Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


24 Aralık 2018 Pazartesi

Gerçekten mi?

Nisanda 41 olacağım, "Bu güne kadar nasıl haberim olmadı?" dediğim, öğrendiğimde çok şaşırdığım şeyler daha çok çıkar oldu karşıma.

Belki de sosyal medyaya daha fazla vakit ayırabildiğim içindir. Bunlardan biri aşağıda, bakalım siz biliyor muydunuz?




                        https://www.youtube.com/watch?time_continue=39&v=Pe2H4F1ZW4M


Sizlerinde var mı böyle şaşırdıklarınız?

16 Aralık 2018 Pazar

APRV modunu kullanıyor musunuz?


Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.
Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için 13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.




Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.
Ben de yine çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.
Çok sık kullanılan bir mod değil ancak ARDS olsun ya da olmasın hipoksemik solunum yetmezliğinde, özellikle yaygın konsolidasyon, kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili hastalarda tercih ettiğim bir mod.  Kendi adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.
Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,
Görüldüğü üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.  
Solunum frekansının [60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk olması öneriliyor. 
FİO2 90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya çalışıyorum.
Kısa ekspiratuar salınım süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan koruyor.
Bu modda sağlanan sabit hava yolu basıncı alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir alveolar açıklık sağlanır ve şantın azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.   
Her hastada sedasyon gerekli olmuyor ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas gevşemesini takiben hastayı prone pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.

Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın spontan solunumuna (*) izin
veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz






Spontan soluklar esnasında plevral basıncın düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını gösteren çalışmalar var.

Bu modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını artırır. Böylece diyafram ve solunum kas disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri azalttığı saptanmıştır.

Bu modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür.  Bu nedenle barotravma ve ventilatör ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin daha düşük olduğu düşüncesi hakim.

Bununla birlikte ARDS gibi heterojen akciğer yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında spontan soluyan hastada solunum kas aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.

Geleneksel ventilasyon modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör ayarlarının optimizasyonu net değil. 


* Başlangıç ayarlarını yaptık ama 



*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden faydalandım.


Sonuç olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim.  Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal aday değildir.

Bu modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.
Sağlıcakla.








Yoğun Bakım Aktiviteleri

http://www.dcyogunbakim2019.org/ http://www.kongre2019.com/site.php?https://www.yogunbakim.org.tr         ...