Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


29 Aralık 2019 Pazar

Biz yoğun bakım uzmanları neler yapıyoruz? Neleri istiyor, neleri istemiyoruz?

Yoğun bakımdan hastamızı çabuk çıkarmak istiyoruz çünkü enfekte olmasın, deliriyuma girmesin, ihtiyacı olanlara yer açılsın.

Derlenme süresi kısa olan sedatifleri kullanıyoruz çünkü hasta istediğimizde çabuk uyansın, solunum kasları zayıflamasın, ventilatör ilişkili pnömoni olmasın.

Hastalara sürekli sedasyon vermiyor, vermemiz gerekirse de ertesi gün ya da planladığımız iki ya da üç günlük takip sonrası sedasyon tatili vererek hastalarımızı gözlüyoruz. Sonuçta her zaman dediğim gibi YB yan gelip yatma yeri değildir.


Hasta yoğun bakıma girdiği anda daha monitörize edilmeden ağrı belirtilerini gözlüyor, soruyor ya da mevcut hastalıklarının ağrıya neden olabileceğini düşünerek ilk verdiğimiz order analjezik olabiliyor.

Birçok hastada yoğun bakıma çekilme endikasyonu ağrının tetiklediği takipne olabiliyor.

Kas gevşeticileri, entübasyon için gerekliyse, ağır ARDS vakası ise ya da teropotik hipotermi (hedeflenmiş sıcaklık yönetimi) esnasında kullanıyoruz.

Hastanın solunum sıkıntısı olduğunda kas gevşetici kullanmak nöbetinizi kurtarabilir belki ama bu yaptığınız süpürdüklerinizi halının altına saklamaktan farksız. (Ne oldu? VİP, pnömotoraks, hemoraji, mukoit tıkaç, ARDS’ye gidiş, tüp mü tıkandı? Ağrısı mı var acaba? Yoksa komadan mı çıkıyor?.....vs)

Çok kan tetkiki istemiyoruz mesela iki üç günlük kritik tablo geçtikten sonra çoğu hasta KCFT, renal parametreler, hematolojik değerler açısından stabilleşiyor, sadece venöz kan gazı takibi çoğu günü kurtarabiliyor. Böylece hastaları iatrojenik anemiden korumuş oluyoruz.

Bununla birlikte kan ürünü transfüzyonlarını yaparken bol keseden davranmıyoruz, çünkü çalışmalar diyor ki yahu septik şok dahi olsa 7’nin altına inmedikçe Hgb yükseltmek daha çok zarar verir.

Sepsisten bahsetmesem olmaz, erken şüphelenip hemen tedavisine başlıyoruz.

Albümini ve K-vitaminini kullanırken gerçekten endikasyonu varsa kullanıyoruz, çünkü pahalılar.

Biz deliriumla çok uğraşırız hasta girmesin isteriz ama her şey de elimizde değildir. Hasta hep 7/24 aynı odada sürekli monitör gürültüleri, tespit bağları, bir sürü ilaç vs bir de NIMV yapıyorsanız, Napsın adam delirmeyipte.


Hepinizin delirium hikayeleri vardır. Benimkilerden birini anlatayım size: Dede pnömoni, KOAH akut atakta ama öyle basit NIMV ile toparlayıp taburcu edilecek tarzda değil, septik tabloda ve akut böbrek hasarı var idrarı olügürik, hemşireler yılmış, derler ya tüm damar yollarını çekiyor diye, seroquel verdik 50 mg (benim bildiğim o kadar artık 200 müdür 300 müdür?) Ahh precedex olsaydı da verseydik biraz  iyiydi. 

Bırakın kateter takmayı yanına yaklaşmak ne mümkün çağırın avukatımı hepinize bilmem neler yaparımlı bildiğiniz tehditler dahil, son damar yolunu da kavramış avucunda el bombasının pimini çekmekle tehdit ediyor bizi. 

