili yarı açık stile evrildi. Yatış
çıkış kararları ilgili Anabilim Dalının Öğretim Üyeleri tarafından yapıldı. Sabahları
gelip kendi hastalarının vizitlerini yaptılar. Sonrasında ben yoğun bakımcı
gözüyle hastalara tekrar vizit yapıp orderları düzenledim. Hastaların gün
içinde takiplerini yapıp hasta yakınlarını ayrıca bilgilendirdim. Altı aylık
çalışmam sonrası nelerin değiştiğini ölçebilmek için göreve başlamamın
öncesindeki altı ayda kalite verilerini derledim ve iki dönem arasında
kıyasladım. Özetle yoğun bakımda kalış süresinde, mekanik ventilasyon
süresinde, mekanik ventilasyon kullanım oranında anlamlı azalma oldu. Yoğun
bakım doluluk oranı %110 civarlarındayken %92 ye geriledi. Bir yoğun bakım
yatağından faydalanan hasta sayısında yatak başına 4 hasta artış oldu. Hem
yatak devir hızı arttı hem de acil yatak gerektiğinde hastalara kolaylıkla yer
bulunabildi. Yatak kullanım verimliliği arttı. İstatistiksel anlamlılık olmasa
da kateter enfeksiyonu %8.5’ten %4’e geriledi. Beyin ölümü tanısı alan hasta
sayısı arttı…vs.
Topladığım verilerin analizini yapıp ilgili
kliniğe sonuçlarla ilgili sunum yaptığımda, “Tamam çok güzel ama bunları
nasıl yaptık, ne değişti?” diye bir soru geldi. Aslında nelerin değiştiğini
makeleme güzelce yazmıştım ama p değeriyle destekleyemediğim için bir anlamı
yoktu? Danıştığım hocalarım ve hakemler öyle düşündüğü için bu paragrafları
teker teker çıkardım. Aklıma takılan konu bu. Ben bu çalışmayı kendimi övmek ya
da yoğun bakımcının farkını göstermek için yapmadım. Aslında nelerin
değiştiğini anlatmayı daha çok isterdim ve böylelikle genel cerrahi alanına bir
katkım olsun isterdim. Yeni bir başlık atmam gerekirse bir yoğun bakımcı 3. basamak bir Genel Cerrahi Yoğun Bakımda neyi farklı yapıyor, özetleyeyim de
içim de kalmasın.
Ülkemizin çoğu yerinde gördüğüm kadarıyla YB
hastaları sürekli ve nispeten ihtiyaçlarının üzerinde idame mayi almakta ve
hipervolemiye maruz kalmakta. Sıvının içeriği de genellikle %0.9 NaCl. Bu durum
hem sıvı akümülasyon sendromuna neden oluyor (bu konuya başka bir yazımda
ayrıntılı değinmiştim) hem de hipercloremik metabolik asidoza neden oluyordu.
***
Öncelikle stabil hastalarda sıvı rejimini hastaların mevcut kilolarına
göre 30ml/kg olacak şekilde planladım. AKG değerleri doğal sınırlarda ise SF+
Ringer Laktat veya İsolyt-S, metabolik alkalozu varsa SF, metabolik
asidozu varsa RL ya da hiperglisemik ya da KC yetmezliği, MODS tabloları varsa
isolayt-S olacak şekilde düzenledim. Hastların sıvı yüklenmeleri geriledikçe
ekstübe olmaları kolaylaştı. Cilt ödem azaldığı için basıyarası oranı da azaldı.
*** Yoğun bakım tedavilerinden fayda göremeyecek kadar ağır ve tüm çabaların tüketildiği vakalarda bu hastalara kaliteli bir ölüm süreci sağlanması özellikle palyatif bakım yatağı olmayan üniversite hastanelerinde büyük önem taşıyor. Hem bu hastalar gereksiz invaziv işlemlerden gereksiz acilardan kurtulabiliyor hem de YB tedavilerinden fayda görecek hastalar için yatak sıkıntısı çekilmiyor.
