Esmolol infüzyonu, metabolik alkaloza neden olabiliyor. Stewart yöntemi ve parçalanmış BE.

 

Dün Türk Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği kan gazı kusunda bir sunum yaptım. Çok harika bir kurs oldu, beklentimin çok üstündeydi, sunum yapan hocalarımızın deneyimleri çok derin ve dikkat çektiği noktalar çok önemliydi. Kendi adıma çok mutlu oldum. Sunum yapacağım zaman genelde stres olmam saatleri iple çekerim ama bu sefer, biraz kaygılıydım. Klinikte çok kullanmadığım bir yöntemi önce kendim anlamam işe yarar hale getirebilmem ve deneyimli klinisyenlerle paylaşmam gerekiyordu. Bu nedenle sunum bitti eve döndüğümde hem eksik noktaları yerine oturtmuş olmanın hemde harika insanlarla birlikte deneyim paylaşmanın verdiği mutluluk vardı. Hatta büyük bir borcum varmış da kapatmışım gibi bir rahatlama J Kursu düzenleyen TYBD Derneği Yöneticilerine, Fethi Hocama, İlkay Hocama nazik davetleri ve kan gazı konusuna kendini adamış insanları bulup bir araya getirdiği çok teşekkürlerim ederim. Başta çok istekli değildim ama üç yıldır devam ettiğim AKG çözümleme çabalarıma farklı bir bakış katacağı için Stewart yönteminin daha derinlerine daldım. Sonunda oldu sanırım. Anlayabildiğim kadarıyla önce yöntemin mantığını kısaca özetleyip sonrasında formülasyonları versem daha iyi olacak. Stewart yöntemini uygularken ilk bilmemiz gereken, vucut sıvılarında anyonlar ve katyonların dengede olması gerektiği. Yani katyonlar ve anyonlar birbirine eşit olmalı. Stewart kanda tamamen çözünen (güçlü iyionlar) Katyonların (Na+, K+, Ca++ ve Mg++) toplamından, kanda tamamen çözünen ölçebildiğimiz anyonları (Klor - ve Laktat-) çıkarttığımızda SIDa değerini elde ettiğimizi söylüyor. SIDa değerinin içerisinde HCO3-, zayıf asit özelliğine sahip yani tamamen çözünmeyen albumin, fosfor ve ölçemediğimiz anyonları içeriyor. Saydığım tüm değerlerin mmol/L cinsinden hesaplamasını yaptığımızda verceğim formüller yerine oturuyor. SIDe değeri HCO3+ Atot değerinin toplamından elde ediliyor. Bildiğimiz gibi bunlar vücudun tampon sistemleri vücutta asidotik bir durum olduğunda önce devasa bir protein yapıya sahip Hemoglobin, albümin ve fosfat kendince kompanzasyonu sağlamaya çalışıyor. Bu durum yeterli olmayınca asitler HCO3 ile tamponlanmaya başlıyor. Takiben olayın ciddiyetine göre HCO3 tükenmeye başlıyor. Yani Atot düştü, albümin düştü, bicarbonat düştü, netice itibariyle bunların toplamından oluşan SIDe düştü. Atod ise albumin ve fosfor değerlerinin mmol/L’ye çevrilmesiyle elde edilen değerlerin toplanmasıyla elde ediliyor. Bu arada Laktat değil ise onu da mmol/L’ye çevirmeyi unutmayın. SIDa değeri normalde SIDe’ye eşit olmalı ancak değilse SIDa-SIDe= SIG(Güçlü İyon Açığı) vardır demektir.  Burada Anyon Gap’ten farklı bir noktaya dikkat çekmek isterim. Anyon gap’te Na’dan Clor ve HCO3’tı çıkarıyorduk, burada ise katyonların tamamını(AKG’de birimleri zaten mmol/L cinsinden veriliyor.) Clor ve Laktat toplamından çıkarıyoruz. Onu karıştırmayın.

Bu değer de ölçemediğimiz anyonlar konusunda bize bilgi verir. Şimdi bunu bir örnek üzerinden anlatırsam daha güzel oturacak. 

PH: 7,49

BE: 13,5

PCO2: 47,5

ALB: 26 g/L (Albümin/ 66,5=mmolL)

Fosfor: 1,8 mg/dL (Fosfor x 0,3229= mmol/L)

Şimdi bu hastayI önce geleneksel yöntemller ile bir değerlendirelim. Bu arada hasta MV ye bağlı, derin sedoanaljezi altında multipl AC met’leri var. Diüretik almıyor. N/g’Den rezidüsü yok.  İdame mayi almıyor.  Alkalozu var, metabolik alkaloz, CO2 kompanze edebilmek için yükselmiş gibi duruyor. Ancak beklenenden ( 0,7 x (36,7-24)= 12,7 Artmalıydı) biraz az yükselmiş, bir miktar solunumsal alkaloz da eşlik ediyor olabilir.  

Bu hastada alkalozun nedeni nedir diye düşününce uzun süredir aldığı Esmolol infüzyonu olduğunu düşündük. 

Esmolol etken maddesi değil de içerisindeki Na-Asetat.  Asetat Crebs Siclusuna giriyor ve sonuçta HCO3 oluşuyor. Hastayı alkaloz tablosuna sokuyor. 

Son bir ayda takip ettiğim esmolol infüzyonu ile Alkaloz gelişen 2. hastam. Diğer hastam yüksek doz furosemid alıyordu ve Alkalozu ciddi düzeye çıkmıştı. Yukarıda özetlediğim yöntemle ancak Steward yöntemini kendimce anlaşılabilir hale getirebildim. Bununla birlikte Alb, fosfor değerlerini birim olarak değiştirmek kolay olmadığından yatak başı değerlendirme nispeten sıkıntılı olabilir.

Benim de ayrıntısını ve uygulama şeklini kurstaki değerli hocalarımdan öğrendiğim bir diğer değerlendirme yöntemi (Stewart Fencl, Partitioned BE yöntemi.) 