Bu arada hemodinamiğin bozuk olması yetmezmiş gibi entübasyonu da zor şimdi obesite almış başını gitmiş, anlayacağınız durum vahim. Ben ne yaptım hayatımdaki ilk ve belki de son prostat ameliyatını gerçekleştirdim. 

Nasıl mı? Şöyle:

Hasta yattığından beridir ne sorsam konuyu prostatının büyüklüğüne ve ameliyat gerektiğine getiriyordu.

Önce çekilin ben doktorum edasıyla damar yolu bulmaya ve hastayı zapt etmeye çalışan kalabalığın arasına daldım. Amca dedim anladığım kadarıyla bu damarlarına taktığımız şeyler seni rahatsız ediyor eğer bana izin verirsen seni prostat ameliyatına alacağım sonra da o elinde tuttuğun damar yolu çıkaracağım böylece tüm dertlerin ortadan kalkacak. Sihirli kelimeleri duyan hasta birden durakladı tamam anlaştık oldu. 

Birden herkes durakladı ve birbirine baktı. Tamam dedim getirin ameliyat örtülerini bir güzel amcayı steril yeşil önlüklerle örttük. Bu arada ameliyat bölgesi gereği diyaliz kateterinin yer seçimi femoral bölge olmak durumunda kalındı 😊

Bir güzel boyadık temizledik taktık kateterimizi. Bir süre sonra tamam amca prostat ameliyatı bitti ama şu elinin üzerindeki istemediğin damar yolundan kurtulmak için bir de kateter takmam gerek izin verirsen senin iyiliğin için dedim, amca mutlu ona da kabul. Bir süre sonra sol subklavian kateterde tamam. 

Herkes mutlu ama ben kan ter içinde ameliyat yeşilleri içinde daha bir sürü işim var daha venövenöz bağlayacağım amcaya. 

Yeşilleri amcanın üzerinden alırken demez mi

  “Fakat sen de çok zevk aldın bu ameliyattan” 

Amca ona zevk aldın denmez ama neyse çok rahatladığım kesin. Sonrasında amca sağ salim taburcu oldu emlak zenginiymiş apartmanlarının yarısını bize verecek olmuş da yakınları zor tutmuşlar diye duydum😊.

Neyse konumuza geri dönecek olursak neler yapıyoruz neler yapmıyoruz?

Hemen hastayı gördüğümüz gibi beslemeye acele etmiyor, beslenme risk değerlendirmesini yapıp riskli hasta değilse bazan yedi güne kadar bekleyebiliyoruz, ama malnütrisyon riski yüksek ise refeedingi de göz önünde bulundurarak bir planlama yapıyoruz.

TPN vereceksek vitaminini mineralini de eklemeyi unutmuyoruz.

Hastaları tüple beslerken 4 saatte bir rezidü kontrolü yapmıyor (günde bir kez) distansiyon bulguları ve tolerasyonuna göre tedavi dozunu titre ediyoruz.

Hastalarımızı erken mobilize etmeye çalışıyor ve dekübit gelişimlerini önlemeye çalışıyoruz.

Günlük bakımlardan öteye gidip altta yatan patolojiyi saptamaya çalışmak işin başka bir boyutu. Yoğun bakımda o kadar çok şey yapıyoruz ki altta yatan nedeni saptamak bazan ikinci plana düşebiliyor.

Çoğu zaman mesai bitiyor telefon başında bazan da rüyalarda devam ediyor yoğun bakım mesaisi sizler sosyal medyada iken bizler kan gazlarına biyokimyalara bakıyoruz.

İnsanlara sürekli yakınlarının kaybının haberini veriyoruz ama buna alışamıyoruz, taburcu olanın arkasından sevinmek çok keyifli epikrizi tamamsa.

Boşalan yatağın dolması fazla uzun sürmüyor.