Sizlere p değeri olmayan uygulama değişikliklerimi özetlemeye çalıştım.
Bunların hangisi neyi ne kadar düzeltmiştir, yorumlamak zor ancak açık stilde çalışan yoğun bakımlarımızın sayısını azaltmamız gerek. Bir yıllık cerrahi yoğun bakım deneyimimde tabi ki bazen sıvı tedavisi analjezi tedavisi gibi noktalarda farklı görüşlerimizin olduğu hastalar oldu karşılıklı hoşgörü ile çatışma yaşamadan orta noktayı bulabildik.
Bir kalite çalışması yapınca aslında servisinizin bir durum tespitini yapmış oluyorsunuz. Başaramadıklarım da vardı. Örneğin kateter kullanım oranını %1 bile azaltamamıştım. Şehir hastanesinde bunu yapmanız kolay kapalı YB stilinde çalışıyorsunuz, patron sizsiniz. Ancak üniversite hastanelerinde ise nöbet şartlarında genellikle asistan hekimler endikasyonu koyup taktıkları için bu kısma çok müdahil olmadım. Bu nedenle aslında tüm yoğun bakımlarda olduğu gibi burada da hem arteriyel hem de venöz kateter takma gerekliliği ve gereği kalmadığında çıkarılması konusunda eğitime daha çok önem verilmesi gerekliliğini bir kez daha yaşadım. Daha önce de defalarca anlatmıştım ama yazılarımı yeni okuyanlar için bir anımı anlatıp bitireyim. Yan dala yeni başladığım dönem kateter enfeksiyon oranları oldukça yüksek son 3 aylık %12,4 gibi. Kendime iş edindim literatürü taradım, neler yapmışlar diye. Maske, bone, eldiven steril örtü, metal kap vs kullandım. Mümkün olduğunca kateterleri hep kendim taktım. Üç ay sonraki enfeksiyon komitesine içimde bir huzurla gittim acaba % kaça düşmüştü? Sıra bizim YB’ye gelince alnımdan vurulmuşa döndüm. O da ne oran %12,5!
Demek ki yanlış yere odaklanmıştım. Her şey
steril takmakla ve aynı kişinin takmasıyla ilgili değildi. Bir makalede “gözlenen
enfeksiyon oranınızı azaltamıyorsanız beklenen oranı azaltın” diyordu. Ben de öyle yaptım. Kateter kullanım ve çekme
şartlarını hemşirelere anlattım. Buna göre kateter talebi yapmalarını istedim.
Bir üç ay sonraki kateter takma oranında %25, kateter enfeksiyon oranında ise %4
düşme olmuştu. Düşüş oranı iyidi ama halen çok yüksekti. Çare bulamadığım
şeyler, YB’nin fiziki şartları ve maalesef üç hastaya bir hemşire düşmesiydi,
yani kateter bakımında zaafiyetimiz vardı. Yıllar geçip de şehir hastanesine
geçtiğimde 2 hasta bakan hemşireler, 40 m2’lik tekli ve neredeyse
tamamı negatif basınçlı hasta odalarıyla, karşılaşınca, neden buralarda
enfeksiyon oranlarının çok daha düşük olduğunu anladım. Ayrıca oda bakım
hizmetlisi ayrı, temizlik personeli ayrı, transport personeli ayrı.
Yoğun bakımlarımızda fiziki yapıyı, personel
durumunu ve ekipman durumunu iyileştirilmek her zaman mümkün olmayabilir ama yoğun
bakım süreçlerimizin kalitesini geliştirmek elimizde.
Bunu yapabilmek için önce ne durumda
olduğumuzun selfisini çekmeliyiz.
Var mısınız?
Sağlıcakla.
Hatalıysam lütfen serdarefe@uludag.edu.tr
adresine bildiriniz.
