Artık dursak mı?

 

Uzun zaman olmuş sıvı tedavisiyle ilgili yazmayalı. Yoğun bakımda neredeyse dokuz yıldı bitti 10 farklı yoğun bakımda farklı tedavi ekollerini görme fırsatım oldu. Yurtdışına gitme fırsatım henüz olmadı ama ülkemiz için rahatlıkla söyleyebilirim yoğun bakım yataklarının verimli kullanılamamasının iki büyük nedeni var. Birincisi malumunuz yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır, çaresiz de diyebiliriz, hastaların yoğun bakımları zapt etmeleri ve hekimler tarafından yatış sürelerinin boşuna tedavilerle uzatılması. İkinci grup hasta ise iyatrojenik olarak hipervolemiye soktuğumuz ve bu nedenle yoğun bakımdan çıkaramadığımız hasta grubu. Hipervoleminin yoğun bakımda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı 15 yıl öncesinde çalışmalarla gösterilmiş. Morbiditeler neler diye düşününce aklıma geliverenler; akciğer ödemi oluyor, bazalde kardiyak yetersizlik varsa dekompanze oluyor, hemodinamiği bozuyor, hastanın weaningi gecikiyor extübe edemiyoruz, yatış süresini ve enfeksiyöz komplikasyonların artışına neden oluyoruz. Postop hastalarda yara iyileşmesini bozuyoruz, bası yarası gelişim riskini arttırıyoruz, anostomoz kaçaklarından dolayı majör cerrahi komplikasyonlarına neden oluyoruz, koagulasyon faktörlerini seyreltip kanama riskini arttırıyoruz, barsak duvarları da ödemlendiği için oral ilaçların emilimi de azalıyor, varın gerisini siz söyleyin. Her kongrenin en revaçta toplantıları belki de hemodinamik monitörizasyon cihazlarının ve parametrelerinin anlatıldığı oturumlar. Sıvı versek hemodinami düzelip periferik perfüzyonu düzeltir mi, yoksa daha kötü mü yapar? İşte bütün mesele bu.

Kaçımızın elinde invaziv dinamik parametreleri takip edebilecek cihazlar var. Varsa da termodilisyon kateterlerini aldırıp rutin kullanabilen kaç kişiyiz. Hadi bu cihazlar var kullandık hemodinamisi bozuk kaç hastanın spontan solunumu yok, belli düzeyde tidal volüm veriyoruz ve kaçının artimisi yok? Yüzde 2-3 belki. “At bulunur meydan bulunmaz, meydan bulunur at bulunmaz” hikayesi.  Pasif bacak kaldırma testini yaptınız, mini sıvı yüklemesini yaptınız kardiyak outputtaki değişimi saptamak için kaçımızın elinde kalibrasyonuna güvendiğimiz invaziv cihazlarımız var. Çoğu yoğun bakım monitörlerinde en basitinden PPV bile göremiyoruz. Yıl 2024 halen hipotansif olduğu için 3’lü inotrop+ vasopresör tedavi yanına 200 cc/h ten günlerce SF infüzyonu alan hastalar var. Bu hastalar bana Mişlen lastiğini hatırlatıyor, çok üzülüyorum. 

Maalesef bizim hastalarımız bu kadar mutlu değil daha çok böyle 

Aşağıdaki resimlerde gördüğümüze benzer pek çok vakayla karşılaşıyorum, batın her iki yanında neredeyse 3’er litre ödem sıvısı ele geliyor, ön kol iç yüzünde yine uylukta dokunmayı bile gerektirmeyecek düzeyde bariz ödemleri mevcut. Hadi gelin de bu hastayı ekstübe edin.

 

