Bir dahiliye uzmanı olarak yoğun
bakıma alışma sürecinde en çok zorlandığım ve bilinmezlerle dolu konu buydu.
Hangi
ilaçları ne dozda hangi kombinasyonlarda vermem gerekli. Başlaması ayrı, takibi
ayrı, kesmesi de ayrı bir konu. Yoğun bakımlarda, anestezist arkadaşlarımız
dışında da istekli ya da zorunlu olarak nöbete dahil olan farklı uzmanlık
dallarında arkadaşlarımız var. Bu konuda
bir özet yapmanın faydalı olabileceğini düşündüm.
Yoğun bakım
pratiğinde hastalarımıza birçok endikasyonda sedoanaljezi desteği vermekteyiz. Mekanik
ventilasyona uyumun sağlanması, ciddi hastalık ve ortam değişikliğinin neden olduğu anksiete ve ağrılarını azaltabilmek, delirium tablosunu önleyebilmek ya da tedavi
etmek, trakeotomi açılması ve bası ülserlerinin debridmanı, PEG açılması, bronkoskopi uygulaması gibi yatak başı girişimler esnasında hasta konforunun sağlanması
başlıca kullanım alanlarımız.
Serebrovasküler
olaylarda nöbet kontrolü sağlamanın yanı sıra akut dönemde, kafa içi basınç artışı
ve sekonder beyin hasarının önlenmesi amacıyla serebral metabolizmanın azaltılması
amaçlarıyla da uygulanabilir. Eski adıyla "teropotik hipotermi" yeni adıyla "hedeflenmiş sıcaklık yönetimi" nde hasta sıcaklığı kontrolünde titremeyi önlemek
amaçlı da kullanmaktayız.
Öncelikle YB
pratiğinde hastaların sürekli uyur durumda olması herkesin hoşuna gidebilir, iş
yükünüz azalır, alarm sesi duyulmaz, nöbet güzel geçer. Ancak hastalara
verdiğimiz derin sedoanaljezi, diafram ve solunum kaslarını her geçen gün daha
da zayıflatacak, mekanik ventilasyon süresini uzatacak ve buna bağlı ventilatör
ilişkili pnömoni riskiniz, yatış süreniz uzayacak, bası ülser riskiniz
artacaktır.
Bu nedenle derin sedasyondan kaçınıyoruz, bunun için de ölçüt RASS’ın 0 ile -2 puan arasında bir aralıkta tutulması, yani hasta uyur görüntüde olsa bile sesli uyaran ile gözlerini açıp bir süre sizi izleyebilmeli.
Ayrıca bizler
sabah ilk iş olarak hasta vizitinde sedasyon verdiğimiz tüm hastaların
dozlarını belli sınırlar dahilinde azaltıp kesiyor ve GKS’lerini değerlendiriyoruz.
Hasta eğer tolere edebildi, ajite değil ise tekrar başlamıyoruz. Bu uygulama “sedasyon tatili” olarak adlandırılıyor.
Peki hangi ajanları kullanıyoruz, başlarken ve keserken nelere
dikkat ediyoruz?
Bu medikasyonları etkilerine göre
sınıflandıracak olursak
Sedatif etkili
|
Analjezik
etkili
|
Sedatif +
analjezik etki
|
Dormicium
(Midazolam)
Propofol
|
Morfin
Fentanyl
Ultiva (Remifentanyl)
|
Ketamin
Precedex (Dexmedotimidin)
|
Hastalara
ihtiyaçlarına göre, sedatif etkili gruptan
ve analjezik etkili gruptan birer
ilaç seçip birlikte verebiliriz. Yani midozolam ya da propofol, opioit analjeziklerden herhangi biriyle kombine edilebilir ya da bu iki grubun da özelliğini
taşıyan ketamin ya da dexmedotimidin tek başlarına tercih edilebilir.
Ben kendi
pratiğimde morfin’i nörotoksik metaboliti olması ve
nispeten daha fazla gastrik motilite kaybı yapması nedeniyle genellikle kullanmıyorum.
Bununla birlikte Propofol kan beyin bariyerini hızla geçebildiğinden KİBAS durumlarında tercih nedeni olabilir. Ayrıca myokard oksijen tüketimini azalttığından kardiyak iskemi durumlarında tercih edilebilir.
Ancak dikkatli
olunması gereken bir durum propofol verdiğiniz hasta dehidrate ise hastayı şiddetli
hipotansiyona sokabilirsiniz. Yine bradikardik etkisi olabileceği akılda
tutulmalı ultiva ile kombine ediliyorsa bu etkinin artabileceği göz önünde
bulundurulmalıdır. Bu arada ultiva ultra
hızlı etkili bir ajandır. Etkisinin geçmesi de en hızlı olmaktadır, bu
nedenle kullanımı nispeten daha kolaydır.
