Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


1 Ocak 2019 Salı

Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”


Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim. 

Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.

Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.



Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J




Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.

Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?

Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu. 

Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.

Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum. 

Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.

Yaptığım özetle şu:

Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.

İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.

Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.

Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.

Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.

Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.

Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.

Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum

Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum.  Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.

Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok.  Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.  

Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim.  Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”


Sağlıcakla


Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m




24 Aralık 2018 Pazartesi

Gerçekten mi?

Nisanda 41 olacağım, "Bu güne kadar nasıl haberim olmadı?" dediğim, öğrendiğimde çok şaşırdığım şeyler daha çok çıkar oldu karşıma.

Belki de sosyal medyaya daha fazla vakit ayırabildiğim içindir. Bunlardan biri aşağıda, bakalım siz biliyor muydunuz?




                        https://www.youtube.com/watch?time_continue=39&v=Pe2H4F1ZW4M


Sizlerinde var mı böyle şaşırdıklarınız?

16 Aralık 2018 Pazar

APRV modunu kullanıyor musunuz?


Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.
Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için 13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.




Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.
Ben de yine çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.
Çok sık kullanılan bir mod değil ancak ARDS olsun ya da olmasın hipoksemik solunum yetmezliğinde, özellikle yaygın konsolidasyon, kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili hastalarda tercih ettiğim bir mod.  Kendi adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.
Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,
Görüldüğü üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.  
Solunum frekansının [60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk olması öneriliyor. 
FİO2 90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya çalışıyorum.
Kısa ekspiratuar salınım süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan koruyor.
Bu modda sağlanan sabit hava yolu basıncı alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir alveolar açıklık sağlanır ve şantın azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.   
Her hastada sedasyon gerekli olmuyor ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas gevşemesini takiben hastayı prone pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.

Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın spontan solunumuna (*) izin
veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz






Spontan soluklar esnasında plevral basıncın düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını gösteren çalışmalar var.

Bu modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını artırır. Böylece diyafram ve solunum kas disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri azalttığı saptanmıştır.

Bu modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür.  Bu nedenle barotravma ve ventilatör ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin daha düşük olduğu düşüncesi hakim.

Bununla birlikte ARDS gibi heterojen akciğer yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında spontan soluyan hastada solunum kas aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.

Geleneksel ventilasyon modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör ayarlarının optimizasyonu net değil. 


* Başlangıç ayarlarını yaptık ama 



*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden faydalandım.


Sonuç olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim.  Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal aday değildir.

Bu modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.
Sağlıcakla.








4 Kasım 2018 Pazar

HAYAT KURTARAN İZİN

On yataklı bir yoğun bakım ünitesinde yılda yaklaşık 8-10 arası beyin ölümü tanısı konabilmekte ancak en başarılı merkezlerde dahi donör olmayı kabul etme oranı %30-40'larda.
Özellikle organ bağışı bekleyen hastalarımıza dikkat çekmek için hazırlanan bu kısa film  son zamanlarda yapılmış en çarpıcı kısa filmlerden biri. Lütfen daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için sosyal ağlarda paylaşalım.



31 Ekim 2018 Çarşamba

Beslenme Tedavisinde Kalite


Arkadaşlar dört yıldır beslenme konusunda bir protokol oluşturmaya çalışıyorum, bu konuyla ilgilenen birçoğunuzun aşina olduğu konular, ama uzmanlık sınavımda çok değerli hocalarımdan biri NUTRİC skor nelerden oluşuyor deyince utandım, yerin dibine girdim desem yeridir. Ben genelde MNA skorlamasını kullanıyordum. Son literatüre göre standart bir risk skorlaması ve kalori/protein ihtiyacı belirleme basamakları belirlemeye çalıştım. Özellikle yoğun bakım camiamıza yeni katılan bu konuda hevesli arkadaşlara, beslenme konusunda yapacakları çalışmalara da veri sağlayabilecek değerlendirme tabloları oluşturdum. 

İlk olarak hastanın beslenme riskini değerlendiriyoruz, bunun için eğer ikinci basamak devlet hastanesinde çalışıyor iseniz NRS 2002 Skorlaması size göre olabilir. Ancak bir üniversite hastanesinde iseniz, komorbiditelerin yoğunluğu nedenli hemen her hasta NRS 2002 ye göre zaten yüksek riskli çıkmakta, ayrıca hastalar gece geç saatte yatabilmekte, o saatte kimse doğal olarak etkin bir beslenme anamnezi almakla uğraşmamakta. 

Bununla birlikte hasta için bilgi veren hastanın en yakını olmayabiliyor ve beslenme anamnezi yetersiz kalıyor. Bu nedenle genellikle hastaların etkin beslenme riskini NRS 2002 ye göre saptamak isterseniz, ortalama üç günlük bir gecikmeden bahsedilebilir. Bu nedenle YBÜ'lerde beslenme risk değerlendirmesinde objektif olmayan değerlendirmelerden uzak bir yöntem olan NUTRIC Skor değerlendirmesinin daha başarılı olabileceğini düşünüyorum. 