Yeni maceralara hazırız daima ama biz yoğun bakımcılar gerçekten bize ihtiyacı olan hastalara bakmak istiyoruz, ızdıraplarını gidermek için sonuna kadar elimizdeki tüm imkanları kullanıp yorulduğumuza deysin istiyoruz, çaresiz insanların ızdırap sürelerini arttırmak istemiyoruz.

Yoğun bakımcılar azla yetinen insanlardır
Daha az sedasyon,
              daha az tetkik,
                  daha az transfüzyon,
                      hatta bazan daha az beslenme,
                           daha az medikasyon 

Yazı yazma isteği nereden geliyor içime bilemiyorum ama durduramıyorum bazan kendimi, şimdi olduğu gibi, bu yazının hedef kitlesi var mı? Yok, en azından bir yoğun bakımcının küçük bir anısı diyebilirsiniz, belkim. Yazdım rahatladım, blog benim değil mi? 😊

                                           Daha az uyku

Yoğun bakımcılar belki de en çok ölebilme hakkına saygı duyulmasını ister, bir gün bu yataklarda kendilerinin de yatabileceğini düşünürler, saygılarımla.

Sağlıcakla. 

14 Aralık 2019 Cumartesi

Bir Yoğun Bakım Uzmanının Fikir Uçuşmaları ve Yeni Yıldan Beklentisi


Yine bir hafta sonu akşamı yavrularımla geçirdiğim güzel anlar sonrası onların uyku saati, benim de “Ne yapsam acaba?” saatim.


Strateji uzmanlarının komplo teorilerini anlattığı Youtube videoları artık hiç ilgimi çekmiyor. 

Yapay zekâ konusunda da (4-0) gerideyiz ama hala farkında değiliz. “Yapay zekanın şerrinden koru bizi Ya Rabbi!” Diye dua edeceğimiz günler yakındır.


  “4-0” deyince bizim Galatasaray kaç gol yemiş son maçında? Beş mi? Vallahi bilmiyordum. Futbol keyfimiz de kalmadı. “Bu da mı gol değil be kardeşim”


Hiç mi bir şeyimiz düzgün olmaz, hep mi bu kadar ezik olmak zorundayız?

Kur’an-ı okuyorum her sayfasında yetim hakkını yeme, evsiz kalmışa dara düşene yardım et, karşılık beklemeden maddi yardımda bulun, iyiliklerde yarış, barışa hayra yönelik işler yap, affet demesine rağmen, oruç tutup namaz kılmakla dinini sınırlayan, Kur’an-ı göz ardı edenlerden de af edersiniz artık tiksindim. Size bir sır vereyim mi? Kur’anda insanların ancak yarısının inandığı, bu inananların da yarısının Allah’a ortak koştukları için günaha battığı, ancak geri kalan azınlığın kurtuluşa erişebileceğini bildirmiş Yüce Mevlam. Yani kabaca %25’imizin cennet şansı var gibi… Sonuç olarak 


                                              “Bu dünyadan fayda yok, öbürü de şüphelu”

Rahmetli dedem kahveciydi, benim gördüğüm yaklaşık üç paket kadar sigara içerdi biri sönmeden diğer birinci cigarasını yakardı, kahvehane masasında elinde sigarası sandalyede uyuyakalırdı, 83 yaşında rahmetli oldu. O yaşa kadar bir şeyi yoktu slepp apne dışında, onu da doktor olunca sonradan sonradan anladım, adamcağız kükrerdi uyurken, bir ara kesilirdi nefesi sonra yıldırım gibi çakardı horultu yeniden, nasıl uyurdum o gürültüde bir bakmışım sabah olmuş. Neden anlatıyorum bunu yazları çıraklık yapardık beş erkek torunduk akrandık birbirimize, çay götürürdük masalara, saat sekiz akşam TRT haber saatiydi, yeni yeni yabancı futbolcular rekor ücretlerle ülkemize gelmeye başlamışlardı. Dedemin sözü geldi aklıma “Uhh! Denizde yüzen gemi bu beya?” demişti, bir adama bu kadar para verilir mi? Nedense aklımdan çıkmadı bu yaşa kadar. Sadede geleyim bu kadar para veriyoruz bu yabancı futbolculara 2000 yılından bu yana bir Avrupa başarımız var mı? Biz niye bu paraları saçıyoruz elin oğullarına. Yasaklayın şu yabancı futbolcu mevzusunu bakın analar neler doğurmuş görün ülkenin dört yanında, paramız bize kalsın, 80 milyondan 11 tane adam çıkmaz mı ya?