Propofol+ Ultiva birlikteliğini oldukça
sık kullanıyorum, gördüğüm hastaların güzel tolere ettiği, ultiva renal yetmezlikte ve karaciğer yetmezliğinde rahatlıklakullandığımız bir analjezik çünkü plazmada
kolinesterazlarla metabolize edilip etkisiz hale getiriliyor. Diğer
analjeziklere göre pahalı bir tedavi
olması dezavantajı.
Propofol + Talinat birlikteliği de sık kullandığımız kombinasyonlardan.
Propofol + Talinat birlikteliği de sık kullandığımız kombinasyonlardan.
Propofolün
yüksek dozda ve uzun süre kullanılması Propofol
İnfüzyon Sendromu denilen ölümcül bir tabloya neden olabilir. Çok şükür hiç
karşılaşmadım.
Propofol
İnfüzyon Sendromu
|
24-48 h
fazla infüzyon
67
mcg/kg/dk. üzeri
Genç
hasta
Yüksek
yağ ve düşük KH alımı
Katekolamin
veya KS birlikte kullanımı
%1 den
az ama mortalite %33-66
|
Bradikardi
Hiperlipidemi
(Tg), Hepatomegali
Rabdomiyoliz
(CK, myoglob artışı), ARY
Laktik
asidoz
Kalp
yetmezliği
Kardiyak
arrest
|
Anksieteyi
azaltabilmek için bazı medikasyonları örneğin Propofol, Talinat, Precedex’i düşük dozlarda ekstübe hastada da
kullanılabiliyoruz. Bu amaçla verilecek ise solunum depresyonu açısından hastalar
yakın takip edilmelidir. Ultiva’yı
ise solunumu deprese edici etkisinin daha fazla olduğunu gördüğümden bu amaçla tercih
etmiyorum.
Deliriuma
girdiğini düşündüğüm hastaya ise genellikle Precedex’i tercih ediyorum. Precedex
takibinde ise hipotansiyon ve bradikardi için dikkat ediyorum.
Ketamini ise daha çok EF’si düşük hastalarda kardiyak outputu
arttırabilmek adına başlıyorum, ancak sempatik aktiviteyi arttırması nedeniyle taşikardi kullanmamıza engel olabiliyor,
seçilmiş hastalarda Propofol ile
kombinasyonu akılda tutulabilir. Astım krizinde bronkodilatör etkisi fayda sağlayabilir.
Yoğun bakım
pratiğinde kaş gevşeticiler günümüzde nadiren kullanılmakta şiddetli ARDS gibi
yoğun solunum sıkıntısının eşlik ettiği vakalarda etkin ve yüksek dozlarda
seoanaljezi ile hasta mekanik uyumunu sağlayamadığımızda (en fazla ilk 48 saat), hedeflenmiş sıcaklık yönetiminde (24 saat), trakeotomi açılması ve zorlu entübasyonlarda kullanabilmekteyiz. Kullanma zorunluluğu doğduğunda ise süreyi
mümkün olduğunca kısa tutmaya çalışıyoruz.
Son olarak bu konuda bahsetmek istediğim bu
ilaçları nasıl keselim? Sık tercih
ettiğimiz ilaçlardan dormicium ve opioit analjezikler çekilme sendromlarına neden olurlarken, Propofolün çekilme sendromu yoktur. Bu nedenle sedasyon tatili yapılırken propofol’ün bir avantajıda burada karşımıza çıkıyor.
Son notlar:
· *** Midazolam'ın etkisini Flumazenil (Anexat) ile geri döndürebiliriz. ( iki dakikada bir 0,5 mg; maks. altı uygulama)
*** Fentanilin etkisi ise Naloxan ile geri çevrilebilir.
*** Fentanilin etkisi ise Naloxan ile geri çevrilebilir.
· *** Rokuronyum
ve vekuronyum gibi steroid yapıdaki NMB’nin
etkisini geri çevirmek için Sugammadeks
(Bridion) tek doz şeklinde on saniyede uygulanmaktadır, yoğun bakımda kullanılması yaygın değildir. Renal yetmezlik ve KC yetmezliğinde dikkatli
olunmalı.
*** Dormicium,
Propofol ve Ketamin ayrıca status epileptikus tedavisinde de infüzyon şeklinde tercih edilmekte, başarı sağlanamazsa Tiyopental infüzyonu 24-48 saat kadar EEG takibi ile kullanmaktayız.
merhaba yazılarınızı yakın zamanda okumaya başladım iç hastalıkları uzmanıyım ama yoğun bakım tecrübem pek olmadı ama en azından bu konu hakkında pratik temel bilgileri öğrenmek istiyorum tecrübelerinizden faydalanmak güzel ilaç dozlarını da öğrenmek isterim tşkler
YanıtlaSil