Tabi bu bir çalışma sonucu değil, gözlemlerime dayandırdığım bir düşünce. Bu nedenle hasta yatış süresi 24 saati geçtiğinde elde edilen veriler ile hesaplayabileceğimiz NUTRIC skorun da formların bir köşesinde durmasını istedim. Tercih sizin. 

İkinci olarak hasta hastanın ideal kilosuna göre kalori ihtiyacını belirlemede kullandığım, neredeyse indirekt kalorimetreyle birebir sonuçlar sunan  bir formülasyon ekledim, bu formüllerin nereden geldiğinden daha önceki yazılarımda bahsettiğim için burada ayrıntı ayrıntı vermek istemedim. Sonrasında yine hastanın altta yatan primer patolojisine göre protein desteği ihtiyacını hesaplama oranlarını verdim. 



Daha sonra hastalarımızın günlük protein ve kalori ihtiyaçlarını görselleştirmek amacıyla kullanabileceğiniz iki ayrı tablo oluşturdum.  Bu tabloda yeni yatan hastanızın risk değerlendirmesini yapıp hedeflediğiniz kalori ve protein oranına kaç gün içinde ulaşmak istiyorsanız, o şekilde bir hedef çizgi elde ediyorsunuz ve ertesi gün vizitinizde, ilgili yatış gününde "kaç kalori hedeflemiştiniz, siz ne kadarını sağlayabildiniz?" görmeniz mümkün oluyor.  Bir nevi çocuklar için persentil tablosu gibi düşünebilirsiniz. 




Sizlerde bu form çıktılarını alıp hastalarınızda kolaylıkla uygulayabilir hem veri toplar hem de kliniğinizin beslenme kalitesi adına bir farkındalık yaratmış olursunuz. 



Formlarda özelikle protein hedefi konusunda bazı kutularda boşluklar var, bu konularda birçok farklı öneriler var. Dediğim gibi neredeyse dört yıllık bir kafa karışıklığını toparlama çabası benimki, hala geliştirmeye çalışıyorum. Sizlerin de önerilerini bekliyorum. 

Bir sonraki yazımda piyasadaki enteral nütrisyon ürünleri arasında, farklılıkları ile öne çıkan ürünleri özetlemeye çalışacağım. Bu kadar çok farklı firmanın farklı ürünlerini nerelerde tercih ettiğimi pratik olarak vermeye çalışacağım.


Sağlıcakla kalın. 





Yoğun Bakımda Hangi Puan Tablosuna Göre Ek Ödeme Hesaplanır?

Merhaba arkadaşlar, zorunlu hizmete başladım, son bir aydır aktif olarak ikinci basamak devlet hastanesinde 12 yataklı üçüncü basamak YBÜ sorumlu hekimiyim. Geçen hafta yoğun bakım ilişkili SUT puanlarını derleyip sizlere sunmuştum. Ancak bir okurumdan bu konuda ayrıntılı bir  açıklama geldi, kendisine buradan teşekkür ediyorum, açıklamasını birazdan özetleyeceğim, bunun için sizlerden özür dilerim, bu mevzuat işi çok zor, bir daha uzmanına danışmadan yazmam :)

Yoğun bakım uzmanı arkadaşlarımız hemen her hastanede farklı oranlarda ödeme almaktalar. Sorumlu hekim olduğunuzdan ortalama + %20 oranında ek ödeme alabiliyorsunuz. Bazı hastanelerde toplu sendika sözleşmesinden doğan %10'luk bir ek ödeme katkısının olduğu söyleniyor. Ancak bu şekilde ödeme alamayan arkadaşlarımızın olduğunu da biliyorum. Bu nedenle bu puanlar birçoğumuz için önem taşıyabilir.
Şimdi işi gücü bıraktık puan peşinde mi koşalım diyebilirsiniz, ama şöyle düşünün üçer aylık dönemlerde ne kadar girişim yaptığınızın kaydını görebilir, genel ihtiyaçlarınızı dökümante edebilirsiniz. Hasta başına maliyetlerin takibini yapıp, hangi hastalarda maliyet artışı olduğunu takip edebilirsiniz. 
geçen hafta performans tablosu diye sunduğum aşağıdaki tablo, hekimlerin performans puanı için değil, hastanelerin SGK'ya yapacakları faturalandırma için kullanılan tabloymuş.   EK-2B HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ (Yürürlük 05.07.2018)