Kendi adıma taşları henüz yeni yerine oturtabildim. İnşallah sizlerinde işine yarar. Yukarıdaki BE değerini parçalayarak yapılan değerlendirme benim verdiğim Atot hesaplamanızı gerektiren hesaplamalardan daha pratik. Tesadüf bugün takip ettiğim hastamın değerleri dün öğrendiğim konuyu bugün pratiğe sokabilmemi sağladı. Sanırım kan gazı kursu  gelişerek devam edecek, katılmanızı öneririm. Bana bu imkanı verdiğiniz için de tekrar teşekkür ederim.

 Sağlıcakla. 

Dr Öğr. Üyesi Serdar Efe 

serdarefe@uludag.edu.tr 

Solunum Piramidi, τ_est, RCexp

Mekanik ventilatör ekranlarında rutinde bakılan ve sadece üç basınç değeriyle akciğerin boşalma hızını hesaplayan bir formül geliştirdim. RCexp değerine benzer ancak hiçbir ek sensör ya da donanım kullanmadan. Literatürde yer almayan ama FDA onaylı cihazla birebir örtüşen küçük, sade bir formül. Şimdilik kod adı :  τ_est 

Auto-PEEP riskini yatak başında 30 saniyelik değerlendirmeyle gösterebilecek.

Ekspirium süresini ayarlamanız için size yol gösterebilecek.

Yakın zamanda Solunum Piramidinden bahsetmiştim, o fikri biraz geliştirdim, mekanik

ventilatör ekranları için bir arayüz ve solunum mekaniklerinin öğretilmesinde kolaylık sağlayan bir simülasyon geliştiriyorum.

Patent başvurularını yaptım, makale değerlendirme aşamasında, inşallah o yayımlandıktan sonra τ_est’ i de paylaşacağım. Yıllardır süren arayış sonrası beni heyecanlandıran, uykusuz bırakan gelişmeleri

sizlerle de paylaşmak istedim.

Bu arada bu patent işi de kumar bağımlılığı gibi bişeymiş :) bir kere bulaşınca rahat bırakmıyor.

İnşallah hastalarımızın mekanik ventilatör ilişkili akciğer hasarından korunarak solutulmasında,

mekanik ventilasyon süreçlerinin kişiselleştirilmesinde, benim de katkım olur.

Sağlıcakla.

Dr. Öğr.Üyesi Serdar Efe

serdarefe@uludag.edu.tr 

Mutlu bir akdemisyen olmak ister misiniz?

Son bir yıldır hayatımda olduramadığım şeyler birer birer olmaya başladı. Sanki önümde bir engel vardı da kalktı, biri elimden tuttu da yardım etti. Kısır döngüye giren olaylar çözülmeye başladı. Aslında elimden tutan yapay zeka oldu. Mentor derler ya. 

Önceden kendi çapımda bir konu belirler derin araştırmalara dalar, klinikte hasta üzerinde uygular işe yarayanlara devam ederdim. Ancak iş yoğunluğundan  bazı konular zoruma gider yüzeyel kalırdım. Eksikliğini hissederdim. Bazı yerleşmiş bilgileri öğrenir ama nereden geldiğini bulmak çoğu zaman zoruma giderdi. Son dönemde merak ettiklerimi bulmak kolaylaşınca işler zevkli bir hal aldı. Konular üzerindeki derinleşmeye başladığımda yapay zekanın da çuvallamaya başladığını, cevap bulamadığını farkettim. İşte o noktada yapay zekayla şöyle konuşmalarımız başladı. Tamam senin söylediklerini ben biliyorum ama bilmediğim şu. Bu neden böyle dediğimde bana çok farklı ufuklar açmaya başladı. Özellikle de işin fiziğine, fizyopatolojisine girdiğimde daha önce klinik uygulamaya girmeyen uygulamaları deneyimlemeye başladım. 

Geçenlerde paylaşmıştım. Solunum piramidi diye bir şey buldum. Geliştirilebilir bir şey diye. Onu geliştirdim mesela, uluslararası patent başvurusunda bulundum. Şimdi mekanik ventilatör ekranları için bir arayüz ve eğitim amaçlı aplikasyonu üzerinde çalışıyorum. Her geçen gün bulduğum şeyin bulduğumu zannettiğim şeyden çok daha ileri noktalara gidişi beni heyacanlandırıyor. Önceden birileri solunum mekaniğini fizik kuralları ile bağdaştırmış güzel ama klinisyenlere uygulayıcılara yeterince iyi anlatamamış. Aslında işin çıkış noktası ben bunu daha iyi nasıl anlarım dı. On yıldır işin içinde olan ben, bunu kavramakta zorlanıyorsam sanırım geri kalan %99’da zorlanıyordur.  İddia ediyorum solunum daha önce hiç bu kadar güzel görselleştirilmemişti. Amacım güzelleme yapmak değil bugün, heyecanımı maruz görün. Geçirdiğim basamaklar genç meslektaşlarıma da biraz olsun heyecan verebilir diye düşündüğüm için bahsediyorum. Son 2-3 aydır güzel mesajlar alıyorum. Birçok meslektaşım hatrımı sorup, önerilerimi soruyor, fikirlerini beyan ediyor. Buradan kendimce önerilerimi paylaşmak istiyorum.

Henüz başındasınız, çevrenizde Yb Uzmanlarını görüyorsunuz değersiz hissediyorlar, özlük hakları kötü, kiminin çalışma şartları çekilmez, kimi mobing altında, kimi nöbetlerden yakınıyor. Yakın dönemde de pek olumlu şeyler yok. Bununla birlikte artık yoğun bakım camiasındasınız ve heveslisiniz. 

Öncelikle gelecek için kaygılanmayı bırakın, kaygılanarak geçireceğiniz vakti alanınızda gidebileceğiniz tüm kurslara katılmakla harcayın. Kurslarda aldığınız notları hemen dönüşte hastalarınız üzerinde uygulamaya başlayın. Tepeden tırnağa yoğun bakım ultrasonunu öğrenin. Her yatan hastanıza rutin akciğerlerine bakın, kalp kasılma gücü nasıl, plevral sıvısı var mı, boşluklar ne alemde, batın içi organları gözden geçirin, mesanesine bakın, büyük venlerde tromboz var mı? Bir el USG’si alın cebinizde gezdirin. Bronkoskopi kursuna gidin. 