Hastanelerde acilen enfeksiyon kontrol komitesi gibi beslenme komitesi gibi  “ sıvı tedavisi kontrol komitesi” kurulması gerektiğine inanıyorum. Üniversitelerde mutlaka sıvı tedavisi dersleri konmalı, varsa da uygulamalı olarak hasta başında anlatılması gerektiğini düşünüyorum. Hemodinamik monitörizasyon için Pulmoner arter kateteri (PAK)  nostalji olarak kaldı. İki bin yılında intörnlüğümde kardiyoloji stajında asistan abiyle iki farklı hastaya PAK takıp basınçlarını ölçmüştük, o zamanlar trombolitik tedavi illa ki kateterden veriliyordu diye hatırlıyorum. Bir daha da göğüs labarotuarlarında invaziv olarak basınç ölçümü dışında kullanıldığına şahit olmadım. Zaten PAK ile elde ettiğimiz statik değerlerin CVP bakmak gibi yazı tura atmaktan öteye geçmediği on yıldan beri bilinmekte. Halen transplant hastalarına CVP takibiyle sıvı verildiğini görmek üzücü. O zaman elimizde ne kalıyor. Aldığı çıkardığı takibi, idrar çıkışı, AC grafisi, deneyiminiz varsa akciğer USG’si, transtorasik-EKO, vena cava distensibilitesi. Ne statik parametreler ne dinamik parametreler bizi kurtaracak olan fizik muayene bulgularımız ve önsezilerimiz gibi duruyor. Örneğini belki de hemen her gün gördüğüm bir hastayı yukarıda paylaşmıştım. Günlük vizitlerimde varsa PAAC’i ve AÇT dengesi yanında mutlaka bu üç bölgeyi elimle kavrayıp ödem taraması yapıyorum.  Dahiliye asistanı arkadaşlar konsütasyona gittiklerinde şimdiye kadar sadece pretibial- bazen de sakral ödeme dikkat ettiklerini söylüyorlar. Hekimlerin en önemli yanlışlarından biri de anlam veremediğim şekilde biraz kreatinini yüksek olan hastaya bol su içirmeleri, ben mi kaçırdım hangi derste anlatılmıştı bu konu. Sizlerin de başında aynı sorun olduğunu düşünüyorum. Su içinde boğulan kalp yetersizliği, KOAH, siroz…….vs vakaları. Yakınlarıma yakaladıklarıma dört bardak fazlasıyla yeter diyorum, ben günde 2 bardak içmiyorum çoğu zaman. 

Ben mi abartıyorum bilmiyorum ama hipervolemiden kaçınmanın hayati olduğunu meslektaşlarımıza öğrencilerimize hatırlatmalıyız, klinik gözlemimize güvenmek zorundayız. Sıvı yüklenmesinin fizik muayene ve radyolojik bulgularını göz önünde bulundurarak hastanın günlük sıvı ihtiyacını gözeterek karar vermeliyiz. Vereceğimiz sıvının cinsine verdiğimiz önemden daha fazlasını belki de sıvının  miktarına vermeliyiz, para da olduğu gibi.

Kıymetli yorumlarınızı bekliyorum. Sağlıcakla.

Hemodinamisi stabil hastada kristaloid ve kolloid sıvıların kullanımını özetlediğim  yazılarım

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

Xavier MONNET, Hayaller ve Gerçekler

Yoğun bakım alanında hemodinamik monitörizasyon konusunda Monnet dediniz mi akan sular durur, sunumları gerçekten çok kaliteli, lüzumsuz ayrıntılardan uzak, kolay anlaşılır, basitleştirilmiş tarzdaydı.  Herkesin yaptığı gibi Frank Starling eğrisini anlatıp anlatıp bitirmedi konuşmasını, hatta hiç bahsetmedi. Son iki yılda HDM’de değişen ne var, yeni olanlar neler onları bir çırpıda anlatıverdi. Kaçırdıysanız üzülmeyin. Ayrıntılar az sonra …

Sıvılar ve HDM konuları özel ilgi alanım statik parametreler, dinamikler dört yıldır okuyorum ama bir taraftan da üzülmemek elde değil, her kongrede PPV, SVV, Ekstravasküler akciğer suyu, CQ değişkenliği dinle ona göre sıvı ver konuşmaları, ertesi gün gel elinde PPV ve İVC distensibilitesinden başka bir şey olmasın. Onların da kısıtlılıkları malum. Şartları sağlamayan hastalara da Pasif bacak kaldırayım o iyiymiş tamam da sürekli CQ ölçümü yapabilecek bir imkânın yoksa bacağı kaldırdığınla kalıyorsun 😊

Sen gene önsezilerine, fizik muayene bulgularına kan gazına sınırlı kal. 

PİCCO’nun sadece arter termodilusyon kateteri olmuş 1200 TL.

YB da güvenirliliği kanıtlanmış PİCCO ve onun muadili EV 1000, onun dışındakiler perop hasta için bir yere kadar ama YBÜ için kalibre olmayan yöntemler, ne kadar ne işimize yarayacak net değil. 

