KAN GAZI İNCELEMESİNİ TÜM YÖNLERİYLE BİR SEFERDE ÖĞRENMEK İSTER MİSİNİZ?

 

En çok okunan blog yazılarımın linklerini bırakıyorum, eskiden daha mı güzel yazıyor muşum?

 https://www.yogunbakimkalite.com/2024/10/sepsiste-altn-saatler.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sepsisli-hastalarnzn-hayatta-kalma.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sv-tedavisini-kime-nasl-yapyorsunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/12/aprv-modunu-kullanyor-musunuz.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2022/03/sanki-uzun-yllardr-srtmda-tasdgm-bir.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2024/10/mekanik-ventilatorle-hzl-kucaklasma.html

https://draft.blogger.com/blog/post/edit/1235763183621220637/3537286286895872910

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/09/cpr-kardiyopulmoner-resusitasyonda.html

"Uzun süre maske takarsan, altındaki kişiliği de unutursun."

https://www.yogunbakimkalite.com/2021/01/uzun-sure-maske-takarsan-altndaki.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2025/01/yapay-zeka-ve-hamburger-fenomeni.html

Venöz Kan Gazından "Hibrit Gaz Kalorimetrisi" ne

Yaklaşık iki yıldır kan gazı yorumlamak için daha fazla zamanım var. Araştırmak keyifli gerçekten. Bana sağladığı klinik faydalarını özetlemeye çalışacağım. Aslında hep orada olan ama ne işe yarıyor ki diye durup düşünmediğimiz, istesek de zaman bulamadığımız değerler var kan gazı tetkiklerinde.

İlk bahsetmek istediğim O2 kontenti. Ne işe yarar. Ben kliniğimde oldum olası VKG almayı tercih ediyorum. Gçen AKG yazımda bahsetmiştim. Elimde VKG var. Venöz O2 kontentini buradan görebiliyorum.

Sonrasında Arteryel O2 kontentini kendim hesaplıyorum. Kanda taşınan O2’nin %98’i Hgb ile taşınıyor. Hemoglobine bağlı olarak taşına O2 miktarını ölçmek için Hgb değeri x 1,39 ( 1 gr Hgb’nin taşıdığı O2 miktarı) x SpO2 =  formülünü kullanıyorum.

Ayrıca kanda serbest olarak taşınan %2’lik O2 miktarını hesaplamak için PaO2 x 0.0031= formülünü kullanıyorum.

Arteryel O2 kontentini (CtAO2)- Venöz O2 kontentini(CtVO2)=   Dokuların kullandığı O2 miktarını buluruz.  Bu değeri / (CtAO2)’ye bölersek  =OER (O2 Ekskresyon Ratio’yu veriyor.) Bu değer normalde %25’tir. Yani hastaya sunduğumuz oksijenin %25’i dokular tarafından kullanılıyor. Bizim hastamızda olduğu gibi %25 üzerinde ise dokuların oksijene aç olduğunu, bir bakıma transfüzyon için sınırda Hgb değeri olan bu hastaya ES vermenin mantıklı olabileceğini düşünüyorum. Ancak ağır septik şok tablosunda olan hastalarda bu değer oldukça düşük çıkıyor.  %8-10 gibi. Bu hastada ise ES versenizde faydası olmayacaktır. Çünkü burada olay doku hücrelerinin mitakondrial disfonksiyon içinde olması ve perifer doku kanlanmasının hetorejen olması. Yani O2 var daha çok da sunsan işe yaraması zor. Bazı bölgeler iyi kanlanıyor, bazı bölgeler O2 açlığı çekiyor. Oksijen bulan hücrelerdeki mitakondri ustaları “makine soğuk” muamelesi yapıyor. Bu durum şiddetli septik şok yerleştiğinde oluyor. Gözlemlediğim erken dönemde dokular O2’ni kullanabiliyor. Son 2 aydır arada kaldığım hastalarda bu yöntemi çok kez kullandım. Gözlemim iyi yönde, tavsiye ederim. 

Gerçek örneklerle anlatmak daha güzel olacak:  MDS, Pansitopeni, (COVID+İnfluenza+) tanıları olan hastaya Sedoanaljezi veriliyor. Yüksek doz steradin alıyor. Crp>300. Ortalama arter basıncı 65 mmHg’nın üzerinde.VKG'de 

Bu hastada transfüzyon işe yarar mı? an gazı şok tipini ayırt etmede faydalı mıdır?