Diyeceğim o ki mutlu olmak için Danimarka’lı, İsveçli, İzlanda'lı ya da Finlandiya'lı mı olmamız gerekiyor du? 



Adaletin bu mu dünya diyesi geliyor insanın, 2019 yılı başından Kasım’a kadar yurt dışına kaçan hekim sayısı yanlışım yoksa 960 civarında şu anda 1000’i geçmiştir diye düşünüyorum. 
Ben bunları neden anlatıyorum, aklımdan geçiverenler işte konu konuyu açıyor. Ülkemi seviyorum ama ülkemin insanları doktorlardan pek haz etmiyor. Olsun ben işimi iyi yapayım da, iyilik bilirlerse ne ala, bilmezse de canı…… modundayım, artık.

Gidebildiğim yere kadar, öğrenebildiğim kadar, mümkün olursa öğretebildiğim ölçüde mutlu hissedeceğim kendimi. Hele bir de icat çıkaracak kadar şanslı olabilirsem belki o zaman mutlu olabilirim.

Bugün bir anket çalışması geldi Whatsapp’tan, 12 soruluktu sanırım, bir çırpıda yanıtladım. Mutlu oldum. 2015 yılında katıldığım ilk yoğun bakım kongresiydi. Çok değerli hocalarım yuvarlak masa toplantısı yaptılardı. “Ne istersiniz gençler bizden” diye sormuşlardı. Ben de demiştim ki “Türk Toraks Derneği’nin her sene asistanlarına eğitim kampları oluyor ve ücretsiz, sizler de böyle bir organizasyon sağlasanız ne güzel olur” demiştim o zaman ki aklımla.   Aradan beş yıl geçti anladığım kadarıyla böyle bir organizasyon planı var ama ücretsiz olacağını pek zannetmem.

Yine başka bir derneğimizin toplantısında, bir önerim olmuştu, çok ta mantıklıydı, hala da fikrimin arkasındayım. Buradan yeniden tekrarlamak istiyorum, yeni nesil yoğun bakım uzmanlarının çalışma ortamları çok yoğun, birçok çatışmayla uğraşmak, olmayan düzenleri kurmak ve malpraktisten kendilerini korumak zorundalar. Kendilerini geliştirmeye, körelmemeye muhtaçlar. Bunu nasıl yapacaklar?

Sürekli Ankara’ya İstanbul’a mı taşınacaklar.

Çoğumuz, yerimize bırakacak yoğun bakımcı bulamıyoruz. Hadi bulduk diyelim, bir kurs olmuş 700 TL, koy yol parasını 1000 lirayı geçti mi? Gittin geldin yol yorgunluğu cabası. Siz bana adam başı 100’er lira verin ben sizin için cihazın içinden girip dışından çıkarım, Venö-venöz cihazını vidalarına kadar söküp takmayı öğretirim 😊 Bu işin şakası önerim odur ki.

Yoğun bakımı ilgilendiren çok değerli bu toplantıları video çekimi yapalım, dernek sayfalarına yükleyelim, izlemek isteyen dernek hesabına yatırsın ücretini 50-100 TL neyse, bizler de doya doya izleyelim bir kurs parasına yedi toplantı izleyelim. Hem bu kadar emek harcanan toplantılar suya yazı yazmaktan öteye gidebilsin, tüm camiaya ulaşsın. Hep birlikte gelişelim.