Biz daha bu aşamadayken artık makine algoritmaları bu hastaya sıvı ver, buna steradin ver demeye başladı. İki yıl sonraki uluslararası kongremizin %60-70 konusu veri madenciliğinin ortaya çıkardığı dinamik parametrelerin yorumları olacak gibi duruyor. Neredeyse tüm konuşmacılar kendi alanlarında veri madenciliği uygulamalarından birer cümle ile bahsettiler. 

Monnet’nin konuşmalarında iki konu dikkatimi çekti.

Birincisi Tidal volümü (Vt) 6ml/kg’ dan 8ml/kg’a çıktığımızda (Vt-challange) PPV’de %3.5’luk bir değişikliğin olmasının sıvıya yanıtı öngörmemizi sağlayan yeni bir dinamik parametre olarak önerildiğinden bahsetti.

İkinci olarak pulsoksimetrede pulsatil alanın, pulsatil olmayan alana oranının perfüzyon indeksini verdiğini, maksimum ve minimum perfüzyon indeksi kullanılarak Pleth Değişkenlik İndeksi (Pleth Variability Index=PVI hesaplandığını, Pasif bacak kaldırma testinin neden olduğu PVI değişikliğinin spontan solunumu olan hastalarda hipovolemiyi saptayabildiğinden bahsetti.

Monnet’nin vurguladığı diğer noktaları özetlemek gerekirse:

EKO da dinamik parametre değişikliklerini görebilmemiz için CQ ta %10 dan fazla bir değişim olması gerektiği

İnferior vena kava çapı ölçmenin sıvı yanıtlılığı konusunda fikir vermede işe yaramadığını,

Respiratuar oklüzyon testi CQ daki %5 lik artışın anlamlı olarak kabul edilebileceğini,

Pasif bacak kaldırma testi uygulamasında ETCO2 değişiminin de %5 lik artışın sıvı yanıtlılığı konusunda fikir verebileceğini,

İntraabdominal basınç artışı varsa PLR testinin işe yaramadığını belirtti.

Monnet ayrıca dil altı vasküler mikrosirkülasyon değerlendirme yönteminin mevcut bilimsel kanıtlarla klinik pratikte kullanımı konusundaki fikirlerini özetledi. Ölçüm yönteminin halen zor, zaman alıcı, yorumlama süresinin uzun olduğunu bununla birlikte hipotansif hastalarda kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle dilin vasküler yapısının da vasokonstrüksiyona uğradığını bu nedenle organ perfüzyonları ile bir paralellik gösteremeyeceğini ve bazı şok durumlarında hastaların makrovasküler düzeyde toparlanmasına rağmen mikrovasküler düzeyde bir süre daha kötü düzeyde kalabildiğini söyledi. Ayrıca mikrosirkülasyondaki bir bozukluğu saptasak dahi mevcut durumda spesifik bir tedavisi olmadığını, bu amaçla kullanılan nitrogliserinin septik şoklu hastalarda mortaliteyi arttırdığından bahsetti.

Sonuç olarak bu yöntemin henüz tedavide değişiklik yaratmadığını söyledi.

Bu yöntemin mucidi ve bilimsel araştırmalarını yapan Can İnce Hocamız ise fizyolog olduğunu tıp doktoru olmadığını en başta bildirerek, artık veri madenciliği yöntemini kullanarak hastalardan elde edilen görüntülerin 45 dakika gibi bir sürede yorumlanabildiğini söyledi. Her sene olduğu gibi oksijeni taşıyan kandır, hastaya sıvı vererek doku perfüzyonunu düzeltemezsiniz. Transfüzyon yapsanız daha iyi olur kanaatindeyim dedi. Artık seçim sizin. Ben şimdilik kısıtlı transfüzyon tarafındayım ama bakalım gelecek ne gösterecek.

Konuşmalar sonucunda elde ettiğim ana fikir hiçbir şeyin yoksa EKO’n damı yok? Madem maliyetler uzun dönem daha sıkıntımız olacak, ülkemizde her YB uzmanı yeterince EKO bilmeli diye bir fikir oluştu kafamda. Yan dal asistan arkadaşlarıma önerim, halen akademik ortamdayken ne yapın ne edin EKO ya vakit harcayın.

Sağlıcakla.