Öncelikle arteryel O2 contentini (CtAO2) hesaplayalım: 

CtAO2 (arteryel O₂ kontenti)= 10

10-9,6= 0,4 Dokuların kullandığı total O₂

O₂Ekskresyon Oranı (OER)= 0,4/10 =%4

Septik şoka bağlı Mitakondrial disfonksiyon ve mikrosirkülasyondaki heterojenite nedenli Dokulara giden O₂‘nin az bir kısmı kullanılabiliyor.

 Kan vermenin bir katkısı olmayacak gibi.

 

İkinci hastamız Kalp Y. (HVYAF) CABG+OrtalamA Arter Basıncı 65 mmHg’nın üzerinde, Nabız 160/dk, Crp=103, entübe sekresyon artışı var. Steradin 7cc/h. Aslında bu hastada tarnsfüzyon için zaten çoğumuz beklemeyecektir. Ama bakalım yöntemimiz ne diyecek?

 

 

Arter kan gazı almadan yaklaşık arteryel O2 kontentini hesaplayabiliriz.

CtAO2 (arteryel O2 kontenti)= 10,33

10,33-4,86= 5,5 Dokuların kullandığı total O2

O2Ekskresyon Oranı (OER)= 5,5/10,33 =%53

Dokularda oksijen açlığı var O2‘nin büyük kısmı kullanılıyor. (Normali %25)

Hastada kalp Y. Ön planda gibi, ScvO2’de  %29 aynı durumu destekliyor. Kan vermek iyi olabilir. 

Sonra işi biraz daha ilerleteyim dedim.  Arteryel CtA02 madem elimde var ya da kolaylıkla hesaplayabiliyorum. Hasta dokularını 1 dk da sunduğum O2  yani DO2 değerini hesaplayabilirim. DO2 100 ml kanda 1 dk da dokulara ne kadar O2 sunulduğunu gösterir.

Bunu 1L için hesaplarsam  x 10 dediğimde 1L kan ile sunulan O2 miktarını verir. Bunu da kardiyak debi(yaklaşık 5L) ile çarparsam. 1dk da dokulara sunulan ile O2 miktarını ölçebilirim, yani VO2’yi.

Tabi bu cardiyak outputu (CO) 5 L kabul edersek ancak çoğu hastada böyle olması beklenemez.

VO₂ = CO × (CtaO₂ - CtvO₂), Bu nedenle strok volümü tespit edecek etkin bir yönteminiz varsa acaba VO2 etkin saptayabilir miyiz. Bu günlerde bunu test etmeyi planladım.

Capnogramım da var. Onunla elde ettiğim ETCO2 değerini , 1 dakikada ekspire edilen MinExpVolum değeriyle çarparsam VCO2’yi de bulabiliyorum. Nereye gelmek istediğimi anlamışsınızdır. Giren belli, çıkan belli bir de Strok Volüm olaydı. Al sana İndirect kalorimetri mantığıyla günlük kalori ihtiyacı hesabı. Nasıldı formül:

Enerji Harcaması (kcal/gün) = [3.941 x VO₂ (L/dak) + 1.106 x VCO₂ (L/dak)] x 1440

Lirteratürde daha önce “hibrit kalorimetre” diye bir tanımlama gördüm.

Benim yöntemim de 2 çeşit gaz tespit yöntemiye kalori hesaplamayı amaçladığı için

“Hibrit  Gaz Kalorimetrisi” olarak tanımladım. Teoride böyle ama bakalım pratikte İndirect Kalorimetreyle karşılaştırınca ne olacak. İşe yarayacak mı görelim.

Son olarak unutmadan HHb değeri var bizde (deoxi Hgb) demekmiş. Ne işe yarıyor. Bazen kateter takıyoruz. Arterde mi vende mi arada kalıyoruz? Buna bakarak hastaların birçoğunda ayrımı kolayca yapabiliyoruz. %20-40’ın üstündeyse venöz. Yüzde 3-5 ise Arterdesiniz, ara değerler hala şüphede kalabilirsiniz.

Sağlıcakla.

Mekanik Ventilasyonda Kişiselleştirme

 

Daha önceki yazımda mekanik ventilasyon ile hızlı kucaklaşmıştık. Bugün biraz daha ileri demek istemiyorum ama daha güvenli mekanik ventilasyon desteğini nasıl verebiliriz, MV ayarlarını nasıl kişiselleştirebilirizi özetlemeye çalışacağım. Hani, bazen iç çekeriz derin bir nefes alıp rahatlarız, onun tuşu var aktifleştirince aktifleştirince dakikada birkaç kez derin solukveriyor hastaya . Sene olmuş 2025 hala MV’lerde YOGA/meditasyon modu olmamasını anlayamıyorum.