Çok merak ettiğim ve katılmak istememe rağmen bir türlü fırsat bulamadığım, mesela yoğun bakımların akılcı kullanımı toplantıları, palyatif bakım ile ilgili yakın zamanda Kütahya’da yapılan sunumlar, ileri mekanik ventilatör uygulamaları, İzmir’de İstanbul’da başlayacak olan toplantılar, toksikasyon toplantıları vs. daha neler neler.

Kırk ya da diyelim yüzer kişinin faydalanacağı bu çok emek harcanan ve altın değerinde toplantıların belki de binlerce kişiye ulaşması çok daha etkili olmaz mı? Ayrıca bu anlatılanları belki de yıllarca kahvesini yudumlarken durdurup durdurup hazmederek dinlemek herkes için daha keyifli olmaz mı? 

Ülkemiz yoğun bakım kalitesini arttırmaya faydası olmaz mı?

Bu fikri elbet ilk ve tek düşünen ben değilimdir, mutlaka tartışılmıştır, benim akıl edemediğim noktalar mutlaka vardır. Affınıza sığınarak bu konuyu gündeme getirmek istedim.  

Dahiliye asistanlık ve uzmanlık zamanlarımda online toplantılar olurdu, firmaların sponsorluğunda Türkiye genelinde canlı toplantılar olur, müsaitsek canlı izler değilsek video kayıtlarından izlerdik. 



Buradan ülkemiz çağdaş yoğun bakımlarının kurucusu olan değerli hocalarıma sesleniyorum. Bizler için yaptığınız organizasyonlar çok değerli ama birkaç şanslı azınlık dışında sponsor bulamıyoruz, hadi bulduk zaman olmuyor, zaman buldunuz iki gün izin aldınız döner sermaye kesintisi çabası ve çoğumuz artık çok uzaklarda görev alıyoruz.

Yoğun bakım derneklerimizin bu konuyu gündemlerine almalarını diliyorum, saygılarımla. 

                                Kalın sağlıcakla, herkese yeni yılda mutluluklar diliyorum . 



19 Ekim 2019 Cumartesi

YOĞUN BAKIM UZMANININ ŞEHİR HASTANESİNDEKİ FARMAKOKİNETİĞİ VE FARMAKODİNAMİSİ


Oldukça uzun bir ara verdikten sonra 7 ayda 7 kilo kayıpla nihayet buradayım. 
Bu yazıyı yazmak için arada bir yeltenmelerim oldu ama yorgunluğum ağır bastı. 
Şehir hastanesi beni yedi bitirdi anlayacağınız. 
Öncelikle çalışma ortamımda halen mutlu olduğumu, fayda sağladığımı görmenin beni daha da mutlu ettiğini söyleyerek başlamak istiyorum, hala optimistiğim anlayacağınız. 
Burada monitörlerimiz ve mekanik ventilatörlerimiz oldukça üst sınıf, hasta odaları oldukça geniş, hareket serbestisi var, bunaldığınızda genellikle camdan güzel ışıklı bir manzaraya dalıp iç çekip rahatlayabilirsiniz, hastalarımız gece gündüz ritmini kaybetmiyor, her yatağın karşısında hastanın rahatlıkla görebileceği küçük digital bir saat var. İsimlerine “oda destek” denen yardımcı personellerimiz var, odaya malzeme lazım olduğunda seslenmeniz yeterli, hasta bakımına da yardımcılar, ayrıca taşıma personelleri ayrı, temizlik personelleri ayrı, iki yatağın takibini bir hemşire yapıyor, hastalar haftada bir gün rutin olarak yıkama odasına kadar götürülüp yıkanıyor. 