25 Temmuz 2024 Perşembe
Kelimesi Olmayan Duygular
Bazı
kelimeler hep gözümüzün önünde ama onlara farklı gözle baktığımızda farklı zenginlikleri
ortaya çıkıyor, aynı hayat gibi. Bir konuyu kafaya taktığınızda, dert edindiğinizde,
ondaki güzelllikleri kavrayabiliyorsunuz. Durup düşündüğünüzde ve bazen kazıp
çıkardığınızda Göbeklitepe’nin kumlarını üfleyip eler gibi. Son günlerde
kelimelere farklı şekilde bakan insanların yorumları karşıma sık çıkar oldu,
belki de algoritmaların işidir. Bazı kelimelerden bir harf attığınızda manidar
değişiklikler olabiliyor.
En çok
hoşuma gidenini Sinan Canan’dan duymuştum:
—
Ya cesaret
ya esaret!
Yine Mümin Sekman’dan bir tespit:
—
Çalışkanlığın temeli
alışkanlıktır!
—
'Çalışkanlık' kelimesi 11 harften oluşur ve bu
11 harfin 10'u 'alışkanlık'tır!
Bugün de Zülfü Livaneli’nin
tespitlerine bakarken çok hoşuma giden bir cümle çıktı karşıma aynen
aktarıyorum:
—
Kelimelerin
tarih ve kültür içinde kazandığı anlamlar var, hiçbirini feda edemezsiniz.
Örneğin kalp, gönül ve yürek aynı anlamı içerir gibi
görünür ama kalpsiz, gönülsüz ve yüreksiz derseniz
birbirinden çok uzak anlamlara gelir. Şimdi bütün bu zenginliği atıpda bir
kavramı tek kelimeyle karşılayabilir misiniz?
Bu okuduğum paragrafın tadını
çıkarırken “kelimesi olmayan duygular” geldi aklıma.
Cengiz Aytmatov şöyle demişti?
— Bütün duyguları anlatmaya yetecek kadar kelime yoktur. Gerek de yoktur...!
Şimdi bu güçlü yargı cümlesinin
üzerine ne söylesem hafif kaçacak 😊
Gerçekten gerek yok mudur bilmem
ama nedense kendime dert edindim kelime öksüzü duyguları şöyle bir taradım.
Belki yazma sevdam yüzünden
belki de bir gün yaşamımın sonuna geldiğimde kelimelendirilmemiş düşüncem kalmasını
istediğim için. Düşüncelerimi, hikayelerimi paylaştığım zaman değer kazandıklarını
hissediyorum. Birisine fikir olmak istiyorum, diğerinin yüzünde ufak bir
gülümseme olmak, ötekine vallahi benim aklıma gelmişti dedirtmek, berikine
bizimki yine döktürmüş dedirtmek…
Yine Zülfü Livaneli’nin bir
tespiti; toplumun büyük çoğunluğunun kelime sefaleti yaşadığını 200 kelimeyle
düşünce üretme çalıştığını belirtmiş. İlk blog yazılarımı yazmaya başladığımda
öyle bir program vardı aradım bulamadım şimdi. Bir blog yazısında kaç farklı
kelime kullandığımı ölçüyordum. Hemen aklıma Chat GPT-4’de sormak geldi. Eski
blog yazılarımdan birini verdim, hadi bana sayıver dedim. Önce ekran sanki
cevap verecekmiş gibi baya bir döndü. Beyni yandı galibe denecek bir süre
sonunda para istedi 😊. Acaba gerçekten para versem hemen cevap
verecek miydi? Yoksa bu konuda bir fikri yoktu da zaman kazanmak için bana öyle
mi dedi bilemedim.
—
Hayatı şu anda doyasıya yaşamak [1] “Car
pe diem” değil ama.