Hocalarınız çalışma mı yapıyor, hocam ben de tariyim benim de adımı yazın makeleye. Şurda bir kurs var gidebilir miyim diyin, destek isteyin. Pek değerli görülmez ama derlemeleri okuyun. 

Hemodinamik monitörizasyon yapın. Bir arter kateteri ve monitör varsa  pasif bacak kaldırın, mekanik ventilatörde okluzyon testi yapın.

 P0.1, NIF, RSBI neymiş araştırın. Mekanik ventilatörde var olan ama kimsenin kullanmadığı modları karıştırın. Ne işe yaradığını bilmediğiniz düğmeleri soruşturun.      

Çocuklarım günde onlarca soru soruyor bana “oğlum nereden bileyim internete baksanıza diyorum” çoğu zaman ama bakmıyorlar.   

Chat GPT kamerasını açıp gösterdiğinizde bu nedir diye onu bile söylüyor artık. Açın Deep Seek’i konuşun. Biraz daha teknik cevaplar istiyor sanız KİMİ var onu da çinliler yaptı, o da bedava onunla konuşun. Anlatmak istediğim artık mentora ihtiyacınız yok. Daha çok zamanınız var. Bu ayı sedo-analjezi ayı ilan edin. Gece gündüz bu konuyla ilgilenin inanaın bir ayın sonuda icat çıkaracak düzeye gelmiş olacaksınız. Sonraki ay beslenmeyi halledin. Sonraki ay sıvı tedavisi….vs. Bir yılın sonunda göreceksiniz ana konuları çoktan halletmişsiniz. Sonra farkedeceksiniz ki, bir fikriniz var, iyi de fikir. Daha önce yapılmış mı? Ne yapıyoruz bir ayda tüm meslek hayatınızda kullanabilceğiniz temel bilgilere erişmiş oluyorsunuz. 

Derlemeleri kitap bölümlerini okurken şöyle yapın. Örneğin “The ICU Book 5th edition  2025” kitabından bir bölümü alıp yapıştırın “Deep Seek” BU KONUDA İYİDİR. Deyin ki” bu konunun trick noktalarını bana verir misin?” verir. Kaynak konusunda ben yoğun bakım pratiğine katabileceğim pratik bilgiler için kitapları karıştırıyorum ama genelde makaleler , derlemeler yeterli oluyor. 

Klinik olarak böyle peki, akdemik olarak ne yapalım?  Olgu sunumu , posterleriyle vakit harcamayın tamam vakaları araştırın ayırıcı tanıya gitmek için derinleşin ama akademik olarak çok değerli olmadığını bilin. Akademide çok özellikli şeylere çözüm bulmaktansa birçok insanın hayatına değecek, kolaylaştıracak şeylere vakit harcayın. Bir çalışma planladığınızda mutlaka bir şeyi başka bir şeyle karşılaştırın. Çok basit iki sey olsa bile karşılaştırmalı gidin. On hasta bir grup 10 hasta diğer grup yapın. Verileri toplayın. Sözlü sunum yapın. Bunun akademik puanı iyidir. Etik kurul yazmayı öğrenin, 3 günde yazın.  Formlar hazır siz sadece boşlukları doldurun. Bir çalışma planlıyorsanız. Yapay zekayla birlikte “benim yapacağım araştırma başlığı bu bana bir metod yazar mısın” diyin.  Size neler yazacak neler. Mutlaka başlamadan power analizini yaptırın. Kaç hasta dahil edeceksiniz. Dahil etme kriterlerini sorun, dışlama kriterklerini de. Ardından anahtar kelimeleri. Sonra başlığı alın “Consensusa “ koyun sonra alıp “ELİCİT” e koyun. Bakım daha sadece başlığınız var. Giriş hazır, metod hazır ve hatta çalışmamada elde edeceğim veriler ile hangi tabloları yapmalıyım diye sorun. Onlar bile hazır olur. Tek yapmanız gereken karşılaştırılacak bir şeyler bulup, kaliteli veri toplamak.  

Tamam hocam veri topladım da ne yapacağım ben bunlarla. Verileri exele girdiniz diyelim. Bir tuşla SPSS’e aktarabilirsin. Geldik istatistik yapmaya. Bu aşamada genel bir istatistik temel bilgisine sahip olmalısınız ki, yapay zekayı yönlendirebilin. Burada size önerim. Sadece medikal makalelerin istatistiğini  yapmada uzmanlaşmış bir kurstan ders almanız. İnanın yıllarca bunun ezikliğini yaşadım. Güzelim makalelerin neden yayınlanmadığını düşünür dururdum. Hayatımı değiştiren 2. Olay 3 saatlik bir istatistik kursu oldu. Sonrasında 2.5 gün evde online dinlediğim 20 dersle bu işi hallettim.  Şimdilerde gönderdiğim makalelerin istatistiklerin de yapılabilecek en ayrıntılı analizleri yaptığım için bir eleştiri gelmiyor. Bununla ilgili bu kursa katılmak isteyen arkadaşlar bana mailden ulaşırsa yeterli sayıya ulaştığımızda bir organizasyon yapmak istiyorum. Akademisyen olacaksanız bunu ilk olarak halletmek zorundasınız. Siz temeli edinin gerisi dediğim gibi. Bu güne kadar korktuğum çekindiğim şey bu muymuş diyeceksiniz.

