Sedasyon, Analjezi ve Kas Gevşemesi

Bir dahiliye uzmanı olarak yoğun bakıma alışma sürecinde en çok zorlandığım ve bilinmezlerle dolu konu buydu. 

Hangi ilaçları ne dozda hangi kombinasyonlarda vermem gerekli. Başlaması ayrı, takibi ayrı, kesmesi de ayrı bir konu. Yoğun bakımlarda, anestezist arkadaşlarımız dışında da istekli ya da zorunlu olarak nöbete dahil olan farklı uzmanlık dallarında arkadaşlarımız var. Bu konuda bir özet yapmanın faydalı olabileceğini düşündüm.

Yoğun bakım pratiğinde hastalarımıza birçok endikasyonda sedoanaljezi desteği vermekteyiz. Mekanik ventilasyona uyumun sağlanması,  ciddi hastalık ve ortam değişikliğinin neden olduğu anksiete ve ağrılarını azaltabilmek, delirium tablosunu önleyebilmek ya da tedavi etmek, trakeotomi açılması ve bası ülserlerinin debridmanı, PEG açılması, bronkoskopi uygulaması gibi yatak başı girişimler esnasında hasta konforunun sağlanması başlıca kullanım alanlarımız.

Serebrovasküler olaylarda nöbet kontrolü sağlamanın yanı sıra akut dönemde, kafa içi basınç artışı ve sekonder beyin hasarının önlenmesi amacıyla serebral metabolizmanın azaltılması amaçlarıyla da uygulanabilir. Eski adıyla "teropotik hipotermi" yeni adıyla "hedeflenmiş sıcaklık yönetimi" nde hasta sıcaklığı kontrolünde titremeyi önlemek amaçlı da kullanmaktayız.

Öncelikle YB pratiğinde hastaların sürekli uyur durumda olması herkesin hoşuna gidebilir, iş yükünüz azalır, alarm sesi duyulmaz, nöbet güzel geçer. Ancak hastalara verdiğimiz derin sedoanaljezi, diafram ve solunum kaslarını her geçen gün daha da zayıflatacak, mekanik ventilasyon süresini uzatacak ve buna bağlı ventilatör ilişkili pnömoni riskiniz, yatış süreniz uzayacak, bası ülser riskiniz artacaktır.

Bu nedenle derin sedasyondan kaçınıyoruz, bunun için de ölçüt RASS’ın 0 ile -2 puan arasında bir aralıkta tutulması, yani hasta uyur görüntüde olsa bile sesli uyaran  ile gözlerini açıp bir süre sizi izleyebilmeli. 

Ayrıca bizler sabah ilk iş olarak hasta vizitinde sedasyon verdiğimiz  tüm hastaların dozlarını belli sınırlar dahilinde azaltıp kesiyor ve GKS’lerini değerlendiriyoruz. Hasta eğer tolere edebildi, ajite değil ise tekrar başlamıyoruz. Bu uygulama “sedasyon tatili” olarak adlandırılıyor.

Peki hangi ajanları kullanıyoruz, başlarken ve keserken nelere dikkat ediyoruz?

Aşağıdaki tabloda pratikte sık kullandığımız medikasyonları ismen özetlemeye çalıştım.

Bu medikasyonları etkilerine göre sınıflandıracak olursak

Sedatif etkili	Analjezik etkili	Sedatif + analjezik etki
Dormicium (Midazolam) Propofol	Morfin Fentanyl Ultiva (Remifentanyl)	Ketamin Precedex (Dexmedotimidin)

Hastalara ihtiyaçlarına göre, sedatif etkili gruptan ve analjezik etkili gruptan birer ilaç  seçip birlikte verebiliriz. Yani midozolam ya da propofol, opioit analjeziklerden herhangi biriyle kombine edilebilir ya da bu iki grubun da özelliğini taşıyan ketamin ya da dexmedotimidin tek başlarına tercih edilebilir.

Ben kendi pratiğimde morfin’i nörotoksik metaboliti olması ve nispeten daha fazla gastrik motilite kaybı yapması nedeniyle genellikle kullanmıyorum.

Dormicium’u da etki süresinin ortadan kalkması çok uzun (4-8 saat kadar) sürdüğünden ve nefrotoksik  metaboliti olması nedeniyle genellikle tercih etmiyorum, çünkü sabah saat 09 -10 gibi sedasyon tatili uyguladığınızda ilacın etkisinin geçip hasta mental durumunun, mekanikle uyumunun gözlenmesi mesayi bitim saatlerine denk gelmekte. Bu nedenle etki süresi genellikle 20 dk en geç bir saat içinde geçen  propofolü kullanmak daha pratik geliyor. Ancak hemodinamisi bozuk hastada daha iyi tolere edilebildiği  için  bazı hastalarda Dormicum ön plana geçebiliyor.