—
Ağaçların arasından süzülen güneş ışığı [2]
—
Yakın arkadaşınızın hareketlerinden konuşmasa
da ne düşündüğünü anlamak [3]
—
Bir başkası adına utanmak [4]
— Başka bir yerde iyi hissedecekmişiz gibi bir ruh halinde olmak [5] Bu benim her zamanki halim😊 (Lütfen bu emojiyle biten cümleyi bilgisayarınıza sesli okutarak dinleyin; çok hoşunuza gideceğine eminim.) Uzman doktor olduktan sonra 14 yılda on farklı hastanede çalışmayı başararak belki de kırılması zor bir rekora imza atmış olabilirim.
— Elimizde olmadığı için zamanında yapamadığımız şeyler için acı çekmek [6] Sene 2009 hiç unutmuyorum Hematoloji Hocamız Zafer Gülbaş, buradan saygılarımı gönderiyorum, örnek aldığım çok değerli hocalarımın başında gelir. Bizi karşısına aldı uzmanlık sınavına gireceğimiz dönem "Sizi Amerikaya göndereyim, orada yoğun bakım eğitimi alın gelin" dedi. Ne güzel bir teklifmiş. Aklıma geldikçe içim cız eder. O vakit paraya ihtiyacım vardı, muayenehane hayali vs.—
Kusurlu güzelliğin, göşterişten uzak ve minimalist
yaşamanın daha estetik olduğu düşüncesi, hatta bazı Japonlar kırıp
yapıştırırlarmış seramikleri [Kaç oldu? 7]
—
Kısa süre sonra sonlanacağını bildiğin
halde o anın tadını sonuna kadar çıkarmak [8] Bunu bilirsiniz Çokokrem
tüpü.
—
Yaşanan kötü olaylara rağmen hayata
sarılmak [9]
—
Kahve molası [10] Kafe
açmak isteyeniniz varsa çok güzel isim olur. Belki de vardır zaten.
— Elinde bira şişesiyle güneşli bir günde
havanın tadını çıkarmak [11] Bira deyince aklıma geldi. Geçen
günü nereden aklıma geldiyse 30 yıllık yazlıgımızın balkonuna çamaşır askısı
monte etmek geldi aklıma. A101’e girdim ama ne ip ne de mandal bulabildim, sadece
küçük bir mandal sepeti vardı. Bir umut kasaya gidince kasiyere “sepetini
buldum ama mandal yok galiba” dedim. “Evet sepeti var ama mandal yok dedi” olmak
zorunda mı dercesine. Biraz alındım ama gittim ben de Migrostan aldım.
Sonra sahile gittim içim kıyıldı bir bira tabağı sipariş ettim, tabak geldi ama hiç bira içesim yok. N’apcaz şimdi, zorundamıyım? 😊
—
Yaşamın dertlerinden uzaklaşmak [12]
—
Gündelik rutinden uzaklaşmak [13]
—
Yeni bir kitap alıp okunmamış diğer
kitaplar arasına koymak [14] Bu tam benlik.
—
Yemek bittikten sonra masada yapılan
muhabbet [15]
—
Bir kişiye sarılma arzusu [16]
—
Amaçsız ve plansız şekilde dünya seyahati
yapma isteği [17]
—
Bak bu çok var. Başkasının acısından zevk
almak [18]
Sizin
bildiğiniz kelimesiz duygular var mı?
Uteplis, Ukiyo, Datsuzoku, Fika, Cigulomania, Schadenfreude, Torimodosu, Aware, Vabi-sabi, Erlebnis, Fernwell, Wanderlust, Tusundoku, Sobremesa, Litost, Komerebi, Ah-un, isildemek.
Yukarıda sözü geçen ve geçmeyen birçok duygu bizim dilimizde öksüz kalmış ama özellikle Japonlar nedense çoğuna bir isim koymuşlar. Çoğu kulağa pek hoş gelmediği için sanırım dilimize geçmemiştir diye düşündüm. Belki de Aytmatov gerçekten haklıydı.