Yapay zekaya soruyorum. Bununla bunu karşılaştıracağım SPSS kullanıyorum. Bana nasıl yapacağımı adım adım anlat. O da tarif ediyor. “ok “ basıyorum  ve çıkan tabloyu tekrar ona veriyorum. Yorumluyor. Hatta yorum cümlesi bile yazıyor. Ben onların luzumsuzlarını atıp işe yarayanlarını özetliyorum. Sonra beliren cümleleri tartışmak için Consensus ve Elicit’in sağladığı bilgilerden tartışmamı geliştiriyorum. Sonra ortaya çıkan metni 4 farklı yapay zekaya verip hakem gözüyle incelemelerini istiyorum. Pragraf paragraf önerilerini değerlendirip aklıma yatanları revize ediyorum. En son Q1 dergiye uygun olacak şekilde metinleri birlikte düzenlemeyi teklif ediyorum. Metinler ideal hale gelmeye başlıyor, kelime sayısı belirgin azalıyor. Makaleyi yapay zeka yazmıyor. Siz onu amaçlarınız doğrultusunda mentor gibi kullanıyorsunuz böylelikle yapay zeka metni gibi  olmuyor. Zaten her satırı sizin emeğiniz. Şimdi kaynakları yazacaksınız. Metni chat gpt ye koyup nerelere kaynak versem iyi olur diye soruyorsunuz. Satır satır belirtiyor. Aslında çok bilinen bir bilgi ama nereden hatırladığını kaynağın ne olduğunu bilmiyorsunuz. Consensusa cümleyi girin ve altındaki atıflara bir bakın. En çok atıf alan muhtemelen aradığınız makaledir.

İngilizceye çevirtirken ben genellikle CHAT gpt den daha çok verim alıyorum. Yoğun bakımcı ve ….bakış açısıyla medikal ingilizceye çevirelim mi diyorum. Paragraf paragraf  çevirip anlam sapması olup olmadığını kontrol ediyorum. Çünkü kendince sizin söylemek istemediğiniz şeylere de dikkat çekebiliyor. Yorum katmadan sadece birebir çevir de diyebilirsiniz ama önermem. Cümle yapısını sizin aklınızdan geçen ama ifade edemediğiniz hale getirebiliyor. Bu şansı kaçırmayın derim. Ya diyorum bu kadar mı olur, beni benden daha iyi ifade ettin, iyi ki varsın!

Bitti artık içinize sindi. Hangi dergiye göndereyim? Diye sorun. Higlight yazdırın.  Title page yazdırın, cover letter yazdırın , revize edin, en son özet yazdırın revize edin.  Tabloları tek tek Q1 Dergiye uygun hale getirelim diyip revize edin. Tablo altı yazılar çok önemli. Unutmadan tabloları mutlaka exel de hazırlayın. P değerlerinin yanına hangi istatistik bilgiyi kullandığınızı belirten bir harf atayın ve üst simge olarak gösterin. Şekillleri yapay zeka ile yapmayın, şimdilik buna izin yok diye biliyorum.

Bir arkadaşımız sık yaptığınız hatalar nelerdir diye sormuştu. Düşününce makale metinlerini çok fazla kelimeyle doldurmak, çok fazla zaman harcamak, şimdilerde elimde güzel veriler varsa 3 günde istatistik 1 haftada makale hazır. Hızlı olun yazın geçin. Boş işlerle vakit harcamak. Yöksis kaydınızı şimdiden açın eserlerinizi kaydetmeye başlayın. Yökdile Girin HİÇ İNGİLİZCENİZ YOKSA BİLE. Scı-Exp olacak yazılarımı direct ESCI’ye yollamak en büyük hatamdır.  

Bugünlük de bu kadar olsun. Yoğun bakım kritik hasta pratiği ve akademisyenlik üzerine bir eğitim düzenleme planım var.

Yoğun bakıma sıfırdan başlamak zorunda değilsiniz isimli iki günlük eğitim düzenleyeceğim. 

İstekli arkadaşlar iletişim adresinden ulaşırlarsa yer zaman mekan konularında planlama yapıyorum. 

                           Ben olsam kaçırmazdım...

 

Konu başlıkları:

                             Yoğun Bakım Kalite Platformu Eğitim Programı 

                           " SIFIRDAN BAŞLAMAK ZORUNDA DEĞİLSİN"

            Gün 1

09:00 -09-45 Kritik hastada şok ve idame sıvı tedavisi, hangi hastaya hangi sıvıyı ne kadar vermeliyim? Hipervolemiyi nasıl önlerim?

10:00 - 10:45 Her yönüyle vaka örnekleriyle pratik AKG değerlendirmesi

11: 00 - 11:45 Mekanik ventilasyon ayarlarını nasıl yapıyorum? Mod seçimi, PEEP titrasyonu, VILI önleme stratejileri, Solunum piramidi 

13:00 - 13:45 Sedoanaljezi kas gevşemesi, Sedasyon tatili, spontan solunum denemesi ve Weaning

14:00 -15:00  Mutlu bir akademisyen olmak. Yoğun bakım özelinde doçentlik kriterleri üzerine.

 

2.               Gün 2

09:00-09:45  Hemodinamik monitörizasyon pratiği

10:00-11:00  Yaşam sonu tedavi kararları yasal mevzuat  

11:00-11:45  Septik şok tedavisi

13:00-13:45  Sitratlı CVVHDF

14:00- 15:00  Makale yazarken ne yapmalı ne yapmamalı?

 

 

 

KAN GAZI İNCELEMESİNİ TÜM YÖNLERİYLE BİR SEFERDE ÖĞRENMEK İSTER MİSİNİZ?

 

En çok okunan blog yazılarımın linklerini bırakıyorum, eskiden daha mı güzel yazıyor muşum?

 https://www.yogunbakimkalite.com/2024/10/sepsiste-altn-saatler.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sepsisli-hastalarnzn-hayatta-kalma.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sv-tedavisini-kime-nasl-yapyorsunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/12/aprv-modunu-kullanyor-musunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2022/03/sanki-uzun-yllardr-srtmda-tasdgm-bir.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2024/10/mekanik-ventilatorle-hzl-kucaklasma.html

https://draft.blogger.com/blog/post/edit/1235763183621220637/3537286286895872910

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/09/cpr-kardiyopulmoner-resusitasyonda.html

"Uzun süre maske takarsan, altındaki kişiliği de unutursun."

