Dün Türk Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği kan gazı kusunda bir sunum yaptım. Çok harika bir kurs oldu, beklentimin çok üstündeydi, sunum yapan hocalarımızın deneyimleri çok derin ve dikkat çektiği noktalar çok önemliydi. Kendi adıma çok mutlu oldum. Sunum yapacağım zaman genelde stres olmam saatleri iple çekerim ama bu sefer, biraz kaygılıydım. Klinikte çok kullanmadığım bir yöntemi önce kendim anlamam işe yarar hale getirebilmem ve deneyimli klinisyenlerle paylaşmam gerekiyordu. Bu nedenle sunum bitti eve döndüğümde hem eksik noktaları yerine oturtmuş olmanın hemde harika insanlarla birlikte deneyim paylaşmanın verdiği mutluluk vardı. Hatta büyük bir borcum varmış da kapatmışım gibi bir rahatlama J Kursu düzenleyen TYBD Derneği Yöneticilerine, Fethi Hocama, İlkay Hocama nazik davetleri ve kan gazı konusuna kendini adamış insanları bulup bir araya getirdiği çok teşekkürlerim ederim. Başta çok istekli değildim ama üç yıldır devam ettiğim AKG çözümleme çabalarıma farklı bir bakış katacağı için Stewart yönteminin daha derinlerine daldım. Sonunda oldu sanırım. Anlayabildiğim kadarıyla önce yöntemin mantığını kısaca özetleyip sonrasında formülasyonları versem daha iyi olacak. Stewart yöntemini uygularken ilk bilmemiz gereken, vucut sıvılarında anyonlar ve katyonların dengede olması gerektiği. Yani katyonlar ve anyonlar birbirine eşit olmalı. Stewart kanda tamamen çözünen (güçlü iyionlar) Katyonların (Na+, K+, Ca++ ve Mg++) toplamından, kanda tamamen çözünen ölçebildiğimiz anyonları (Klor - ve Laktat-) çıkarttığımızda SIDa değerini elde ettiğimizi söylüyor. SIDa değerinin içerisinde HCO3-, zayıf asit özelliğine sahip yani tamamen çözünmeyen albumin, fosfor ve ölçemediğimiz anyonları içeriyor. Saydığım tüm değerlerin mmol/L cinsinden hesaplamasını yaptığımızda verceğim formüller yerine oturuyor. SIDe değeri HCO3+ Atot değerinin toplamından elde ediliyor. Bildiğimiz gibi bunlar vücudun tampon sistemleri vücutta asidotik bir durum olduğunda önce devasa bir protein yapıya sahip Hemoglobin, albümin ve fosfat kendince kompanzasyonu sağlamaya çalışıyor. Bu durum yeterli olmayınca asitler HCO3 ile tamponlanmaya başlıyor. Takiben olayın ciddiyetine göre HCO3 tükenmeye başlıyor. Yani Atot düştü, albümin düştü, bicarbonat düştü, netice itibariyle bunların toplamından oluşan SIDe düştü. Atod ise albumin ve fosfor değerlerinin mmol/L’ye çevrilmesiyle elde edilen değerlerin toplanmasıyla elde ediliyor. Bu arada Laktat değil ise onu da mmol/L’ye çevirmeyi unutmayın. SIDa değeri normalde SIDe’ye eşit olmalı ancak değilse SIDa-SIDe= SIG(Güçlü İyon Açığı) vardır demektir. Burada Anyon Gap’ten farklı bir noktaya dikkat çekmek isterim. Anyon gap’te Na’dan Clor ve HCO3’tı çıkarıyorduk, burada ise katyonların tamamını(AKG’de birimleri zaten mmol/L cinsinden veriliyor.) Clor ve Laktat toplamından çıkarıyoruz. Onu karıştırmayın.
Bu değer de ölçemediğimiz anyonlar konusunda bize bilgi verir. Şimdi bunu bir örnek üzerinden anlatırsam daha güzel oturacak.
PH: 7,49
BE: 13,5
PCO2: 47,5
ALB: 26 g/L (Albümin/ 66,5=mmolL)
Fosfor: 1,8 mg/dL (Fosfor x 0,3229= mmol/L)
Şimdi bu hastayI önce geleneksel yöntemller ile bir değerlendirelim. Bu arada hasta MV ye bağlı, derin sedoanaljezi altında multipl AC met’leri var. Diüretik almıyor. N/g’Den rezidüsü yok. İdame mayi almıyor. Alkalozu var, metabolik alkaloz, CO2 kompanze edebilmek için yükselmiş gibi duruyor. Ancak beklenenden ( 0,7 x (36,7-24)= 12,7 Artmalıydı) biraz az yükselmiş, bir miktar solunumsal alkaloz da eşlik ediyor olabilir.
Bu hastada alkalozun nedeni nedir diye düşününce uzun süredir aldığı Esmolol infüzyonu olduğunu düşündük.
Esmolol etken maddesi değil de içerisindeki Na-Asetat. Asetat Crebs Siclusuna giriyor ve sonuçta HCO3 oluşuyor. Hastayı alkaloz tablosuna sokuyor.
Son bir ayda takip ettiğim esmolol infüzyonu ile Alkaloz gelişen 2. hastam. Diğer hastam yüksek doz furosemid alıyordu ve Alkalozu ciddi düzeye çıkmıştı. Yukarıda
özetlediğim yöntemle ancak Steward yöntemini kendimce anlaşılabilir hale
getirebildim. Bununla birlikte Alb, fosfor değerlerini birim olarak değiştirmek
kolay olmadığından yatak başı değerlendirme nispeten sıkıntılı olabilir.
Benim de ayrıntısını ve uygulama
şeklini kurstaki değerli hocalarımdan öğrendiğim bir diğer değerlendirme
yöntemi (Stewart Fencl, Partitioned BE yöntemi.)
Dr Öğr. Üyesi Serdar Efe
serdarefe@uludag.edu.tr