Ha bir de (sözüm meclisten dışarı), fikrini paylaşmaya, yorum yapmaya, beğen tuşuna basmaya korkma duygusuna da tek kelimelik bir isim koysak fena olmayacak ;)
Sağlıcakla.
8 Temmuz 2024 Pazartesi
Regional sitrat antikoagulasyonu kime, ne zaman, nasıl? Keşke daha önce bilseydim dediklerim.
CVVHDF desteği vereceksiniz ya da veriyorsunuz ama heparinli başladınız hastanın trombositleri 20 binlere düştü. Belki de daha en başından hastada heparin kullanmanıza kontrendike durumlar var.
Bu
durumda ne yapabiliriz, Heparin’e devam edip, setin sonuna kan hastaya dönmeden
protamin infüzyonu takıp işleme devam edebilirsiniz ama hem ekstra bir
medikasyonun olası yan etkilerini ekleyeceksiniz hem de trombositlerin
düşmesine engel olamayacaksınız.
Neden yapamıyoruz bu hastalarda ACT 200’ün, aPTT 60’ın üzerindeyse zaten hasta
kendiliğinden antikoagulasyonludur. Sitrat KC, kas ve bir miktar da
böbreklerden elimine olur. Böbrek sıkıntı değil zaten onun için destek
vereceğiz ama KC ve şiddetli kas hasarında sitrat metabolize olamaz ve
kanda birikerek toksisiteye neden olur. Sitrat krebs siklusunun bir elemanı
metabolize edilebilmesi için aerobik solunumun devamına ihtiyacı var.
(Not: Yukarıdaki alıntı yaptığım kitabı en yakın zamanda belirteceğim çok güzel bir metabolizma atlasının çevirisi, şu anda yanımda değil, kütüphaneme ulaştığım gibi)
Öyle bir tanım yok ama çok şiddetli
diyelim Septik şokta ya da MODS tablosunda hem KC fonksiyonları
bozulmuş durumda hem de anaerobik solunum ön planda laktat klirensi bozulduğu
gibi sitrat klirensi de bozuluyor. Lactat için bir cat-off değeri
veriliyor genelde “3.4 mmol/L” bunun çok üzerindeki değerlerde bu işlemi yaptığım
çok olmuştur (yatırım tavsiyesi değildir!) Mitokondriyal hastalık desem
hiç görmedim bugüne kadar.
Bu durumlar varsa “umut fakirin ekmeği” deyip antikoagülasyon
kullanmadan işleme devam edebilirsiniz. Artık işlem kaç saat sürerse, şansınız
varsa 8-14 saat kadar devam edilebilir.
Aslında bir seçeneğiniz daha var. Fondaparinux kullanmak. Doz ayarı sizi biraz
yorabilir ama çok da pahalı olmayan ve ulaşması da nispeten kolay
bir ilaç birçok kez kullanmışlığım var. Kanama riski DMAH tedavilerine göre
nispeten daha fazla deniyor ama Platelet Faktör 4 ile etkileşimi bulunmadığı için
trombositopeniye neden olmadığı için tercih sebebi. Hasta için rapor
düzenleyip kullanabiliyorsunuz. Bir de Argatroban
var HIT’li hastalarda karaciğerden metabolize olduğu için daha rahat tercih
edilebilen bir ilaç ancak ülkemizde aktif satışı yok diye biliyorum, aklınızda
olsun geldiğinde tercih edilebilir. Prostosiklin
pek aklıma yatmadı.
Konu başlığı sözde sitratlı SRRT ama her
şeyden bahsedip ondan bahsetmedim 😉
Çok şükür başladık işleme hastadan kanı SRRT
sistemine çekmeye başladığımız gibi sitrat eklemeye başlıyoruz. Bu sitrat
setteki tüm kalsiyumları bağlıyor
(kalsiyumsitrat kompleksi oluşuyor) böylelikle set içinde pıhtılaşma yolakları felç oluyor, tromboz gelişimi imkânsız hale geliyor. Sonrasında kan diyaliz filtresinden geçiyor, oluşan Kalsiyum + sitrat Kompleksinin çoğu diyalizata geçip elimine olur. Bir kısmı hastanın dolaşımına geri döner. Bu arada 6 molekül Na boşta kalır ve teorik olarak hipernatremiye neden olabilir. Ancak bu hastalarda hipernatreminin çok sıkıntı çıkardığını hatırlamıyorum. Kan tekrar hastaya verilmeden önce hastaya kalsiyum eklenir ki antikoagülan etkiyi sonlandırabilelim ve hipokalseminin önüne geçebilelim.