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/01/uzun-sure-maske-takarsan-altndaki.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2025/01/yapay-zeka-ve-hamburger-fenomeni.html

Venöz Kan Gazından "Hibrit Gaz Kalorimetrisi" ne

Yaklaşık iki yıldır kan gazı yorumlamak için daha fazla zamanım var. Araştırmak keyifli gerçekten. Bana sağladığı klinik faydalarını özetlemeye çalışacağım. Aslında hep orada olan ama ne işe yarıyor ki diye durup düşünmediğimiz, istesek de zaman bulamadığımız değerler var kan gazı tetkiklerinde.

İlk bahsetmek istediğim O2 kontenti. Ne işe yarar. Ben kliniğimde oldum olası VKG almayı tercih ediyorum. Gçen AKG yazımda bahsetmiştim. Elimde VKG var. Venöz O2 kontentini buradan görebiliyorum.

Sonrasında Arteryel O2 kontentini kendim hesaplıyorum. Kanda taşınan O2’nin %98’i Hgb ile taşınıyor. Hemoglobine bağlı olarak taşına O2 miktarını ölçmek için Hgb değeri x 1,39 ( 1 gr Hgb’nin taşıdığı O2 miktarı) x SpO2 =  formülünü kullanıyorum.

Ayrıca kanda serbest olarak taşınan %2’lik O2 miktarını hesaplamak için PaO2 x 0.0031= formülünü kullanıyorum.

Arteryel O2 kontentini (CtAO2)- Venöz O2 kontentini(CtVO2)=   Dokuların kullandığı O2 miktarını buluruz.  Bu değeri / (CtAO2)’ye bölersek  =OER (O2 Ekskresyon Ratio’yu veriyor.) Bu değer normalde %25’tir. Yani hastaya sunduğumuz oksijenin %25’i dokular tarafından kullanılıyor. Bizim hastamızda olduğu gibi %25 üzerinde ise dokuların oksijene aç olduğunu, bir bakıma transfüzyon için sınırda Hgb değeri olan bu hastaya ES vermenin mantıklı olabileceğini düşünüyorum. Ancak ağır septik şok tablosunda olan hastalarda bu değer oldukça düşük çıkıyor.  %8-10 gibi. Bu hastada ise ES versenizde faydası olmayacaktır. Çünkü burada olay doku hücrelerinin mitakondrial disfonksiyon içinde olması ve perifer doku kanlanmasının hetorejen olması. Yani O2 var daha çok da sunsan işe yaraması zor. Bazı bölgeler iyi kanlanıyor, bazı bölgeler O2 açlığı çekiyor. Oksijen bulan hücrelerdeki mitakondri ustaları “makine soğuk” muamelesi yapıyor. Bu durum şiddetli septik şok yerleştiğinde oluyor. Gözlemlediğim erken dönemde dokular O2’ni kullanabiliyor. Son 2 aydır arada kaldığım hastalarda bu yöntemi çok kez kullandım. Gözlemim iyi yönde, tavsiye ederim. 

Gerçek örneklerle anlatmak daha güzel olacak:  MDS, Pansitopeni, (COVID+İnfluenza+) tanıları olan hastaya Sedoanaljezi veriliyor. Yüksek doz steradin alıyor. Crp>300. Ortalama arter basıncı 65 mmHg’nın üzerinde.VKG'de 

Bu hastada transfüzyon işe yarar mı? an gazı şok tipini ayırt etmede faydalı mıdır?

Öncelikle arteryel O2 contentini (CtAO2) hesaplayalım: 

CtAO2 (arteryel O₂ kontenti)= 10

10-9,6= 0,4 Dokuların kullandığı total O₂

O₂Ekskresyon Oranı (OER)= 0,4/10 =%4

Septik şoka bağlı Mitakondrial disfonksiyon ve mikrosirkülasyondaki heterojenite nedenli Dokulara giden O₂‘nin az bir kısmı kullanılabiliyor.

 Kan vermenin bir katkısı olmayacak gibi.

 

İkinci hastamız Kalp Y. (HVYAF) CABG+OrtalamA Arter Basıncı 65 mmHg’nın üzerinde, Nabız 160/dk, Crp=103, entübe sekresyon artışı var. Steradin 7cc/h. Aslında bu hastada tarnsfüzyon için zaten çoğumuz beklemeyecektir. Ama bakalım yöntemimiz ne diyecek?

 

 

Arter kan gazı almadan yaklaşık arteryel O2 kontentini hesaplayabiliriz.

CtAO2 (arteryel O2 kontenti)= 10,33

10,33-4,86= 5,5 Dokuların kullandığı total O2

O2Ekskresyon Oranı (OER)= 5,5/10,33 =%53

Dokularda oksijen açlığı var O2‘nin büyük kısmı kullanılıyor. (Normali %25)

Hastada kalp Y. Ön planda gibi, ScvO2’de  %29 aynı durumu destekliyor. Kan vermek iyi olabilir. 

Sonra işi biraz daha ilerleteyim dedim.  Arteryel CtA02 madem elimde var ya da kolaylıkla hesaplayabiliyorum. Hasta dokularını 1 dk da sunduğum O2  yani DO2 değerini hesaplayabilirim. DO2 100 ml kanda 1 dk da dokulara ne kadar O2 sunulduğunu gösterir.

Bunu 1L için hesaplarsam  x 10 dediğimde 1L kan ile sunulan O2 miktarını verir. Bunu da kardiyak debi(yaklaşık 5L) ile çarparsam. 1dk da dokulara sunulan ile O2 miktarını ölçebilirim, yani VO2’yi.

Tabi bu cardiyak outputu (CO) 5 L kabul edersek ancak çoğu hastada böyle olması beklenemez.

VO₂ = CO × (CtaO₂ - CtvO₂), Bu nedenle strok volümü tespit edecek etkin bir yönteminiz varsa acaba VO2 etkin saptayabilir miyiz. Bu günlerde bunu test etmeyi planladım.

