Artık dursak mı?

 

Uzun zaman olmuş sıvı tedavisiyle ilgili yazmayalı. Yoğun bakımda neredeyse dokuz yıldı bitti 10 farklı yoğun bakımda farklı tedavi ekollerini görme fırsatım oldu. Yurtdışına gitme fırsatım henüz olmadı ama ülkemiz için rahatlıkla söyleyebilirim yoğun bakım yataklarının verimli kullanılamamasının iki büyük nedeni var. Birincisi malumunuz yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır, çaresiz de diyebiliriz, hastaların yoğun bakımları zapt etmeleri ve hekimler tarafından yatış sürelerinin boşuna tedavilerle uzatılması. İkinci grup hasta ise iyatrojenik olarak hipervolemiye soktuğumuz ve bu nedenle yoğun bakımdan çıkaramadığımız hasta grubu. Hipervoleminin yoğun bakımda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı 15 yıl öncesinde çalışmalarla gösterilmiş. Morbiditeler neler diye düşününce aklıma geliverenler; akciğer ödemi oluyor, bazalde kardiyak yetersizlik varsa dekompanze oluyor, hemodinamiği bozuyor, hastanın weaningi gecikiyor extübe edemiyoruz, yatış süresini ve enfeksiyöz komplikasyonların artışına neden oluyoruz. Postop hastalarda yara iyileşmesini bozuyoruz, bası yarası gelişim riskini arttırıyoruz, anostomoz kaçaklarından dolayı majör cerrahi komplikasyonlarına neden oluyoruz, koagulasyon faktörlerini seyreltip kanama riskini arttırıyoruz, barsak duvarları da ödemlendiği için oral ilaçların emilimi de azalıyor, varın gerisini siz söyleyin. Her kongrenin en revaçta toplantıları belki de hemodinamik monitörizasyon cihazlarının ve parametrelerinin anlatıldığı oturumlar. Sıvı versek hemodinami düzelip periferik perfüzyonu düzeltir mi, yoksa daha kötü mü yapar? İşte bütün mesele bu.

Kaçımızın elinde invaziv dinamik parametreleri takip edebilecek cihazlar var. Varsa da termodilisyon kateterlerini aldırıp rutin kullanabilen kaç kişiyiz. Hadi bu cihazlar var kullandık hemodinamisi bozuk kaç hastanın spontan solunumu yok, belli düzeyde tidal volüm veriyoruz ve kaçının artimisi yok? Yüzde 2-3 belki. “At bulunur meydan bulunmaz, meydan bulunur at bulunmaz” hikayesi.  Pasif bacak kaldırma testini yaptınız, mini sıvı yüklemesini yaptınız kardiyak outputtaki değişimi saptamak için kaçımızın elinde kalibrasyonuna güvendiğimiz invaziv cihazlarımız var. Çoğu yoğun bakım monitörlerinde en basitinden PPV bile göremiyoruz. Yıl 2024 halen hipotansif olduğu için 3’lü inotrop+ vasopresör tedavi yanına 200 cc/h ten günlerce SF infüzyonu alan hastalar var. Bu hastalar bana Mişlen lastiğini hatırlatıyor, çok üzülüyorum. 

Maalesef bizim hastalarımız bu kadar mutlu değil daha çok böyle 

Aşağıdaki resimlerde gördüğümüze benzer pek çok vakayla karşılaşıyorum, batın her iki yanında neredeyse 3’er litre ödem sıvısı ele geliyor, ön kol iç yüzünde yine uylukta dokunmayı bile gerektirmeyecek düzeyde bariz ödemleri mevcut. Hadi gelin de bu hastayı ekstübe edin.

 

Hastanelerde acilen enfeksiyon kontrol komitesi gibi beslenme komitesi gibi  “ sıvı tedavisi kontrol komitesi” kurulması gerektiğine inanıyorum. Üniversitelerde mutlaka sıvı tedavisi dersleri konmalı, varsa da uygulamalı olarak hasta başında anlatılması gerektiğini düşünüyorum. Hemodinamik monitörizasyon için Pulmoner arter kateteri (PAK)  nostalji olarak kaldı. İki bin yılında intörnlüğümde kardiyoloji stajında asistan abiyle iki farklı hastaya PAK takıp basınçlarını ölçmüştük, o zamanlar trombolitik tedavi illa ki kateterden veriliyordu diye hatırlıyorum. Bir daha da göğüs labarotuarlarında invaziv olarak basınç ölçümü dışında kullanıldığına şahit olmadım. Zaten PAK ile elde ettiğimiz statik değerlerin CVP bakmak gibi yazı tura atmaktan öteye geçmediği on yıldan beri bilinmekte. Halen transplant hastalarına CVP takibiyle sıvı verildiğini görmek üzücü. O zaman elimizde ne kalıyor. Aldığı çıkardığı takibi, idrar çıkışı, AC grafisi, deneyiminiz varsa akciğer USG’si, transtorasik-EKO, vena cava distensibilitesi. Ne statik parametreler ne dinamik parametreler bizi kurtaracak olan fizik muayene bulgularımız ve önsezilerimiz gibi duruyor. Örneğini belki de hemen her gün gördüğüm bir hastayı yukarıda paylaşmıştım. Günlük vizitlerimde varsa PAAC’i ve AÇT dengesi yanında mutlaka bu üç bölgeyi elimle kavrayıp ödem taraması yapıyorum.  Dahiliye asistanı arkadaşlar konsütasyona gittiklerinde şimdiye kadar sadece pretibial- bazen de sakral ödeme dikkat ettiklerini söylüyorlar. Hekimlerin en önemli yanlışlarından biri de anlam veremediğim şekilde biraz kreatinini yüksek olan hastaya bol su içirmeleri, ben mi kaçırdım hangi derste anlatılmıştı bu konu. Sizlerin de başında aynı sorun olduğunu düşünüyorum. Su içinde boğulan kalp yetersizliği, KOAH, siroz…….vs vakaları. Yakınlarıma yakaladıklarıma dört bardak fazlasıyla yeter diyorum, ben günde 2 bardak içmiyorum çoğu zaman. 

Ben mi abartıyorum bilmiyorum ama hipervolemiden kaçınmanın hayati olduğunu meslektaşlarımıza öğrencilerimize hatırlatmalıyız, klinik gözlemimize güvenmek zorundayız. Sıvı yüklenmesinin fizik muayene ve radyolojik bulgularını göz önünde bulundurarak hastanın günlük sıvı ihtiyacını gözeterek karar vermeliyiz. Vereceğimiz sıvının cinsine verdiğimiz önemden daha fazlasını belki de sıvının  miktarına vermeliyiz, para da olduğu gibi.

Kıymetli yorumlarınızı bekliyorum. Sağlıcakla.

Hemodinamisi stabil hastada kristaloid ve kolloid sıvıların kullanımını özetlediğim  yazılarım

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”

Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim. 

Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.

Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.

Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J

Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.

Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?

Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu. 

Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.

Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum. 

Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.

Yaptığım özetle şu:

Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.

İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.

Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.

Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.

Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.

Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.

Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.

Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum. 

Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum.  Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.

Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok.  Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.  

Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim.  Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”

Sağlıcakla


Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m