Diyaliz hizmeti çok pratik, her odada su gideri mevcut, serviste aynı anda üç hastaya hemodiyaliz yapabiliyorsunuz, bası yarası olan hastanızın VAC tedavisine ihtiyacı varsa yara bakım ekibi gelip sistemi kuruyor. 
Hastaların yemekleri kişiye özel 30-40 çeşit menü arasından seçilerek, özel karton kapaklı kaplarda ve ısıtıcılı araçlarla hasta odasına kadar getiriliyor. Enfeksiyon etkenleri yine bildikleriniz ama enfeksiyon oranı oldukça düşük, bunda 3. Basamak olmamanın katkısı vardır diye düşünülebilir ancak, devlet hastanesi yoğun bakım ünitesine göre bile oldukça düşük oranlar. Bunlar benim daha önce çalıştığım üniversite hastanesi ve devlet hastanesi deneyimlerimden farklı olarak olumlu yönde dikkatimi çekenler. 

Bunun yanında hekim sayısının henüz yetersiz olmasına karşın yatak sayısının fazlalığı, klinikler arasında oldukça uzun mesafelerin olması, belki de yıllar geçse de alışamayacağınız bir tempoya neden oluyor. Bir gün aynaya baktım ve ne göreyim, inanmazsınız 40 yıldır özenle büyüttüğüm göbeğim yok olmuş, üzülsem mi sevinsem mi bilemez haldeyim. 

Eskiden yan dal asistanı iken arkadaşlarımızın yaptığı tükenmişlik sendromu anketleri vardı, “Ya ne kadar saçma sorular neden öyle hissedeyim ki” derdim. Şimdi çoğu anlamlı gelmeye başladı.

Tabi her şey öyle güllük gülistanlık değil, birazda diğer taraftan bakalım, öncelikle günlük klinik seyirleri dosyalara yazsanız da sisteme de yazmalısınız ve bunu günlük olarak yapmanız gerekli, 17 yataklı YB ünitesi sorumlususunuz diyelim ancak diğer açık tarzda çalışan yoğun bakımlara da icapçı olduğunuz günlerde hasta yatırmanız gerekebilir, bir de bakmışsınız 30-35 hastanız olmuş. Tabi kendinizi sınırlayabilirsiniz, ben kendi YB bakarım gerisine bakmam diyebilirsiniz ama icapçısınız, inanın “tamam hastayı benim adıma şuraya yatırabilirsiniz” demek, kırk takla atıp hastayı almamaktan çok daha pratik, yorulsanız da kafanız rahat oluyor 😊. Hastayı muayene etmek 3dk, order yazmak 3 dk, mesele hastaya bakmak değil mesele biliyorsunuz bu kadar hastanın hasta yakınlarına her gün bilgi vermek ve yoğun bakımlar aralarında koşuştururken haklı olarak kaygıyla bekleyen kritik hasta yakınlarını ziyaret saati dışında da bilgilendirmek, bu kadar yorgunluğun üzerine iyi iletişim kurmaya çalışmak, sürekli bir şeyleri alttan almak.

Muskuler distrofisinden, ALS’sine, ensefalitlerinden vaskülitlerine, her türden hastayı akademik ortamdan uzak takip etmek ayrı bir stress kaynağı. 

Devlet hastanelerinde olduğu gibi entübe hasta oranı fakülte hastanelerinde olandan çok daha az, bunda yatak sayısının kıyaslanamayacak kadar fazla olması neden olabilir diye düşünüyorum. Entübe hastalar farklı YB ünitelerine dağılmış durumda. Aslında yatak sayısının fazlalığı 3. Basamak endikasyonu olmayan hastaların da bu ünitelere kabulüne neden olabiliyor. Uzman doktorlar normalde serviste takip edebilecekleri çok da kritik olmayan bakım hastalarını sizin takip etmenizi istiyorlar. Sonuç olarak yatak sayısı ne kadar fazla olursa olsun akılcı yatak kullanımı sağlamak şehir hastanelerinde de önemini koruyor.  