Capnogramım da var. Onunla elde ettiğim ETCO2 değerini , 1 dakikada ekspire edilen MinExpVolum değeriyle çarparsam VCO2’yi de bulabiliyorum. Nereye gelmek istediğimi anlamışsınızdır. Giren belli, çıkan belli bir de Strok Volüm olaydı. Al sana İndirect kalorimetri mantığıyla günlük kalori ihtiyacı hesabı. Nasıldı formül:

Enerji Harcaması (kcal/gün) = [3.941 x VO₂ (L/dak) + 1.106 x VCO₂ (L/dak)] x 1440

Lirteratürde daha önce “hibrit kalorimetre” diye bir tanımlama gördüm.

Benim yöntemim de 2 çeşit gaz tespit yöntemiye kalori hesaplamayı amaçladığı için

“Hibrit  Gaz Kalorimetrisi” olarak tanımladım. Teoride böyle ama bakalım pratikte İndirect Kalorimetreyle karşılaştırınca ne olacak. İşe yarayacak mı görelim.

Son olarak unutmadan HHb değeri var bizde (deoxi Hgb) demekmiş. Ne işe yarıyor. Bazen kateter takıyoruz. Arterde mi vende mi arada kalıyoruz? Buna bakarak hastaların birçoğunda ayrımı kolayca yapabiliyoruz. %20-40’ın üstündeyse venöz. Yüzde 3-5 ise Arterdesiniz, ara değerler hala şüphede kalabilirsiniz.

Sağlıcakla.

Mekanik Ventilasyonda Kişiselleştirme

 

Daha önceki yazımda mekanik ventilasyon ile hızlı kucaklaşmıştık. Bugün biraz daha ileri demek istemiyorum ama daha güvenli mekanik ventilasyon desteğini nasıl verebiliriz, MV ayarlarını nasıl kişiselleştirebilirizi özetlemeye çalışacağım. Hani, bazen iç çekeriz derin bir nefes alıp rahatlarız, onun tuşu var aktifleştirince aktifleştirince dakikada birkaç kez derin solukveriyor hastaya . Sene olmuş 2025 hala MV’lerde YOGA/meditasyon modu olmamasını anlayamıyorum.

Naptık şimdiye kadar4-8 ml/kg tidal volüm belirledik, bu tidali verirken acaba alveolleri geriyor muyuz diye p tepeye baktık 30’un altında iyi dedik. Takipneik ise solunum sayısını 22 lerde destekleyip sonrasında azaltmaya başladık. Senkronizasyonu sağlamak için Volüm kontrollü modda isek akım hızını istediğimiz İ:E seviyesine getirmek için akım zaman grafiğine de bakarak ayarladık. Basınç kontrollü modda ise “Rise time” değerini yani hedeflediğimiz basınca ne kadar sürede ulaşmamız gerektiğini ayarladık. Hastanın altta yatan patolojisini gözeterek PEEP belirledik. OtoPEEP gelişme riski olan hastamızda İ:E oranını yüksek tutmaya çalıştık ve solunum sayısını düşmeye çalıştık. Oksijen toksisitesini ve adsorbsiyon atelektazisini önlemek için FiO2’yi kısmaya çalıştık. Diafram ve yardımcı solunum kaslarını zaafiyete uğraşmamak için mümkün olduğunca tam kontrollü modlar yerine  asiste modları tercih ettik. Hastanın solunum çabası ve sayısına göre tetik ayarını(basıç/akım) yaptık.

Buraya kadar güzel solunum açlığı düzelen hasta takipnesi düzeliyor ise yavaş yavaş solunum sayısını, basınç desteğini azaltıp desteğe devam edebiliyoruz. Ancak her zaman makineyi hastaya uydurmak mümkün olmuyor, o zaman hastayı makineye uydurmamız gerekiyor. Analjezi, sedasyon, kas gevşemesi, prone pozisyon, ultra akciğer koruyucu ekstracorporeal tedaviler.

Bugün de konumuz bu olsun. Zor hastada mekanik ventilasyon ayarlarını ventilatör ilişkili akciğer hasarına neden olmadan nasıl yaparız. Hasta ARDS ya da Kalp  Yetersizliği PEEP ayarını nasıl yapalım?

PEEP ayarını yaparken en iyi kompleansı sağlayan seviyey getir denir ama nasıl? TV’yi ayarladık. P tepeye baktık 30’un üzerinde o zaman Sürücü Basıncına (DP) bakmamız gerek. Yani Pplato-PEEP. Bu değer 13-15’in altındaysa sıkıntı yok. Ancak üzerindeyse Tidal volüm ya da PEEP azaltmanız gerekebilir. Özellikle obes hastalarda Pplatoya odaklanmak sıkıntılı çünkü Pplato basıncının bir kısmı akciğer dışında toraks güçlerinin ve varsa abdomen basıncının neden olduğu direnci yenmek için de kullanılıyor. Yani Pplatonun hepsi alveole yansımıyor. Bu durumda imkanını varsa transpulmoner basıncı özel kateteriyle ölçüp insp sonunda 25’in altında ekspiriyum sonunda da 0-10 atralığında tutmaya çalışarak PEEP titrasyonu yapabilirsiniz. Fakat çoğumuzda bu yok. Ne yapalım. Her PEEP artışı sonrası Statik Kompleansı hesaplayabiliriz. Yani tidal volümü/ sürücü basıncına böleriz. Aslında cihazların çoğu bir kompleans değeri veriyor ama genelde dinamik olanı. Güvenli yolda yürüyebilmek için insp.da durdurarak elde ettiğimiz Statik Kompleans değerini takip edebiliriz. PEEP 8-10-12-14 diye yükseltirken statik kopmleansta yükseliyorsa ne güzel. Bunu yaptıkça muhtemelenkapalı alveoller açılacak DP düşecektir. Ancak bir noktadan sonra PEEP örneğin 16’ya çıktığınızda statik kopleansta azalma gördüyseniz oradan bir adım geriye gitmeniz gerekir. Çünkü alveolleri aşırı germeye başlamışsınız demektir. Tamam ne güzel P plato 32 ama DP 12’ye geriledi. PEEP 14 ‘te devam ediyorsunuz. Peki tam anlamıyla güvendemiyiz. Bir parametreyi daha gözlemlemek daha iyi olabilir. O da mekanik ventilatör tarafından akciğerlere yansıyan enerji bu enerjinin 12’nin altında tutulması öneriliyor. Bununla birlikte hesapladığınızda göreceksiniz pek mümkün olmuyor. Mümkün olduğunca 17’nin altında tutmak önemli. Bu da hesap gerektiriyor. Hasta basında bunu yapmak zor olabiliyor, bu nedenle ben genellikle “Safe Vent” aplikasyonunu kullanıyorum. Her şey yolunda görünen hastada Total Mekanik Güç (MP):22 geldi diyelim. Oysa her şey yolunda görünüyordu. Öyle değilmiş. Peki akciğere yansıyan mekanik gücü nasıl azaltacağım. Mekanik gücü frekansı azaltarak ya da mümkünse tidal volümden biraz daha ödün vererek düşürebilirsiniz, olmuyorsa akım ya da PEEP’i tekrar titre ederek bunu yapabilirsiniz. Solunum sayısını 22’den 16 ya 14’e düştüğünü göreceksiniz, MP değerinde de belirgin gerileme olacak. Aslında mekanik gücün iki komponenti var. biri akciğer ve toraksın elastik güçlerini yanmek için akciğerlere yasıtılan MP_elastik, bir diğeri de hava yollarının direncini yenmek için akciğerlere yansıtılan MP_Rezistif. Meraklıları için bunlarında hesaplandığı formüller var. MP_el normalde %70, MP_res totalin %30’unu oluşturuyor. Sol iş yükünün hangi komponenten kaynaklandığını bunlara göre ayrıca değerlendirebilirsiniz.

