Mekanik Ventilasyonda Kişiselleştirme

 

Daha önceki yazımda mekanik ventilasyon ile hızlı kucaklaşmıştık. Bugün biraz daha ileri demek istemiyorum ama daha güvenli mekanik ventilasyon desteğini nasıl verebiliriz, MV ayarlarını nasıl kişiselleştirebilirizi özetlemeye çalışacağım. Hani, bazen iç çekeriz derin bir nefes alıp rahatlarız, onun tuşu var aktifleştirince aktifleştirince dakikada birkaç kez derin solukveriyor hastaya . Sene olmuş 2025 hala MV’lerde YOGA/meditasyon modu olmamasını anlayamıyorum.

Naptık şimdiye kadar4-8 ml/kg tidal volüm belirledik, bu tidali verirken acaba alveolleri geriyor muyuz diye p tepeye baktık 30’un altında iyi dedik. Takipneik ise solunum sayısını 22 lerde destekleyip sonrasında azaltmaya başladık. Senkronizasyonu sağlamak için Volüm kontrollü modda isek akım hızını istediğimiz İ:E seviyesine getirmek için akım zaman grafiğine de bakarak ayarladık. Basınç kontrollü modda ise “Rise time” değerini yani hedeflediğimiz basınca ne kadar sürede ulaşmamız gerektiğini ayarladık. Hastanın altta yatan patolojisini gözeterek PEEP belirledik. OtoPEEP gelişme riski olan hastamızda İ:E oranını yüksek tutmaya çalıştık ve solunum sayısını düşmeye çalıştık. Oksijen toksisitesini ve adsorbsiyon atelektazisini önlemek için FiO2’yi kısmaya çalıştık. Diafram ve yardımcı solunum kaslarını zaafiyete uğraşmamak için mümkün olduğunca tam kontrollü modlar yerine  asiste modları tercih ettik. Hastanın solunum çabası ve sayısına göre tetik ayarını(basıç/akım) yaptık.

Buraya kadar güzel solunum açlığı düzelen hasta takipnesi düzeliyor ise yavaş yavaş solunum sayısını, basınç desteğini azaltıp desteğe devam edebiliyoruz. Ancak her zaman makineyi hastaya uydurmak mümkün olmuyor, o zaman hastayı makineye uydurmamız gerekiyor. Analjezi, sedasyon, kas gevşemesi, prone pozisyon, ultra akciğer koruyucu ekstracorporeal tedaviler.

Bugün de konumuz bu olsun. Zor hastada mekanik ventilasyon ayarlarını ventilatör ilişkili akciğer hasarına neden olmadan nasıl yaparız. Hasta ARDS ya da Kalp  Yetersizliği PEEP ayarını nasıl yapalım?

PEEP ayarını yaparken en iyi kompleansı sağlayan seviyey getir denir ama nasıl? TV’yi ayarladık. P tepeye baktık 30’un üzerinde o zaman Sürücü Basıncına (DP) bakmamız gerek. Yani Pplato-PEEP. Bu değer 13-15’in altındaysa sıkıntı yok. Ancak üzerindeyse Tidal volüm ya da PEEP azaltmanız gerekebilir. Özellikle obes hastalarda Pplatoya odaklanmak sıkıntılı çünkü Pplato basıncının bir kısmı akciğer dışında toraks güçlerinin ve varsa abdomen basıncının neden olduğu direnci yenmek için de kullanılıyor. Yani Pplatonun hepsi alveole yansımıyor. Bu durumda imkanını varsa transpulmoner basıncı özel kateteriyle ölçüp insp sonunda 25’in altında ekspiriyum sonunda da 0-10 atralığında tutmaya çalışarak PEEP titrasyonu yapabilirsiniz. Fakat çoğumuzda bu yok. Ne yapalım. Her PEEP artışı sonrası Statik Kompleansı hesaplayabiliriz. Yani tidal volümü/ sürücü basıncına böleriz. Aslında cihazların çoğu bir kompleans değeri veriyor ama genelde dinamik olanı. Güvenli yolda yürüyebilmek için insp.da durdurarak elde ettiğimiz Statik Kompleans değerini takip edebiliriz. PEEP 8-10-12-14 diye yükseltirken statik kopmleansta yükseliyorsa ne güzel. Bunu yaptıkça muhtemelenkapalı alveoller açılacak DP düşecektir. Ancak bir noktadan sonra PEEP örneğin 16’ya çıktığınızda statik kopleansta azalma gördüyseniz oradan bir adım geriye gitmeniz gerekir. Çünkü alveolleri aşırı germeye başlamışsınız demektir. Tamam ne güzel P plato 32 ama DP 12’ye geriledi. PEEP 14 ‘te devam ediyorsunuz. Peki tam anlamıyla güvendemiyiz. Bir parametreyi daha gözlemlemek daha iyi olabilir. O da mekanik ventilatör tarafından akciğerlere yansıyan enerji bu enerjinin 12’nin altında tutulması öneriliyor. Bununla birlikte hesapladığınızda göreceksiniz pek mümkün olmuyor. Mümkün olduğunca 17’nin altında tutmak önemli. Bu da hesap gerektiriyor. Hasta basında bunu yapmak zor olabiliyor, bu nedenle ben genellikle “Safe Vent” aplikasyonunu kullanıyorum. Her şey yolunda görünen hastada Total Mekanik Güç (MP):22 geldi diyelim. Oysa her şey yolunda görünüyordu. Öyle değilmiş. Peki akciğere yansıyan mekanik gücü nasıl azaltacağım. Mekanik gücü frekansı azaltarak ya da mümkünse tidal volümden biraz daha ödün vererek düşürebilirsiniz, olmuyorsa akım ya da PEEP’i tekrar titre ederek bunu yapabilirsiniz. Solunum sayısını 22’den 16 ya 14’e düştüğünü göreceksiniz, MP değerinde de belirgin gerileme olacak. Aslında mekanik gücün iki komponenti var. biri akciğer ve toraksın elastik güçlerini yanmek için akciğerlere yasıtılan MP_elastik, bir diğeri de hava yollarının direncini yenmek için akciğerlere yansıtılan MP_Rezistif. Meraklıları için bunlarında hesaplandığı formüller var. MP_el normalde %70, MP_res totalin %30’unu oluşturuyor. Sol iş yükünün hangi komponenten kaynaklandığını bunlara göre ayrıca değerlendirebilirsiniz.

