Bu hafta ilk defa iç hastalıkları asistanımızın uzmanlık sınavına katıldım ve ilk defa mentorluk yaptığım asistan arkadaşımız tez çalışmasını tamamladı. 5,5 yıllık iç hastalıkları asistanlık sürecinde “ben akademisyen olmak istemiyorum, elimde güç olsa ilk bu tez işini kaldırırım!” diyordum. Şu yaşadığıma bak. Uzun zamandır aklım da olan bir farkındalık çalışmasını tamamlamış olduk. Aslında cevabı baştan belli olan bir çalışma da olsa nerede daha çok hata yaptığımızı, hangi noktalarda maliyet yüksek potansiyel olarak faydasız diyebileceğimiz tedavileri uyguladığımızı gözlemlemiş olduk. 2020 sonrası yayımlanmış olan 11 kılavuzu inceledik. Bu 11 kılavuzun 7’sinin yaşam sonu dönemde olan hastalara verilmesini önermediği tedavileri konsensus olarak belirledik.
Bu tedavilerin EoL döneminde uygulanmasının gereksiz veya potansiyel olarak uygunsuz olduğu varsayımıyla yola çıktık. Yaşam sonu dönemdeki hastalarımızda EoL kılavuzlara uygunluğun %65 seviyesinde olduğunu saptadık.
Hastaların dörtte üçünün entübe edildiği geri kalan grubun ise hasta yakınlarının entübasyonu kabul etmediği için tedaviyi reddettikleri dosyalarına not düşüldüğü saptandı. Hastaların büyük çoğunluğu vazopressör destek aldığı, %35’inin yoğun bakım ünitesine alındığı saptandı. Sizlerle YOBAKAP WhatsApp grubunda paylaştığım prognostik ve fonksiyonel kapasite testlerini kullandık. Bu testlerden 4 ya da daha fazlasında kısa yaşam beklentisi (belirlenmiş eşik değerlerin altı ta da üstü) kısa olduğunu öngördüğümüz gruplarda yaşam beklentisinin 4-10 gün kadar olduğunu gözlemledik. Hastalarımız farklı servis hastaneye nakil olsalar dahi hiçbiri taburcu olamadı, iki hasta dışında sağ kalım 30 günün altındaydı. Yani bizler ülkemizin her yerinde olduğu gibi kuruyan çiçekleri sulamaya devam ettik. Hatta vitaminler, mineraller, beslenme ürünleri verdik. Ağrılarını yeterince etkin önleyebildik mi bilemiyorum ama diyaliz kateteri takıp renal replasman yaptık. Solunum sıkıntısı olmasa da entübe ettik, doğal ölümün bir parçası olan hipotansiyona tahammül edemedik, hatta bilinci kapandı diye Radyolojik görüntülemeler yaptık. Bol bol tetkik istemeye devam ettik. Yani nerede duracağımızı bilemedik. Bildiğiniz şeyleri tekrara gerek yok. Hasta başına yaklaşık ortalama 160 bin TL, median 100 bin TL (IQR: 40– 215bin). Dört ayda sadece iç hastalıkları kliniklerinde 150 hastanın maliyeti 23 milyon TL. Hastanın yaşam sonu dönemi bakım kalitesini arttıramadığımız gibi (kişisel gözlemim) kaynaklarımızı ve kendimizi tükettik. 25 yaşında travmaları, DKA’ ları 1 hafta acil serviste gözledik.
Bence ilginç olan bir
diğer konu toplam maliyetin yüzde %35’nin sadece %10’luk hasta grubu
tarafından oluşturulması. Bu aslında klasik bir tabloymuş. "Klasik"
dedim çünkü sağlık ekonomisi literatüründe bu patern çok sık raporlanmış.
-
Böyle çok makale yazar gibi anlatmaya sevmem ama
kendime çıkardığım sonuçlar:
-
Ülkemizde bu konuda mevzuat geliştirme
çalışmasına başlanması ne kadar sürer bilemiyorum ama
-
1500’den
fazla ölüme şahit bir hekim olarak klinik öngörüm güçlü olabilir ancak kısa
yaşam beklentisini öngörmek adına kombine prognostik skorları kullanabiliriz.
-
Yoğun bakıma yeni başlayan asistanlarımıza EoL
tedaviler konusunda bilgilendirme yapabiliriz. Yasal
açıdan problem yaşamamaları için
nelere dikkat etmeleri gerektiğine dair eğitim verebiliriz.
-
Bu hastalardaki maliyeti eğer istersek azaltabiliriz.
-
Yoğun bakıma inme ihtimali olan hastayı mümkünse
serviste görüp danışmanlık yapabiliriz. Gerçekçi tedavi sonuçlarını iletip
önceden bakımın planlanmasına yardımcı olabiliriz. Günlük-haftalık takip
edebiliriz.
-
Yaşam sonu danışmanlık vermek adına etik kurullar kurabiliriz.
- Kaliteli yaşam sonu bakıma vereceğimiz emeğin
aslında yoğun bakım adına da birçok süreci kolaylaştırabiliriz.
- Boşuna akıtılan emek ve faydasız maliyetleri
faydalı palyatif bakım yataklarının finanse
edilmesinde kullanabiliriz (mi acaba?) Henüz yöneticilik deneyimim
olmadığı için yaptıklarımızın lokal olarak işimize yarayıp yaramayacağını bilemiyorum.
Bunlardan birini bile yapsak
kardır. Bizim klavyelerde neden “şapkalı a” yok?
Sağlıcakla.
Dr. Öğr. Üyesi Serdar Efe
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