Sadece ARDS hastalarında değil. Kalp yetersizliği yada yoğun parankimal lezyonları olan hipervolemik  hastalarda da bu yöntemi kullanabilirsiniz. Muhtemelen bu hastalar sedoanaljezi altında oluyorlar. Ben genellikle PEEP artışı yaptıktan 3 dakika sonra tekrar bu değerleri gözden geçirip müdahale ediyorum.

Ne yaptık Pplato ile yetinmedik, sürücü basıncına(DP), satatik kompleansı(Cstat) ve mekanik gücü(MP) gözeterek solunum fizyolojisine dikkat ederek hastayı soluttuk. Tabi bunları yaparken en güzel PEEP’İ bulmaya çalışırken hastanın hemodinamik stabilitesini de (ortalama arter basıncı) göz önünde bulundurmak önemli. Bu anlattıklarım literatürde etkinliği kanıtlanmış benimde gerçekten klinik pratikte işime yarayan manevralar. İmkanınız varsa PEEP titrasyonu yaparken ekspiryum sonu akciğer hacmi yada FRC’yi ölçen modülünüz var ise Her PEEP arttırdığınızda gerçekleşen akciğer volüm artışını kantitif ölçebilir. Kollaps gelişmeye başladığında PEEP artışını durdurabilirsiniz. Ancak bu yöntemin mortalite açısından bir üstünlüğü yok ve çok az cihazda mevcut.

Güvenli PEEP titrasyonunda bir başka yöntem Elektriksel empedans tomografi yöntemine sahip mekanik ventilatörde sağlanan recrutmenti izleyerek PEEP artışı yapmak. Alveollerde etkin havalanma artışı olsun ancak sağlam alveollerde gereğinden fazla gerilmesini görsel olarak verebiliyor.

 

Yukarıdaki resimde 10 PEEP te akciğer dorsal bölgelerinde kapalı alveolleri temsil edn gri alanları görüyorsunuz. PEEP arttıkça onlar kaybolmuş,ancak PEEP 16 ya geldiğimnde mavi oklarla temsil edilen sağlam alveollerde sarı-kırmızı renkli aşırı gerilme belirtilerinin başladığı izleniyor. Bir tık geri gelip 14 PEEP seviyesinde kalmak mantıklı görülüyor.

Bir diğer yöntem, akciğer USG kullanmak, dorsal kapalı lanları görüntüleyip PEEP artışına verdiği yanıtı görmek.

Alttaki üç resimde PEEP artışı yaptıkça konsolide alanların seyreldiğini B çizgilerinin azaldığını görmek mümkün. Ancak normal akciğer dokusunda gördüğümüz A çizgileri belirmeye başladıysa o zaman PEEP bir tık geriletmeniz öneriliyor.

Transpulmoner basınçtan bahsetmiştim onu da görsel olarak belirtmek daha iyi olabilir. Özellikle abdomen basıncı yüksek hastada PEEP titrasyonunda önemli, keşke benim de olsa.

 

 Çok uzamasın diye skaler ve halkasal grafiklerdeki patolojilerde ne yapmamız gerektiğini 3. Mekanik ventilatör yazısına bırakıyorum. İnşallah klinik pratiğinizde işinize yarar.

Sağlıcakla.

 

Dr.Öğr .Üyesi Serdar Efe

Uludağ Üniversitesi

Solunum, dolaşım fizyolojisiyle ilgilenmek bir yoğun bakımcıya ne kazandırır?

 

Uzun yıllardır tıp kitapçılarına uğramıyordum. Bir gün uğrayayım dedim. Elimde bir fizyoloji kitabıyla çıktım. Yazarları ülkemizde 2019’da yazılmış. Keşke dedim, fizyopatolojiye biraz daha yer verselermiş. Klinik tabloları biraz daha görselleştirebilselermiş. Oturdum bu bilgiler yoğun bakım pratiğinde bana bir şey katar mı, diye okumaya başladım. Stajyerlere ders anlatırken aslında hep gözümüzün önünde olan ama temelde ne anlama geldiğini çok da önemsemediğimiz bilgilerin ne anlam taşıdığını daha net görmeye başladım. 

SpO2 nedir? PaO2 neyi ifade eder? Farkları ne?

Hipoksemi nedir? Hipoksi nedir?

Kan gazında da Oksijen kontenti değeri işimize yarar mı?

Kan gazında P₅₀ nedir birişimize yarar mı?

