Testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hata mıdır?

 

Geçen günlerde katıldığım bir makale yazma eğitiminde “testini yapmadığın konuda fikir belirtmek hatadır, p değeri ile destekle” dendi. Bu tabiki bilimsel açıdan doğru, p değeriyle deseteklemediğin şeyleri nasıl kanıtlayacaksın?  Geçen yıl genel cerrahi yoğun bakımda bir kalite çalışması yaptım. Benden önce çalışma düzeni açık stildeydi. Benden sonra çalışma stili yarı açık stile evrildi. Yatış çıkış kararları ilgili Anabilim Dalının Öğretim Üyeleri tarafından yapıldı. Sabahları gelip kendi hastalarının vizitlerini yaptılar. Sonrasında ben yoğun bakımcı gözüyle hastalara tekrar vizit yapıp orderları düzenledim. Hastaların gün içinde takiplerini yapıp hasta yakınlarını ayrıca bilgilendirdim. Altı aylık çalışmam sonrası nelerin değiştiğini ölçebilmek için göreve başlamamın öncesindeki altı ayda kalite verilerini derledim ve iki dönem arasında kıyasladım. Özetle yoğun bakımda kalış süresinde, mekanik ventilasyon süresinde, mekanik ventilasyon kullanım oranında anlamlı azalma oldu. Yoğun bakım doluluk oranı %110 civarlarındayken %92 ye geriledi. Bir yoğun bakım yatağından faydalanan hasta sayısında yatak başına 4 hasta artış oldu. Hem yatak devir hızı arttı hem de acil yatak gerektiğinde hastalara kolaylıkla yer bulunabildi. Yatak kullanım verimliliği arttı. İstatistiksel anlamlılık olmasa da kateter enfeksiyonu %8.5’ten %4’e geriledi. Beyin ölümü tanısı alan hasta sayısı arttı…vs.

Topladığım verilerin analizini yapıp ilgili kliniğe sonuçlarla ilgili sunum yaptığımda, “Tamam çok güzel ama bunları nasıl yaptık, ne değişti?” diye bir soru geldi. Aslında nelerin değiştiğini makeleme güzelce yazmıştım ama p değeriyle destekleyemediğim için bir anlamı yoktu? Danıştığım hocalarım ve hakemler öyle düşündüğü için bu paragrafları teker teker çıkardım. Aklıma takılan konu bu. Ben bu çalışmayı kendimi övmek ya da yoğun bakımcının farkını göstermek için yapmadım. Aslında nelerin değiştiğini anlatmayı daha çok isterdim ve böylelikle genel cerrahi alanına bir katkım olsun isterdim. Yeni bir başlık atmam gerekirse bir yoğun bakımcı 3. basamak bir Genel Cerrahi Yoğun Bakımda neyi farklı yapıyor, özetleyeyim de içim de kalmasın.

Ülkemizin çoğu yerinde gördüğüm kadarıyla YB hastaları sürekli ve nispeten ihtiyaçlarının üzerinde idame mayi almakta ve hipervolemiye maruz kalmakta. Sıvının içeriği de genellikle %0.9 NaCl. Bu durum hem sıvı akümülasyon sendromuna neden oluyor (bu konuya başka bir yazımda ayrıntılı değinmiştim) hem de hipercloremik metabolik asidoza neden oluyordu.

*** Öncelikle stabil hastalarda sıvı rejimini hastaların mevcut kilolarına göre 30ml/kg olacak şekilde planladım. AKG değerleri doğal sınırlarda ise SF+ Ringer Laktat veya İsolyt-S, metabolik alkalozu varsa SF, metabolik asidozu varsa RL ya da hiperglisemik ya da KC yetmezliği, MODS tabloları varsa isolayt-S olacak şekilde düzenledim. Hastların sıvı yüklenmeleri geriledikçe ekstübe olmaları kolaylaştı. Cilt ödem azaldığı için basıyarası oranı da azaldı.

 *** Günlük sedasyon tatilleri ve spontan solunum denemeleri YB uzmanları için rutin bir iş olsa da bu konuda eğitimi olmayan, bilim dalı ne olursa olsun, asistanlar için çok da kolay değil. Hangi sedatif, analjeziklerin hatta kas gevşeticilerin birlikte kullanılacağı bunların nasıl başlanıp nasıl kesileceği ayrı bir sanat.

 *** Nazal yüksek akım oksijen (HFNO) tedavisinin erken başlanması ağır pankreatit, diyabetik ketoasidoz ve bazı septik şok tablolarında metabolik nedenlerin neden olduğu sekonder solunum yetmezliğinin entübasyona gidişini engelleyebildi. Bununla birlikte hastaların daha erken dönemde ekstübe olabilmesini sağladı ya da reentübe olma ihtimali olan hastaları toparlayabildi. Entübasyon oranındaki azalma, MV süresindeki kısalma yatış süresini kısaltmış, buna bağlı bakım ilişkili enfeksiyon oranlarında da azalma olmuş, beklenene göre gözlenen mortalitede belirgin düşme sağlanmıştı.

*** Yoğun bakım tedavilerinden fayda göremeyecek kadar ağır ve tüm çabaların tüketildiği vakalarda bu hastalara kaliteli bir ölüm süreci sağlanması özellikle palyatif bakım yatağı olmayan üniversite hastanelerinde büyük önem taşıyor. Hem bu hastalar gereksiz invaziv işlemlerden gereksiz acilardan kurtulabiliyor hem de YB tedavilerinden fayda görecek hastalar için yatak sıkıntısı çekilmiyor.

