Venöz Kan Gazından "Hibrit Gaz Kalorimetrisi" ne

Yaklaşık iki yıldır kan gazı yorumlamak için daha fazla zamanım var. Araştırmak keyifli gerçekten. Bana sağladığı klinik faydalarını özetlemeye çalışacağım. Aslında hep orada olan ama ne işe yarıyor ki diye durup düşünmediğimiz, istesek de zaman bulamadığımız değerler var kan gazı tetkiklerinde.

İlk bahsetmek istediğim O2 kontenti. Ne işe yarar. Ben kliniğimde oldum olası VKG almayı tercih ediyorum. Gçen AKG yazımda bahsetmiştim. Elimde VKG var. Venöz O2 kontentini buradan görebiliyorum.

Sonrasında Arteryel O2 kontentini kendim hesaplıyorum. Kanda taşınan O2’nin %98’i Hgb ile taşınıyor. Hemoglobine bağlı olarak taşına O2 miktarını ölçmek için Hgb değeri x 1,39 ( 1 gr Hgb’nin taşıdığı O2 miktarı) x SpO2 =  formülünü kullanıyorum.

Ayrıca kanda serbest olarak taşınan %2’lik O2 miktarını hesaplamak için PaO2 x 0.0031= formülünü kullanıyorum.

Arteryel O2 kontentini (CtAO2)- Venöz O2 kontentini(CtVO2)=   Dokuların kullandığı O2 miktarını buluruz.  Bu değeri / (CtAO2)’ye bölersek  =OER (O2 Ekskresyon Ratio’yu veriyor.) Bu değer normalde %25’tir. Yani hastaya sunduğumuz oksijenin %25’i dokular tarafından kullanılıyor. Bizim hastamızda olduğu gibi %25 üzerinde ise dokuların oksijene aç olduğunu, bir bakıma transfüzyon için sınırda Hgb değeri olan bu hastaya ES vermenin mantıklı olabileceğini düşünüyorum. Ancak ağır septik şok tablosunda olan hastalarda bu değer oldukça düşük çıkıyor.  %8-10 gibi. Bu hastada ise ES versenizde faydası olmayacaktır. Çünkü burada olay doku hücrelerinin mitakondrial disfonksiyon içinde olması ve perifer doku kanlanmasının hetorejen olması. Yani O2 var daha çok da sunsan işe yaraması zor. Bazı bölgeler iyi kanlanıyor, bazı bölgeler O2 açlığı çekiyor. Oksijen bulan hücrelerdeki mitakondri ustaları “makine soğuk” muamelesi yapıyor. Bu durum şiddetli septik şok yerleştiğinde oluyor. Gözlemlediğim erken dönemde dokular O2’ni kullanabiliyor. Son 2 aydır arada kaldığım hastalarda bu yöntemi çok kez kullandım. Gözlemim iyi yönde, tavsiye ederim. 

Gerçek örneklerle anlatmak daha güzel olacak:  MDS, Pansitopeni, (COVID+İnfluenza+) tanıları olan hastaya Sedoanaljezi veriliyor. Yüksek doz steradin alıyor. Crp>300. Ortalama arter basıncı 65 mmHg’nın üzerinde.VKG'de 

Bu hastada transfüzyon işe yarar mı? an gazı şok tipini ayırt etmede faydalı mıdır?

Öncelikle arteryel O2 contentini (CtAO2) hesaplayalım: 

CtAO2 (arteryel O₂ kontenti)= 10

10-9,6= 0,4 Dokuların kullandığı total O₂

O₂Ekskresyon Oranı (OER)= 0,4/10 =%4

Septik şoka bağlı Mitakondrial disfonksiyon ve mikrosirkülasyondaki heterojenite nedenli Dokulara giden O₂‘nin az bir kısmı kullanılabiliyor.

 Kan vermenin bir katkısı olmayacak gibi.

 

İkinci hastamız Kalp Y. (HVYAF) CABG+OrtalamA Arter Basıncı 65 mmHg’nın üzerinde, Nabız 160/dk, Crp=103, entübe sekresyon artışı var. Steradin 7cc/h. Aslında bu hastada tarnsfüzyon için zaten çoğumuz beklemeyecektir. Ama bakalım yöntemimiz ne diyecek?

 

 

Arter kan gazı almadan yaklaşık arteryel O2 kontentini hesaplayabiliriz.

CtAO2 (arteryel O2 kontenti)= 10,33

10,33-4,86= 5,5 Dokuların kullandığı total O2

O2Ekskresyon Oranı (OER)= 5,5/10,33 =%53

Dokularda oksijen açlığı var O2‘nin büyük kısmı kullanılıyor. (Normali %25)

Hastada kalp Y. Ön planda gibi, ScvO2’de  %29 aynı durumu destekliyor. Kan vermek iyi olabilir. 

Sonra işi biraz daha ilerleteyim dedim.  Arteryel CtA02 madem elimde var ya da kolaylıkla hesaplayabiliyorum. Hasta dokularını 1 dk da sunduğum O2  yani DO2 değerini hesaplayabilirim. DO2 100 ml kanda 1 dk da dokulara ne kadar O2 sunulduğunu gösterir.

Bunu 1L için hesaplarsam  x 10 dediğimde 1L kan ile sunulan O2 miktarını verir. Bunu da kardiyak debi(yaklaşık 5L) ile çarparsam. 1dk da dokulara sunulan ile O2 miktarını ölçebilirim, yani VO2’yi.

Tabi bu cardiyak outputu (CO) 5 L kabul edersek ancak çoğu hastada böyle olması beklenemez.

VO₂ = CO × (CtaO₂ - CtvO₂), Bu nedenle strok volümü tespit edecek etkin bir yönteminiz varsa acaba VO2 etkin saptayabilir miyiz. Bu günlerde bunu test etmeyi planladım.

Capnogramım da var. Onunla elde ettiğim ETCO2 değerini , 1 dakikada ekspire edilen MinExpVolum değeriyle çarparsam VCO2’yi de bulabiliyorum. Nereye gelmek istediğimi anlamışsınızdır. Giren belli, çıkan belli bir de Strok Volüm olaydı. Al sana İndirect kalorimetri mantığıyla günlük kalori ihtiyacı hesabı. Nasıldı formül:

Enerji Harcaması (kcal/gün) = [3.941 x VO₂ (L/dak) + 1.106 x VCO₂ (L/dak)] x 1440

Lirteratürde daha önce “hibrit kalorimetre” diye bir tanımlama gördüm.

Benim yöntemim de 2 çeşit gaz tespit yöntemiye kalori hesaplamayı amaçladığı için

“Hibrit  Gaz Kalorimetrisi” olarak tanımladım. Teoride böyle ama bakalım pratikte İndirect Kalorimetreyle karşılaştırınca ne olacak. İşe yarayacak mı görelim.

Son olarak unutmadan HHb değeri var bizde (deoxi Hgb) demekmiş. Ne işe yarıyor. Bazen kateter takıyoruz. Arterde mi vende mi arada kalıyoruz? Buna bakarak hastaların birçoğunda ayrımı kolayca yapabiliyoruz. %20-40’ın üstündeyse venöz. Yüzde 3-5 ise Arterdesiniz, ara değerler hala şüphede kalabilirsiniz.

Sağlıcakla.