Sadece ARDS hastalarında değil. Kalp yetersizliği yada yoğun parankimal lezyonları olan hipervolemik  hastalarda da bu yöntemi kullanabilirsiniz. Muhtemelen bu hastalar sedoanaljezi altında oluyorlar. Ben genellikle PEEP artışı yaptıktan 3 dakika sonra tekrar bu değerleri gözden geçirip müdahale ediyorum.

Ne yaptık Pplato ile yetinmedik, sürücü basıncına(DP), satatik kompleansı(Cstat) ve mekanik gücü(MP) gözeterek solunum fizyolojisine dikkat ederek hastayı soluttuk. Tabi bunları yaparken en güzel PEEP’İ bulmaya çalışırken hastanın hemodinamik stabilitesini de (ortalama arter basıncı) göz önünde bulundurmak önemli. Bu anlattıklarım literatürde etkinliği kanıtlanmış benimde gerçekten klinik pratikte işime yarayan manevralar. İmkanınız varsa PEEP titrasyonu yaparken ekspiryum sonu akciğer hacmi yada FRC’yi ölçen modülünüz var ise Her PEEP arttırdığınızda gerçekleşen akciğer volüm artışını kantitif ölçebilir. Kollaps gelişmeye başladığında PEEP artışını durdurabilirsiniz. Ancak bu yöntemin mortalite açısından bir üstünlüğü yok ve çok az cihazda mevcut.

Güvenli PEEP titrasyonunda bir başka yöntem Elektriksel empedans tomografi yöntemine sahip mekanik ventilatörde sağlanan recrutmenti izleyerek PEEP artışı yapmak. Alveollerde etkin havalanma artışı olsun ancak sağlam alveollerde gereğinden fazla gerilmesini görsel olarak verebiliyor.

 

Yukarıdaki resimde 10 PEEP te akciğer dorsal bölgelerinde kapalı alveolleri temsil edn gri alanları görüyorsunuz. PEEP arttıkça onlar kaybolmuş,ancak PEEP 16 ya geldiğimnde mavi oklarla temsil edilen sağlam alveollerde sarı-kırmızı renkli aşırı gerilme belirtilerinin başladığı izleniyor. Bir tık geri gelip 14 PEEP seviyesinde kalmak mantıklı görülüyor.

Bir diğer yöntem, akciğer USG kullanmak, dorsal kapalı lanları görüntüleyip PEEP artışına verdiği yanıtı görmek.

Alttaki üç resimde PEEP artışı yaptıkça konsolide alanların seyreldiğini B çizgilerinin azaldığını görmek mümkün. Ancak normal akciğer dokusunda gördüğümüz A çizgileri belirmeye başladıysa o zaman PEEP bir tık geriletmeniz öneriliyor.

Transpulmoner basınçtan bahsetmiştim onu da görsel olarak belirtmek daha iyi olabilir. Özellikle abdomen basıncı yüksek hastada PEEP titrasyonunda önemli, keşke benim de olsa.

 

 Çok uzamasın diye skaler ve halkasal grafiklerdeki patolojilerde ne yapmamız gerektiğini 3. Mekanik ventilatör yazısına bırakıyorum. İnşallah klinik pratiğinizde işinize yarar.

Sağlıcakla.

 

Dr.Öğr .Üyesi Serdar Efe

Uludağ Üniversitesi