Belki de çoğunuzun merak ettiği konuya gelirsek, gelir durumu: “Paranın ne önemi var mühim olan miktarı” felsefesiyle yaklaşırsanız benim kökenim olan dahiliye uzmanlığına göre oldukça tatmin edici, 15 yıl üniversite mesayisi sonrası olsun artık dediğiniz miktar. Tabi her gün 10-12 bin adım atacak yaş ve motivasyonda iseniz. Size tıbbiyeyi yazdıran babanız sahilde içeceğini yudumlarkene paranın bile sizin için anlamsız kalması, zor iş beya.

Bu arada akademik işleri devam ettirecek motivasyon ve enerjiyi ara ki bulasın, çoğu zaman kanı çekilmiş solucan gibi hissediyorum kendimi, ne yazık ki çocuklara karşı bir tahammülsüzlük, eşimin ev işlerine yardım taleplerine karşı gelişen bir işitme problemi de cabası, ama hala umudum var.

-Ben başaramazsam kimse başaramaz (rahmetlinin son sözleri olmaz inşallah)

Bir sistem kurulabilir mi? 
Yoğun bakım uzmanı sayısı artar ise daha iyi olabilir mi?
Şehir hastanesinde masum bir yoğun bakımcının gözünden burada olup bitenleri ana hatlarıyla özetlemeye çalıştım.
Bugün başlığı yazının en sonuna koymak istedim “Şehir Hastanelerinde Yoğun Bakım Dosyası- Part-I”

Beklenen kitap :) yakında.


no comment


14 Mayıs 2019 Salı

Xavier MONNET, Hayaller ve Gerçekler



Yoğun bakım alanında hemodinamik monitörizasyon konusunda Monnet dediniz mi akan sular durur, sunumları gerçekten çok kaliteli, lüzumsuz ayrıntılardan uzak, kolay anlaşılır, basitleştirilmiş tarzdaydı.  Herkesin yaptığı gibi Frank Starling eğrisini anlatıp anlatıp bitirmedi konuşmasını, hatta hiç bahsetmedi. Son iki yılda HDM’de değişen ne var, yeni olanlar neler onları bir çırpıda anlatıverdi. Kaçırdıysanız üzülmeyin. Ayrıntılar az sonra …

Sıvılar ve HDM konuları özel ilgi alanım statik parametreler, dinamikler dört yıldır okuyorum ama bir taraftan da üzülmemek elde değil, her kongrede PPV, SVV, Ekstravasküler akciğer suyu, CQ değişkenliği dinle ona göre sıvı ver konuşmaları, ertesi gün gel elinde PPV ve İVC distensibilitesinden başka bir şey olmasın. Onların da kısıtlılıkları malum. Şartları sağlamayan hastalara da Pasif bacak kaldırayım o iyiymiş tamam da sürekli CQ ölçümü yapabilecek bir imkânın yoksa bacağı kaldırdığınla kalıyorsun 😊

Sen gene önsezilerine, fizik muayene bulgularına kan gazına sınırlı kal. 

PİCCO’nun sadece arter termodilusyon kateteri olmuş 1200 TL.

YB da güvenirliliği kanıtlanmış PİCCO ve onun muadili EV 1000, onun dışındakiler perop hasta için bir yere kadar ama YBÜ için kalibre olmayan yöntemler, ne kadar ne işimize yarayacak net değil. 

Biz daha bu aşamadayken artık makine algoritmaları bu hastaya sıvı ver, buna steradin ver demeye başladı. İki yıl sonraki uluslararası kongremizin %60-70 konusu veri madenciliğinin ortaya çıkardığı dinamik parametrelerin yorumları olacak gibi duruyor. Neredeyse tüm konuşmacılar kendi alanlarında veri madenciliği uygulamalarından birer cümle ile bahsettiler. 

Monnet’nin konuşmalarında iki konu dikkatimi çekti.
Birincisi Tidal volümü (Vt) 6ml/kg’ dan 8ml/kg’a çıktığımızda (Vt-challange) PPV’de %3.5’luk bir değişikliğin olmasının sıvıya yanıtı öngörmemizi sağlayan yeni bir dinamik parametre olarak önerildiğinden bahsetti.

