Bir sepsis
günü/ haftası daha geldi geçti. Kendi kendimizin
farkındalığını daha çok arttıracak
toplantılar, sempozyumlar düzenledik, basın açıklamaları yaptık. Ortalık bu
açıdan sakinleştiğine göre ben de kendimce bu seneki eğitimlerden aklımda
kalanları ve bir iki hususta önerilerimi özetlemeye çalışayım. Yaklaşık
altı yıl önce bu konuda tedavi şeklimi özetlediğim bir yazım vardı, tekrar bir
okudum. On yılda bir tıbbın %50’si değişirmiş derler ama aradan geçen altı yılda
sepsis tedavisinde çok da değişiklik olmamış. Sepsiste altın saatler dediğimiz 3-6 saat içinde erken
müdahale ve tabi etkin müdahale mortaliteyi azaltıyor. Toplum farkındalığını arttırmak bu konuda ne
sağlar bilmem ama hastayla en çok temasta olan hemşirelerimiz ve
asistanlarımızın bu konuda bilgilendirilmesinin mortalitede belirgin azalma
sağlayacağı kesin.
İlk önerim gelsin. Sepsis
toplantılarında o sitokin bu mediatör kendi aramızda anlatmaya devam edelim ama
hedef kitlemize anlatırken yapılacakları madde madde
özetleyip poster haline getirelim ve tüm kliniklere asalım.
Dikkat
hastan sepsis tablosunda olabilir!
Hocam şimdi biz laktat takibi yapacağız ya siz ringer laktat öneriyorsunuz.
Bu durum kafa karıştırmaz mı?
Şimdi
şöyle düşünün, hastaya kontrendikasyon yok ise aslında 24 saatte vermeniz
gereken 30 ml/kg sıvıyı 2 saat içinde yüklediniz. Stredin başladınız,
max dozlara çıktınız olmadı, adrenalin eklediniz, dizlerinde perfüzyon
bozukluğu bulguları başladı dobutamin de eklediniz, hatta hidrokortizon da
infüze ettiniz. Antimikrobial tedavi zaten bu arada ampirik başladınız. Tanıdık
geliyor değil mi? Bu arada CVVHDF desetği de başlamak zorunda kaldınız. Şimdi
şöyle oluyor. Bu hastaya saydıklarımı
artık iş işten geçmeden MODS gelişmeden yapabildiyseniz hastanın Ortalama arter
basıncı toparlamaya adrenelin ihtiyacı azalmaya ve doğal olarak laktat düzeyi
de azalmaya başlıyor. Amaç aslında laktatı düşürmek değil. Organ perfüzyonunu
düzeltmek. Hastanın OAB düzeliyor, idrar çıkarmaya başlamış, bilinci toparlamaya
başlamış. Biz laktat peşinde mi koşacağız. Olmaz ya hasta toparlıyor, laktat
yükseliyor bir anlamı ya da korkacağınız bir şey var mı? Laktat yükseldi diye Adrenalinin laktatı yükseltici etkisi var diye lap
diye adrenalini kesmek akıllıca mı? Değil tabi ki. Lütfen unutmayalım Laktat hastanın kötüleşmesinin nedeni değil sonucudur. Laktat
toksik bir madde değil enerji kaynağıdır. Birçok septik şok vakasını
ringer laktat ile sorunsuz tedavi etmişliğim vardır. Bununla birlikte RL
fanatiği değilim.
Hastada
siroz ya da septik şoktan kaynaklanan MODS tablosu varsa Laktat
karaciğerden metabolize olamayacağı için RL kullanamayız. Ne yaparız İsolayt-S
verebiliriz. Onda laktat yerine tamponlayıcı olarak glukonat ve asetat
var. Ben hala SF kullanımına karşıyım. Zaten derin metabolik/laktik asidozu olan hastaya SF’i
bocalayınca bir de hipercloremik metabolik asidoz tablosunu ekliyorsunuz.
Kan gazlarında çok görüyorum ve akıllıca gelmiyor. Yukarıdaki poster önerilerini
yaptık ama altın saatleri kaçırdık, hasta her zaman bu kadar şanslı olamıyor, haliyle
laktat yükselmeye devam edecektir.
Bana
sorarsanız laktat takibi size bir şey kazandırmaz. Çok daha önemli bir konunun
üzerinde durmak istiyorum. Belki de bugün ki yazımın en can alıcı noktası. Yapılan bir
çalışma göstermiş ki, tamam sepsisten şüphelendik. Enfeksiyon konsu istedik,
asistanı geldi, güzelce muayenesini yaptı. Hocasına danıştı, en uygun
antimikrobialleri önerdi. Biz de onları order ettik. Personel ilacı aldı geldi.
Hemşiresi yükleme dozunda taktı, oh! Geçen vakit ortalama 220 dk. Gitti altın saatler! Çok hoşuma giden bir
uygulama Hacettepe Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalından
Değerli bir hocamız, sistemin ismini yanlış not aldıysam özür dilerim “Klinik karar verme destek sistemi” oluşturduklarını belirtti. Şöyle yapılmış. Yoğun
bakım ünitelerinde en çok üreyen fırsatçı ajanlar ve onların antimikrobial direnç
paternleri göz önüne alınarak tedavi algoritması belirlemişler. Sepsis gelişen
hastaya yoğun bakımın asistanı bu forma göre önerilen tedavileri başlatıyor ve
hastaya AB verilme süresi 38 dakikaya iniyor.
Harika bir uygulama. İlk posterin yanına asılması gereken ikinci bir poster.