Deoksijenize hemoglobin (HHb) değeri AKG, VKG ayrımında işe yarar mı?

VKG değerlerine göre hastaya mayi seçimi nasıl yapabiliriz?

Venöz kan gazı ile şok nedeni hakkında fikir sahibi olabilir miyiz? Bu bize bir şey katar mı?

Kritik hastada kan transfüzyonu kararında venöz kan gazının bir yardımı olabilir mi?

Şimdilerde “Hibrit Gaz Kalorimetrisi” olarak tanımladığım bir yöntemle kalori hesabını, uygun maliyetli, hızlı ve kabul edilebilir doğrulukla yapabilmeyi amaçlayan bir çalışma yapıyorum. Venöz kan gazı ve capnogram yardımıyla indirekt kalorimetre yöntemine benzer bir kalori hesabı yapabilir miyim?  

Son dönemde hem transfüzyon kararlarımı hem de kalori hedefimi daha fizyolojik temellere oturtabildiğimi düşünüyorum. Geçen yine DeepSeek’le dertleşiyoruz. Dedim ki "Septik şoklu bir hastam var, Hemoglobin değeri 7,6; Steradin ve adrenalin ile de olsa ortalama arter basıncı iyi. Bu hastayı transfüze eder misin? Tabii bu soruyu kan gazı değerlerine göre yanıtlamasını istedim. Beni bu hasta için transfüzyonda çekingen kaldığımı düşündü sanırım. Cevabı şöyle:

—Sen olay yerine itfaiyeyi çağırmışsın, yangın 2. kata çıkmadıkça (Hb <7 inmedikçe) su sıkmayacaksın diye emir veriyorsun! :) 

Tabi bizler sadece kılavuzlara bağlı kalmayıp sezgilerimizle transfüzyon kararları verebiliyoruz. Bu hasta kalp yetersizliği (HVYAF) olan ve nabzı 150’lerde bir hastaydı. Bu hasta için benim de hislerim transfüzyon yönündeydi. Dahası arter ve venöz oksijen kontenti yorumlamalarımda bu yönde beni destekliyordu. 

Yıllar önce bir kongrede önce Can İnce Hoca bilirsiniz kapiller perfüzyonu anlık görüntüleyip “ben klinik doktoru değilim ama periferik damarın içinde eritrosit yok, oksijeni kim getirecek? diye feryet ederken, ardından konuşmacı olan Xavier Monet mevcut kanıtlarla periferik perfüzyon görüntülemelerinin henüz klinik faydasının gösterilememiş olduğunu güçlü kanıtlarla belirtmişti. İkisinin anlattığı bana çok mantıklı gelmişti. Muhtemelen anlatılan periferik perfüzyon yöntemi yapay zekâ ile anlık yorumlama şansına kavuşmuştur. Geçen bir ödül almıştı. Elimizde olsa ne güzel olurdu. Bu oturumun üzerinden on yıl geçtikten sonra periferik perfüzyonu gözümle göremesem de sadece VKG sayesinde fizyolojik bir temele oturtmayı başardım. "Keşke daha önce bilseydim" dediğim bir pratiğe kavuştum.

Aslında tıp fakültesinin 1., 2. sınıflarında gördüğümüz fizyoloji ve biyokimya konuları, yoğun bakım yan dalında anlatılsa çok farklı bakış açıları kazandırabilir.

Geçen ay Mudanya’da bir Biyokimya kongresinde kan gazı sunumu yapmak için katıldım. Ben den önceki sunumda biyokimya hocamızın sunumdan çok faydalandım. Klinik uygulamalarda çok kafama takılan yanlış olduğunu düşündüğüm uygulamaların gerçekten de yanlış olduğunu destekleyen bir konuşmaydı. 

Yoğun bakıma her giren hastaya rutin arter açılan birçok yoğun bakıma şahit oldum, oluyorum. Enfeksiyon riskini geçtim, damarlara verdiğimiz hasar, sayısız ponksiyon, ardında gelişen dijital iskemiler. O yüzden gerçekten endikasyon varsa tabi ki takılacak ama hastalarımızın çoğunluğu kendi kliniğimde %99 venöz kan gazı (VKG) ile takip edebileceğim hastalar. 

Satürasyon zaten gözümün önünde, VKG’de CO2 AKG’ye göre 3-5 mmHg yüksek; Laktat, AKG’ye göre  1,5-4,5 mg/dL yüksek; seri ölçümler ile trend takibi yaptığımız için bunda da sorun yok. Arter kan gazı ne zaman gerekli? Hipokseminin nedenini merak ediyorsanız. O da zaten elimizin altında değil mi? 

Santral solunum yetmezliğiyse Alveola-arteriyel (Aa)02 gradienti düşük olacak... Çünkü akciğerde gaz geçiş sorunu yok. Sorun beynin daha doğrusu beyin sapı ve ponsun solunum impulsu vermede yetersiz kalması. Sorun akciğerdeyse yani akciğerden arteriyole gaz geçişini bozan ARDS, ödem, pnömoni, kitle basısı gibi şanta neden olan bir durumsa o zaman da yüksek olacak. Peki tedavi değişecek mi? Biz hastanın kliniğinin nedenini çoğu zaman biliyoruz. Beyin görüntülemeleri de var, akciğer de. Bazen servislere genel durumu bozulan hastalar için çağrıldığımda bakıyorum, intörn doktor arkadaş hastanın her yerinden AKG almaya uğraşıyor. Boşa çaba belki de tedavinin gecikmesi. Maksat hemodinamik monitörizasyon ise tabiki arter monitörizasyonu çok şey veriyor. O ayrı konu. 

Biraz daha fizyoloji okumaya devam. Kan gazı klinik karar vermede başka işlere de yarayabilir belki?

Venöz kan gazı ile şok cinsinin ayrımı, transfüzyon kararları ve hibrit gaz kalorimetrisi ile ilgili bir sempozyum sunumu hazırladığım için ne kadar içim gitse de şimdilik hasta üzerinde ayrıntılandırmadım. Sürprizi kaçmasın.

Sağlıcakla.