İkinci olarak pulsoksimetrede pulsatil alanın, pulsatil olmayan alana oranının perfüzyon indeksini verdiğini, maksimum ve minimum perfüzyon indeksi kullanılarak Pleth Değişkenlik İndeksi (Pleth Variability Index=PVI hesaplandığını, Pasif bacak kaldırma testinin neden olduğu PVI değişikliğinin spontan solunumu olan hastalarda hipovolemiyi saptayabildiğinden bahsetti.
Monnet’nin vurguladığı diğer noktaları özetlemek gerekirse:

EKO da dinamik parametre değişikliklerini görebilmemiz için CQ ta %10 dan fazla bir değişim olması gerektiği

İnferior vena kava çapı ölçmenin sıvı yanıtlılığı konusunda fikir vermede işe yaramadığını,

Respiratuar oklüzyon testi CQ daki %5 lik artışın anlamlı olarak kabul edilebileceğini,

Pasif bacak kaldırma testi uygulamasında ETCO2 değişiminin de %5 lik artışın sıvı yanıtlılığı konusunda fikir verebileceğini,
İntraabdominal basınç artışı varsa PLR testinin işe yaramadığını belirtti.

Monnet ayrıca dil altı vasküler mikrosirkülasyon değerlendirme yönteminin mevcut bilimsel kanıtlarla klinik pratikte kullanımı konusundaki fikirlerini özetledi. Ölçüm yönteminin halen zor, zaman alıcı, yorumlama süresinin uzun olduğunu bununla birlikte hipotansif hastalarda kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle dilin vasküler yapısının da vasokonstrüksiyona uğradığını bu nedenle organ perfüzyonları ile bir paralellik gösteremeyeceğini ve bazı şok durumlarında hastaların makrovasküler düzeyde toparlanmasına rağmen mikrovasküler düzeyde bir süre daha kötü düzeyde kalabildiğini söyledi. Ayrıca mikrosirkülasyondaki bir bozukluğu saptasak dahi mevcut durumda spesifik bir tedavisi olmadığını, bu amaçla kullanılan nitrogliserinin septik şoklu hastalarda mortaliteyi arttırdığından bahsetti.

Sonuç olarak bu yöntemin henüz tedavide değişiklik yaratmadığını söyledi.



Bu yöntemin mucidi ve bilimsel araştırmalarını yapan Can İnce Hocamız ise fizyolog olduğunu tıp doktoru olmadığını en başta bildirerek, artık veri madenciliği yöntemini kullanarak hastalardan elde edilen görüntülerin 45 dakika gibi bir sürede yorumlanabildiğini söyledi. Her sene olduğu gibi oksijeni taşıyan kandır, hastaya sıvı vererek doku perfüzyonunu düzeltemezsiniz. Transfüzyon yapsanız daha iyi olur kanaatindeyim dedi. Artık seçim sizin. Ben şimdilik kısıtlı transfüzyon tarafındayım ama bakalım gelecek ne gösterecek.

Konuşmalar sonucunda elde ettiğim ana fikir hiçbir şeyin yoksa EKO’n damı yok? Madem maliyetler uzun dönem daha sıkıntımız olacak, ülkemizde her YB uzmanı yeterince EKO bilmeli diye bir fikir oluştu kafamda. Yan dal asistan arkadaşlarıma önerim, halen akademik ortamdayken ne yapın ne edin EKO ya vakit harcayın.

Sağlıcakla.





Biz yoğun bakım uzmanları neler yapıyoruz? Neleri istiyor, neleri istemiyoruz?

Yoğun bakımdan hastamızı çabuk çıkarmak istiyoruz çünkü enfekte olmasın, deliriyuma girmesin, ihtiyacı olanlara yer açılsın. Derlenme ...