Bir
hastamda hiç unutmuyorum, UF amaçlı işleme devam etmiştim 14 gün boyunca makine
tek filtreyle döndü. Hasta ex olunca kapandı. Regional sitrat antikoagülasyonu
yaptığınızda filtre ömrü daha uzun oluyor, kanama riski ve dolasısıyla transfüzyon
gereksinimi daha az oluyor. Trombositopeni yapmıyor. Ancak başta söylediğim gibi
ciddi bir metabolik takip gerektiriyor.
***Öncelikle tedaviye henüz başlamadan serum
elektrolitlerini ölçün (Na, K, Ca, Mg, P) ve gerekli replasmanları yapın.
*** Dializat sıvılarının calsiyum içermediğinden emin olun! Bu başıma bir kere geldi, çok şükür erken fark edebildim, sorunsuz atlattık. Dializat sıvısı bitince personel Heparinli SRRT de kullandığımız kalsiyumlu dializat torbalarını bağlamıştı. Hayati bir hata olabilirdi.
Hastanın ortalama arter basıncı arttı ve kan
akım hızını arttırmak istediniz diyelim. Hasta kan akış hızı 80 mL/dk
dializat akımı da 1500 cc olsun. Diyelim ki kan akım hızını 100 mL/dk
ya çıkacaksınız, tabloya bakarsanız hastaya verdiğiniz sitrat artacağı için ve
sitrat metabolize olup bicarbonata dönüşeceğinden beklenen HCO3 seviyesinin 30
mmol/L’ye çıkacağını görebilirsiniz. Bunu engellemek için Dializat akımını 1500
cc’den 2000 cc’ye çıktığınızda beklenen HCO3 düzeyinin 24 mmol/L
olduğunu görebilirsiniz. Bu grafiğin de resmi
telefonunuzda olursa asit baz denge bozukluğu olduğunda size yardımcı olacaktır.
*** Sitrat antikoagülasyonlu SRRT (Regional sitrat antikoagülasyonu) başlandıktan sonra ilk 30 dk içinde post-filtre iCa++ (mavi porttan) ölçülerek sitrat infüzyon hızı ayarlanır. Sonrasında saatte bir hem kırmızı hem de mavi portlardan VKG alınarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızları ayarlanır. Genellikle 2-3 ölçümden sonraiİdeal değerlere/sabit duruma ulaşıldığında ilk 24 saat için 4 -6 saatlik iCa++ ölçümleri yapılması önerilir ama benim 6-8 hatta 12 saate çıkabildiğim hastalar olabiliyor. Kullandığınız cihaza göre farklı skalaları kullanarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızlarını ayarlayabilirsiniz.
***Günde bir kez Total
Ca / i Ca oranı için total kalsiyumu ölçümü
yapmak önemlidir. Bu değer 2,5 altında olmalıdır. Üzerindeki
değerler sitrat toksisitesinde gözlenir.
Hasta total Ca++(mg/dL) x 0.25 / iCa++ (mmol/dL)
<2,5
[düzeltilmiş
kalsiyum değil]
***Ayrıca günde bir kez Mg ve P takibi gerekir.
Kalsiyum ve sitrat ayarlarını yaptınız cihaz da sorunsuz dönüyor keyfinize diyecek yok ama iş her zaman maalesef böyle devam etmiyor. Kan gazlarında çözmekte zorlandığınız durumlar olabiliyor. İşte bu yazının en can alıcı noktası burası size vereceğim tabloyu kullanarak inşallah diyorum çoğu hastada sorunu çözümleyebilirsiniz ancak ne yaparsanız yapın olmuyorsa işlemi antikoagulasyonsuza dönmeniz gerekebiliyor.