Naptık şimdiye kadar4-8 ml/kg tidal volüm belirledik, bu tidali verirken acaba alveolleri geriyor muyuz diye p tepeye baktık 30’un altında iyi dedik. Takipneik ise solunum sayısını 22 lerde destekleyip sonrasında azaltmaya başladık. Senkronizasyonu sağlamak için Volüm kontrollü modda isek akım hızını istediğimiz İ:E seviyesine getirmek için akım zaman grafiğine de bakarak ayarladık. Basınç kontrollü modda ise “Rise time” değerini yani hedeflediğimiz basınca ne kadar sürede ulaşmamız gerektiğini ayarladık. Hastanın altta yatan patolojisini gözeterek PEEP belirledik. OtoPEEP gelişme riski olan hastamızda İ:E oranını yüksek tutmaya çalıştık ve solunum sayısını düşmeye çalıştık. Oksijen toksisitesini ve adsorbsiyon atelektazisini önlemek için FiO2’yi kısmaya çalıştık. Diafram ve yardımcı solunum kaslarını zaafiyete uğraşmamak için mümkün olduğunca tam kontrollü modlar yerine  asiste modları tercih ettik. Hastanın solunum çabası ve sayısına göre tetik ayarını(basıç/akım) yaptık.

Buraya kadar güzel solunum açlığı düzelen hasta takipnesi düzeliyor ise yavaş yavaş solunum sayısını, basınç desteğini azaltıp desteğe devam edebiliyoruz. Ancak her zaman makineyi hastaya uydurmak mümkün olmuyor, o zaman hastayı makineye uydurmamız gerekiyor. Analjezi, sedasyon, kas gevşemesi, prone pozisyon, ultra akciğer koruyucu ekstracorporeal tedaviler.

Bugün de konumuz bu olsun. Zor hastada mekanik ventilasyon ayarlarını ventilatör ilişkili akciğer hasarına neden olmadan nasıl yaparız. Hasta ARDS ya da Kalp  Yetersizliği PEEP ayarını nasıl yapalım?

PEEP ayarını yaparken en iyi kompleansı sağlayan seviyey getir denir ama nasıl? TV’yi ayarladık. P tepeye baktık 30’un üzerinde o zaman Sürücü Basıncına (DP) bakmamız gerek. Yani Pplato-PEEP. Bu değer 13-15’in altındaysa sıkıntı yok. Ancak üzerindeyse Tidal volüm ya da PEEP azaltmanız gerekebilir. Özellikle obes hastalarda Pplatoya odaklanmak sıkıntılı çünkü Pplato basıncının bir kısmı akciğer dışında toraks güçlerinin ve varsa abdomen basıncının neden olduğu direnci yenmek için de kullanılıyor. Yani Pplatonun hepsi alveole yansımıyor. Bu durumda imkanını varsa transpulmoner basıncı özel kateteriyle ölçüp insp sonunda 25’in altında ekspiriyum sonunda da 0-10 atralığında tutmaya çalışarak PEEP titrasyonu yapabilirsiniz. Fakat çoğumuzda bu yok. Ne yapalım. Her PEEP artışı sonrası Statik Kompleansı hesaplayabiliriz. Yani tidal volümü/ sürücü basıncına böleriz. Aslında cihazların çoğu bir kompleans değeri veriyor ama genelde dinamik olanı. Güvenli yolda yürüyebilmek için insp.da durdurarak elde ettiğimiz Statik Kompleans değerini takip edebiliriz. PEEP 8-10-12-14 diye yükseltirken statik kopmleansta yükseliyorsa ne güzel. Bunu yaptıkça muhtemelenkapalı alveoller açılacak DP düşecektir. Ancak bir noktadan sonra PEEP örneğin 16’ya çıktığınızda statik kopleansta azalma gördüyseniz oradan bir adım geriye gitmeniz gerekir. Çünkü alveolleri aşırı germeye başlamışsınız demektir. Tamam ne güzel P plato 32 ama DP 12’ye geriledi. PEEP 14 ‘te devam ediyorsunuz. Peki tam anlamıyla güvendemiyiz. Bir parametreyi daha gözlemlemek daha iyi olabilir. O da mekanik ventilatör tarafından akciğerlere yansıyan enerji bu enerjinin 12’nin altında tutulması öneriliyor. Bununla birlikte hesapladığınızda göreceksiniz pek mümkün olmuyor. Mümkün olduğunca 17’nin altında tutmak önemli. Bu da hesap gerektiriyor. Hasta basında bunu yapmak zor olabiliyor, bu nedenle ben genellikle “Safe Vent” aplikasyonunu kullanıyorum. Her şey yolunda görünen hastada Total Mekanik Güç (MP):22 geldi diyelim. Oysa her şey yolunda görünüyordu. Öyle değilmiş. Peki akciğere yansıyan mekanik gücü nasıl azaltacağım. Mekanik gücü frekansı azaltarak ya da mümkünse tidal volümden biraz daha ödün vererek düşürebilirsiniz, olmuyorsa akım ya da PEEP’i tekrar titre ederek bunu yapabilirsiniz. Solunum sayısını 22’den 16 ya 14’e düştüğünü göreceksiniz, MP değerinde de belirgin gerileme olacak. Aslında mekanik gücün iki komponenti var. biri akciğer ve toraksın elastik güçlerini yanmek için akciğerlere yasıtılan MP_elastik, bir diğeri de hava yollarının direncini yenmek için akciğerlere yansıtılan MP_Rezistif. Meraklıları için bunlarında hesaplandığı formüller var. MP_el normalde %70, MP_res totalin %30’unu oluşturuyor. Sol iş yükünün hangi komponenten kaynaklandığını bunlara göre ayrıca değerlendirebilirsiniz.