Bununla birlikte Propofol kan beyin bariyerini hızla geçebildiğinden KİBAS durumlarında tercih nedeni olabilir. Ayrıca myokard oksijen tüketimini azalttığından kardiyak iskemi durumlarında tercih edilebilir.

Ancak dikkatli olunması gereken bir durum propofol verdiğiniz hasta dehidrate ise hastayı şiddetli hipotansiyona sokabilirsiniz. Yine bradikardik etkisi olabileceği akılda tutulmalı ultiva ile kombine ediliyorsa bu etkinin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu arada ultiva ultra hızlı etkili bir ajandır. Etkisinin geçmesi de en hızlı olmaktadır, bu nedenle kullanımı nispeten daha kolaydır.

Propofol+ Ultiva birlikteliğini oldukça sık kullanıyorum, gördüğüm hastaların güzel tolere ettiği, ultiva renal yetmezlikte ve karaciğer yetmezliğinde rahatlıklakullandığımız bir analjezik çünkü plazmada kolinesterazlarla metabolize edilip etkisiz hale getiriliyor. Diğer analjeziklere göre pahalı bir tedavi olması dezavantajı.
Propofol + Talinat birlikteliği de sık kullandığımız kombinasyonlardan.

Propofolün yüksek dozda ve uzun süre kullanılması Propofol İnfüzyon Sendromu denilen ölümcül bir tabloya neden olabilir. Çok şükür hiç karşılaşmadım.

Propofol İnfüzyon Sendromu

24-48 h fazla infüzyon 67 mcg/kg/dk. üzeri Genç hasta Yüksek yağ ve düşük KH alımı Katekolamin veya KS birlikte kullanımı %1 den az ama mortalite %33-66

Bradikardi Hiperlipidemi (Tg), Hepatomegali Rabdomiyoliz (CK, myoglob artışı), ARY Laktik asidoz Kalp yetmezliği Kardiyak arrest

Anksieteyi azaltabilmek için bazı medikasyonları örneğin Propofol, Talinat, Precedex’i düşük dozlarda ekstübe hastada da kullanılabiliyoruz. Bu amaçla verilecek ise solunum depresyonu açısından hastalar yakın takip edilmelidir. Ultiva’yı ise solunumu deprese edici etkisinin daha fazla olduğunu gördüğümden bu amaçla tercih etmiyorum.

Deliriuma girdiğini düşündüğüm hastaya ise genellikle Precedex’i tercih ediyorum. Precedex takibinde ise hipotansiyon ve bradikardi için dikkat ediyorum.

Ketamini ise daha çok EF’si düşük hastalarda kardiyak outputu arttırabilmek adına  başlıyorum, ancak sempatik aktiviteyi arttırması nedeniyle taşikardi kullanmamıza engel olabiliyor, seçilmiş hastalarda Propofol ile kombinasyonu akılda tutulabilir. Astım krizinde bronkodilatör etkisi fayda sağlayabilir.

Yoğun bakım pratiğinde kaş gevşeticiler günümüzde nadiren kullanılmakta şiddetli ARDS gibi yoğun solunum sıkıntısının eşlik ettiği vakalarda etkin ve yüksek dozlarda seoanaljezi ile hasta mekanik uyumunu sağlayamadığımızda (en fazla ilk 48 saat), hedeflenmiş sıcaklık yönetiminde (24 saat), trakeotomi açılması ve zorlu entübasyonlarda kullanabilmekteyiz. Kullanma zorunluluğu doğduğunda ise süreyi mümkün olduğunca kısa tutmaya çalışıyoruz. 

Son olarak bu konuda bahsetmek istediğim bu ilaçları nasıl keselim? Sık tercih ettiğimiz ilaçlardan dormicium ve opioit analjezikler çekilme sendromlarına neden olurlarken, Propofolün çekilme sendromu yoktur. Bu nedenle sedasyon tatili yapılırken propofol’ün bir avantajıda burada karşımıza çıkıyor. 

Son notlar:

·       *** Midazolam'ın etkisini  Flumazenil (Anexat) ile geri döndürebiliriz. (    iki dakikada bir 0,5 mg; maks. altı uygulama)
          *** Fentanilin etkisi ise Naloxan ile geri çevrilebilir.

·       *** Rokuronyum ve vekuronyum gibi steroid yapıdaki NMB’nin etkisini geri çevirmek için  Sugammadeks (Bridion) tek doz şeklinde on saniyede uygulanmaktadır, yoğun bakımda kullanılması yaygın değildir. Renal yetmezlik ve KC yetmezliğinde dikkatli olunmalı.

*** Dormicium, Propofol ve Ketamin ayrıca status epileptikus tedavisinde de infüzyon  şeklinde tercih edilmekte, başarı sağlanamazsa Tiyopental infüzyonu 24-48 saat kadar  EEG takibi ile kullanmaktayız.