Benim uygulamam ise şöyle ilk basamak tedavileri yaparken gram pozitif, gram negatif
ve risk faktörü varsa antifungal tedavileri birer doz yaptırmak, elimizdeki
ilaçlardan. Antimikrobial tedavi başlama süresi ortalama 8-10 dk. Tabi hastanenizin hızlı
antibiogram yapma şansı varsa etkene
yönelik ampirik tedavi başarınız daha fazla olabilir.
Yine
çok sorulan bir soru. Sepsis tanısında hangi skorlamaları
kullanalım? Aslında hiçbir yoğun bakımcının bir çalışma yürütmüyorsa
SOFA, NEWS2, MEVS, MEDS….vs gibi skorlama tablolarına bakarak yoğun bakımda
sepsis tanısı koyduğunu düşünmüyorum. Hasta elimizin altında vitallerini,
bilinç durumunu, idrar çıkışını her an görebiliyoruz. Bu skorlar yataklı
servislerde kullanıldıklarında belki bir anlam taşıyabilir.
Bir
sepsis timi kurup bunları takip ederseniz tabiki de birçok hastayı erkenden
yakalayabilirsiniz. Ancak unutulmamalıdır ki bu erken uyarı skorları sepsise
has değil. Yani sadece bu skorlara göre sepsis olarak düşündüğünüz ve ampirik
tedavileri başladığımız bir kısım hasta boş yere geniş spektrumlu antibiotikler
alacaktır. Antibiotik mevzusunu kapatmadan bir diğer dikkat etmemiz gereken
konu, AB kesme zamanlaması önceki dönemlerde 14-21 hatta 28 gün Kolistin
verirdik hastalarımıza şimdi tedavi süresinin 7-10 gün hatta bazı
durumlarda 5 gün bile yeterli olabileceği. De-eskalasyona dikkat edilmesi gerektiği.
Aslında
çok uzun zamandır sepsis demetlerinde bir öneri olan ancak ülkemizde henüz
yakın dönemde ulaşılabilir olan Vasopressin tedavisinden
bahsetmek istiyorum. Steradin yüksek doza çıktınız. Disritmi, parmaklarda
digital nekroz, mezenter iskemi gibi komplikasyon gelişim riskini azaltmak için
norepinefrin yanına eş zamanlı ya da ikinci tercih olarak vasopressin kullanımını
düşünebilirsiniz. Bu ikili yeterli olduysa ve hasta toparlıyor ise her hangibirini
öncelikle azaltıp kesebileceğimiz belirtiliyor. Vasopressin eklemeyi hastada
henüz sepsis septik şok aşamasına gelmeden (laktat 1,4 mmol/L üzerine çıkmadan)
verildiğinde beklendiği üzere 😊 daha
etkili olduğu belirtiliyor. Sepsisin ilk 3 saatinde verdiğimizde renal
replasman tedavisi ihtiyacını azaltabildiği raporlanmış. Şöyle bir düşünce de var. Hasta sepsis
norepinefrin verdiğimde aritmi gelişme riski yüksek bir hastaysa ve bu durum
hastanın hemodinamisini bozacak ise ilk tercih Vasopressin olabilir. Henüz bu
konuda deneyimim yok. Göreceğiz.
Sepsiste ölümler bildiğimiz gibi enfeksiyondan değil enfeksiyona karşı verdiğimiz abartılı yanıttan kaynaklanıyor.
Sepsis geliştiğinde hem infalamatuar hem de anti-inflamatuar sitokinleri arttığını ve bazan de immun bir paralizi gelişebildiğini biliyoruz. Bazı sepsis olgularında bu ikisinin birlikte olduğu tablo Persistan inflamasyon, immünsüpresyon ve katabolizma sendromu (PIICS) olarak isimlendirilmiştir. Günümüzde hangi patolojik metabolizmanın ön planda olduğunun bilinmesinin yani sepsis subgruplarının bilinmesinin tedavide başarı şansını arttırabileceği düşüncesi ön plana çıkmaya başlamıştır. COVİD-19 Sepsisinde gördüğümüz gibi sitokin fırtınasının ön planda olduğu durumda Anakinra vermek daha faydalı olabilir. Adrenomedullin düzeyi 70 pikogr’ın üzerindeyse mortalite riski arttığından endotel disfonksiyonuna bağlı permabilite artışını azaltabilmek için humanize monoklonal adrenomedullin antikoru (Adreczumab) tedavisinin faydalı olabileceği raporlanmış.
İmmun paralizi ön planda düşünülüyor ise İmmun modülan Nivolumab tedavisinin bakteriyel sepsiste faydalı olabileceği, Endotoksin ve veya exotoxin etkisinin yoğun olduğu düşünülen tabloda ise kan pürifikasyon yöntemlerinin daha etkili olabileceği düşünülmektedir. Tall Like Reseptörler (TLR) hücre membran yapısında bulunan ve patojenlerin tanınmasından sorumlu doğal immün reseptörlerdir. TLR sinyallerini engelleyen ajanların PIICS varlığında sitokin fırtınasının gelişmesini önlemede etkin bir basamak olabileceği düşüncesi hakimdir. Yakın gelecekte kanser tedavileri gibi kişiselleştirilmiş tedaviler ön plana çıkacak gibi görünüyor. Unutmadan Sepsiste Vasopressin gibi nonadrenerjik bir vasoaktif ajan olan Angi-II tedavisinin de vasküler tonusu arttırarak ortalama arter basıncını arttırabildiği, vasopressör destek ihtiyacını azaltabildiği raporlanmış.
Bu
sene de takip edebildiğim kadarıyla sepsis ilişkili toplantılarından aklımda
kalanlar bunlar.
serdarefe@uludag.edu.tr