Sitrat antikoagülasyonunda
izlenen metabolik bozuklukların yönetimi www.yogunbakimkalite.com |
||
Metabolik
Asidoz |
Hipocalsemi eşlik ediyor ve hastanın Ca++ ihtiyacı artıyorsa Yüksek anyon gapli met
asidoz varsa TotalCa++ x 0,25 / iCa++> 2.5 ise
***
Sitrat toksisitesi düşünülür
-Sitrat infüzyonunu azaltılır - Kan
akışını azaltabilir (60 ml altına indirilmez) -
Sitrat klirensini artırmak için Bikarbonatlı diyalizat akışını artırabilir -Antikoagülasyonsuz,
heparinli ya da fondaparinux ile devam edilmesi -
Sitratın azaltılmasına bağlı asidoz gelişirse Bicarbonat desteği verilebilir. |
TotalCa++/ iCa++
Normal ise: -Metabolik asitler yetersiz uzaklaştırılıyor olabilir - SRRT dozunu (replasman/diyalizat) artır - Bikarbonatlı diyalizat akışı
arttırılabilir - Ek bikarbonat infüzyonu verilebilir - Sitrat akışını artırılabilir. |
Hipokalsemi
|
Total Ca++/iCa++>
2.5 ise ***Sitrat toksisite
müdahalelerini yap! |
TotalCa++/ iCa++
Normal ise: İV kalsiyum dozunu artır |
Metabolik
Alkaloz |
•
Kayıptan fazla tampon veriliyor olabilir / Sitrat akışı (kan akışı)
azaltılabilir. •
Bikarbonatlı
diyalizat akışı azaltılabilir. •
Sitrat atılımını
arttırmak için post-filtre
replasman arttırılabilir. |
|
Hiperkalsemi
|
iv.
kalsiyum dozunu azalt |
Yıllardır yazmayı tasarladığım bir konuydu. Çömez
bir YB uzmanıyken beni zorlayan bu konuyu özetlemek bugüne kısmetmiş. Keşke daha önce bilseydim dediğim
noktaları sizlere özetlemeye çalıştım. Yine bir pratik bilgi vererekten yazımı
bitireyim.
Fresenius cihazınız varsa %4 TriNa-Citrate torbası kullanıyorsunuz. Düşük volümlü ve oldukça
yüksek konsantrasyonda (136
mmol/L Sitrat içeriyor). Kalsiyum torbası
da şu şekilde hazırlanıyor, 500 cc % 5Dx’un 220cc’si
boşaltılıp 22 ampul % 10 Ca++Glukonat eklenir. Siz peşin peşin tutanak tutup 44 amp. Ca++
mu hazır bulundurun.
Prismaflex cihazını kullanıyorsanız, 5L’lik torbada düşük konsantrasyonlu sitrat infüzyonu vermiş
oluyorsunuz Literatürde düşük konsantrasyonda (18 mmol/L) sitrat kullanımının daha az sitrat toksisitesi ve diğer komplikasyonlara neden olduğu belirtilmiş. Ancak
bu cihazı kullanım şansım olmadığı için bir kıyaslama yapmam doğru olmaz. Kalsiyumda
şu şekilde hazırlanıyor 50 cc enjektöre 4amp sek %10 Ca glukonat amp. konuluyor
ve 10-20mL/s hızla verilir.
Elimden
geldiğince basitleştirerek kafa karıştırmadan pratik kullanımınıza uygun
bilgiler vermeye çalıştım. İnşallah işinize yarar kullandıkça beni
hatırlarsınız 😊
Sağlıcakla.
serdarefe@uludag.edu.tr