 *** Analjezi tedavi rejimini de daha önce yine bir yazımda özetlediğim şekilde değiştirdim.  Dört doz Contramal+ üç doz NSAİİ+ dört doz Parasetamol şeklinde olan major cerrahi postop ordırlarını sadece fentanil infüzyonu (genellikle 24-36 saatte kesildi) olacak şekilde değiştirdim. Non-steroidlerin birçok olası yan etkisinden kaçınıldığı gibi, hemşirelerin kateterlerden 11 kez ilaç takmaları gerekmedi, maliyet de azaldı.

 *** Beslenme riskini Nütric Skora göre değerlendirip riski yüksek saptanan hastalara beslenme tedavisi başladım. Bir hocamız kendilerinden daha erken dönemde beslenmeye başladığımı söylemişti.

 *** Günde 3 kez rutin çalışılan AKG tetkik sayısı gerekmedilkçe günde bire düşüldü ve çoğu zaman venöz çalışıldı. Muhtemelen iyatrojenik olarak neden olduğumuz anemi de azalmış olabilir.

Sizlere p değeri olmayan uygulama değişikliklerimi özetlemeye çalıştım. 

Bunların hangisi neyi ne kadar düzeltmiştir, yorumlamak zor ancak açık stilde çalışan yoğun bakımlarımızın sayısını azaltmamız gerek. Bir yıllık cerrahi yoğun bakım deneyimimde tabi ki bazen sıvı tedavisi analjezi tedavisi gibi noktalarda farklı görüşlerimizin olduğu hastalar oldu karşılıklı hoşgörü ile çatışma yaşamadan orta noktayı bulabildik.

 Üniversitelerde farklı branşların farklı isimlerde yoğun bakımları var. Ben genel cerrahiden bahsettim ama beyin cerrahi, nöroloji, kadın doğum, iç hastalıkları…. vs  gibi pek çok YB ünitesi açık YB stilinde hizmet veriyor. Kısa vadede YB uzmanı sayısını arttıramıyoruz. Acaba diyorum Amerikada cerrahi branşlarda olduğu gibi 1 yıllık etkin yoğun bakım rotasyonu sonrasında sınavla yapılacak sertifikasyon, YB hasta bakım kalitesini arttırır mı? Şimdi bunun da p değeri yok ama arttıracağı kesin.  Ülkemizde cerrahi branşlarda iş stresinin yükselmesine rağmen gelirlerin düşük kalması pek çok meslektaşımızı YB alanına yönlendirebilir.

­Bir kalite çalışması yapınca aslında servisinizin bir durum tespitini yapmış oluyorsunuz. Başaramadıklarım da vardı. Örneğin kateter kullanım oranını %1 bile azaltamamıştım. Şehir hastanesinde bunu yapmanız kolay kapalı YB stilinde çalışıyorsunuz, patron sizsiniz. Ancak üniversite hastanelerinde ise nöbet şartlarında genellikle asistan hekimler endikasyonu koyup taktıkları için bu kısma çok müdahil olmadım. Bu nedenle aslında tüm yoğun bakımlarda olduğu gibi burada da hem arteriyel hem de venöz kateter takma gerekliliği ve gereği kalmadığında çıkarılması konusunda eğitime daha çok önem verilmesi gerekliliğini bir kez daha yaşadım. Daha önce de defalarca anlatmıştım ama yazılarımı yeni okuyanlar için bir anımı anlatıp bitireyim. Yan dala yeni başladığım dönem kateter enfeksiyon oranları oldukça yüksek son 3 aylık %12,4 gibi. Kendime iş edindim literatürü taradım, neler yapmışlar diye. Maske, bone, eldiven steril örtü, metal kap vs kullandım. Mümkün olduğunca kateterleri hep kendim taktım. Üç ay sonraki enfeksiyon komitesine içimde bir huzurla gittim acaba % kaça düşmüştü? Sıra bizim YB’ye gelince alnımdan vurulmuşa döndüm. O da ne oran %12,5!

Demek ki yanlış yere odaklanmıştım. Her şey steril takmakla ve aynı kişinin takmasıyla ilgili değildi. Bir makalede “gözlenen enfeksiyon oranınızı azaltamıyorsanız beklenen oranı azaltın” diyordu.  Ben de öyle yaptım. Kateter kullanım ve çekme şartlarını hemşirelere anlattım. Buna göre kateter talebi yapmalarını istedim. Bir üç ay sonraki kateter takma oranında %25, kateter enfeksiyon oranında ise %4 düşme olmuştu. Düşüş oranı iyidi ama halen çok yüksekti. Çare bulamadığım şeyler, YB’nin fiziki şartları ve maalesef üç hastaya bir hemşire düşmesiydi, yani kateter bakımında zaafiyetimiz vardı. Yıllar geçip de şehir hastanesine geçtiğimde 2 hasta bakan hemşireler, 40 m^2’lik tekli ve neredeyse tamamı negatif basınçlı hasta odalarıyla, karşılaşınca, neden buralarda enfeksiyon oranlarının çok daha düşük olduğunu anladım. Ayrıca oda bakım hizmetlisi ayrı, temizlik personeli ayrı, transport personeli ayrı.

Yoğun bakımlarımızda fiziki yapıyı, personel durumunu ve ekipman durumunu iyileştirilmek her zaman mümkün olmayabilir ama yoğun bakım süreçlerimizin kalitesini geliştirmek elimizde.

Bunu yapabilmek için önce ne durumda olduğumuzun selfisini çekmeliyiz.

Var mısınız?

Sağlıcakla.

 

Hatalıysam lütfen  serdarefe@uludag.edu.tr adresine bildiriniz.