SUT Puan
Maksimum
SUT Kodu
Günlük Puan
Vizit
51
1
510010

MV Bağlı Hastada Takip, Vizit, Asp, Monitör Takibi Dahil
175
1
510090

Konsültasyon
10
Her branş için
520010

Damar Yolu Açma
6

530080

Ekg
4

530100

Enteral Nütrisyon
15

530110

MV Bağlama
38

530130

İ.M Enjek
2
3
530140

İ.V Enjek

3
530150

İ.V İnfüzyon
11
1
530160

AKG Takibi
16
1
530170

Kan Transfüzyonu
11
Torba başına
530180

Lavman
11
3
530260

Lokal Anestezi
11

530290

LP
60

530300

İdrar Sonda
11

530310

Monitörizasyon
23

530330

NG Takma
15

530340

Nebül Tedavi
11
1
530350

O2 İnhalasyon Tedavisi
2/ Saat
16 saat
530360

Parasentez
38

530380

Boşaltıcı Parasentez
56

530381

SC Enjeksiyon
8
3
530390

Sütür Alma
8

530410

Torasentez
42
1
530420

Boşaltıcı Torasentez
75

530421

TPN
30
1
530430

MV Takip
56
1
530490

Dekübit Debridman
56
1
530561

Dekübit Pansuman
8
1
530581

Arter Kateterizasyonu
48
4 günde bir
530590

Arter Monitör Takip
75
4 günde br
530625

Kateter Pansumanı
8
1
530680

Kateter Değişimi
56
14 günde bir
530690

NIMV
15

530700

Femoral SVK takılması
67

530740

Juguler / Subklavian SVK Takılması
85

530750

Apne Test
200

550020

Entübasyon
25

550030

Tüp / Kanül Değişimi
15

550040

İnvaziv CQ Ölçümü
45
4 kez
550060

CPR
200

550070

LMA
35

550080

Noninvaziv CQ Ölçümü
15

550120

BİS takip
15

551250

Derin Trakeal Aspirasyon
11
3 kez
551251

Girişim Öncesi Sedoanaljezi
22

551340

Teropotik Hipotermi
152

590001

Trakeotomi açılması
295

608510

Tüp torokostomi takibi
19

608809

EKO
33

700600

Hemodializ Seansı
208

704234

CVVHDF
101

704290

Kİ asp / biopsi
72 / 127

704730-40

USG
14

803602




























  
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans puanlamada ise Sağlık Bakanlığı Ek Ödeme Dairesinin oluşturduğu  Ek-1 Girişimsel İşlemler Listesi.xlsx esas alınmaktaymış.
http://khgmekodemedb.saglik.gov.tr/TR,43563/tibbi-islemler-yonergesine-iliskin-degisiklik.html 
Bu tablodan hızlıca özetlediğim bizlere yapılacak performans ödemesine esas tablo aşağıdaki
530071
Beyin ölümü tespiti (Organ nakli için)
700
530072
Kadavra donör bakımı (Organ nakli için)
250
530130
Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması
50
530310
Mesane sonda uygulaması
15
530320
Mide yıkama
30
530340
Nazogastrik sonda uygulaması
20
530380
Parasentez, tanısal
50
530381
Parasentez, terapötik
60
530420
Torasentez, tanısal
60
530421
Torasentez, terapötik
75
530490
Ventilatör ile takip
10
530561
Dekübit yara debridmanı
40
530580
Yara pansumanı
5
530581
Dekübit yara pansumanı
10
530590
Arter kateterizasyonu
90
530625
İntraarteriyel kanülasyon ve basınç ölçümü
100
530690
Kateter revizyonu ve/veya değişimi
100
530700
Non invaziv mekanik ventilatör uygulaması
20
530740
Santral ven kateterizasyonu, femoral ven, perkutan
75
530750
Santral ven kateterizasyonu, juguler veya subklavyen ven, perkutan
100
530760
Santral ven kateterizasyonu, periferik ven, perkutan
50
550020
Apne testi
200
550030
Endotrakeal entübasyon, ameliyathane dışı
25
550040
Endotrakeal tüp yada trakeotomi kanül değişimi
20
550060
İnvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü
30
550070
Kardiyopulmoner ressüsitasyon
200
550080
Laringeal maske uygulaması (LMA)
20
550120
Noninvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü
17
608510
Trakeotomi açılması, planlı
200
552003
3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri içi
70
552005
3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri dışı
40
530100
Elektrokardiyogram
0
530110
Enteral hiperalimantasyon takibi
0
530140
İntramusküler enjeksiyon
0
530150
İntravenöz enjeksiyon
0
530160
İntravenöz ilaç infüzyonu
0
530170
Kan gazları takibi
0
530180
Kan veya ürünleri transfüzyonu
0
530330
Monitorizasyon
0
530350
Nebülizatör ile ilaç uygulaması
0
530360
Oksijen inhalasyon tedavisi, saatlik
0
530390
Subkutan enjeksiyon
0
530430
Total parenteral nütrisyon (TPN) takibi, 24 saat
0
530680
Kateter pansumanı ve bakımı
0

Yine kaçırdığım ya da hatalı olduğum noktalar varsa lütfen paylaşın. İyi çalışmalar, sağlıcakla.