Sadece ARDS hastalarında değil. Kalp yetersizliği yada yoğun parankimal lezyonları olan hipervolemik  hastalarda da bu yöntemi kullanabilirsiniz. Muhtemelen bu hastalar sedoanaljezi altında oluyorlar. Ben genellikle PEEP artışı yaptıktan 3 dakika sonra tekrar bu değerleri gözden geçirip müdahale ediyorum.

Ne yaptık Pplato ile yetinmedik, sürücü basıncına(DP), satatik kompleansı(Cstat) ve mekanik gücü(MP) gözeterek solunum fizyolojisine dikkat ederek hastayı soluttuk. Tabi bunları yaparken en güzel PEEP’İ bulmaya çalışırken hastanın hemodinamik stabilitesini de (ortalama arter basıncı) göz önünde bulundurmak önemli. Bu anlattıklarım literatürde etkinliği kanıtlanmış benimde gerçekten klinik pratikte işime yarayan manevralar. İmkanınız varsa PEEP titrasyonu yaparken ekspiryum sonu akciğer hacmi yada FRC’yi ölçen modülünüz var ise Her PEEP arttırdığınızda gerçekleşen akciğer volüm artışını kantitif ölçebilir. Kollaps gelişmeye başladığında PEEP artışını durdurabilirsiniz. Ancak bu yöntemin mortalite açısından bir üstünlüğü yok ve çok az cihazda mevcut.

Güvenli PEEP titrasyonunda bir başka yöntem Elektriksel empedans tomografi yöntemine sahip mekanik ventilatörde sağlanan recrutmenti izleyerek PEEP artışı yapmak. Alveollerde etkin havalanma artışı olsun ancak sağlam alveollerde gereğinden fazla gerilmesini görsel olarak verebiliyor.

 

Yukarıdaki resimde 10 PEEP te akciğer dorsal bölgelerinde kapalı alveolleri temsil edn gri alanları görüyorsunuz. PEEP arttıkça onlar kaybolmuş,ancak PEEP 16 ya geldiğimnde mavi oklarla temsil edilen sağlam alveollerde sarı-kırmızı renkli aşırı gerilme belirtilerinin başladığı izleniyor. Bir tık geri gelip 14 PEEP seviyesinde kalmak mantıklı görülüyor.

Bir diğer yöntem, akciğer USG kullanmak, dorsal kapalı lanları görüntüleyip PEEP artışına verdiği yanıtı görmek.

Alttaki üç resimde PEEP artışı yaptıkça konsolide alanların seyreldiğini B çizgilerinin azaldığını görmek mümkün. Ancak normal akciğer dokusunda gördüğümüz A çizgileri belirmeye başladıysa o zaman PEEP bir tık geriletmeniz öneriliyor.

Transpulmoner basınçtan bahsetmiştim onu da görsel olarak belirtmek daha iyi olabilir. Özellikle abdomen basıncı yüksek hastada PEEP titrasyonunda önemli, keşke benim de olsa.

 

 Çok uzamasın diye skaler ve halkasal grafiklerdeki patolojilerde ne yapmamız gerektiğini 3. Mekanik ventilatör yazısına bırakıyorum. İnşallah klinik pratiğinizde işinize yarar.

Sağlıcakla.

 

Dr.Öğr .Üyesi Serdar Efe

Uludağ Üniversitesi