Nazan Öncel’in dediği gibi ne bir hırsım var ne de hasedim.

 

“Geceler kara tren geceler, yazıyor seni bana geceler…..bir demlik çayım var tütünüm de bitiyor… “dizeleriyle çok sabahladığım olmuştur. Halbuki ne sigara içerdim ne de o saate çay, bira bile içmezdim çoğu zaman. Metalica sweti giyer ama öyle her sözünü, parçasını bilmezdim. Bugün bir ropartajını okudum Nazan Öncelin. “Hiç hırsım yok hasetim yok, minimalist yaşamaya başladım. Biraz geç oldu ama diyor.” Uzun yıllardır kişisel gelişim okurdum artık okumuyorum. Hepsinin sonu meditasyonda bitiyor. Onu da yazın yapmayı seviyorum güneş altında.

Tamam dediklerinizin hepsini yaptım, ben zaten öyle yapıyorum ama nirvanaya ulaşamıyorum ancak sık sık akışa kaptırıyorum kendimi, bir bakmışım sabah oluyor.

Ancak eskisi gibi  bedenim ertesi gün beni taşımakta zorlanabiliyor. Gece uykusuz kalmak demiyelim de uyumak istememek beynin susmaması üretkenlik için iyi de acaba sağlığımdan veriyorum diye düşünüyorum bazen.

İşi gücü bıraktım 350 bin TL hazır maaşı bırakıp yarısına çalışıyorum. Hayalimi yaşıyorum mutluyum da, zaten oldum olası minimalistim. On yıldır giydiğim kongre ceketim yıkamaktan çekti diye düşünürken 5 kilo aldığımı farkettim. Eskisini çok seviyordum ama artık vedalaşmak zorunda kaldım. Evimizde benden başka lüzumsuz biblodur, süstür bir şey yoktur. Çocuklar rahatla top koşturabilir.

Nazan Öncel’in dediği gibi ne bir hırsım var ne de hasedim. Bursa’ya yolunuz düşerse beklerim.

Öğrencilerime diyorum, hocalarınızın anlatacaklarının belki de çok daha iyisini birçok yerden bulabilirsiniz, deneyimlerimizden faydalanın, sorun, merak edin ve bir konuda bir alanda bir an önce özelleşin, derinleşin, sonuçta mutlu olacak kadar bol kazanamayacaksınız. Bunları konuşurken bir öğrencim “hocam ukalalık yapmış gibi olmayayım kulaklarınızdaki çizgiler“

-          Evet dedim, sözünü bitirmesini beklemeden, ölüm çizgilerinden bahsediyorsun. Ailesel hiperlipidemi, hipertansiyon öyküm var, yakında diyabet de sıradadır. Üç yıl önce Fakülteye yani başladığımda bir selfi çekerken farkettim bu çizgileri. Hemen eşimi aradım.

-          Bunlar yoktu ben de ne zamandır var bunlar? Ölüm çizgisi bunlar. O ne dedi?

-          Ama ölmedin? 

Gülermisin ağlar mısın? Sonra dedim angio mu yaptırsam, sonra  baktım blog yazılarına, öncesinde angio yaptırıp stent taktıranlarla olayı seyrine bırakanlar arasında mortalite açısından fark yok, CABG ile stentleme arasında fark yok. Efor testi de eskisi kadar öneri değil, başladım kollesterol ilacına……. Ne diye anlatıyorsam bunları, para kazanacağım derken öldüreyazmışım kendimi. Şimdi ölsem de artık gam yemem gülümseyerek giderim.

Hani kitaplarda hep diyor ya sevdiğin işi yap para ardından gelir. O öyle bir şey değil. Gelme ihtimali artabilir. Patent başvurusu yaptım ama daha yolun başındayım tabi. Umut dünyası. Geleceği varsa gelecektir.

Diyeceğim o ki kendimize iyi bakalım. Hayat kısa.

Esmolol infüzyonu, metabolik alkaloza neden olabiliyor. Stewart yöntemi ve parçalanmış BE.

 

Dün Türk Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği kan gazı kusunda bir sunum yaptım. Çok harika bir kurs oldu, beklentimin çok üstündeydi, sunum yapan hocalarımızın deneyimleri çok derin ve dikkat çektiği noktalar çok önemliydi. Kendi adıma çok mutlu oldum. Sunum yapacağım zaman genelde stres olmam saatleri iple çekerim ama bu sefer, biraz kaygılıydım. Klinikte çok kullanmadığım bir yöntemi önce kendim anlamam işe yarar hale getirebilmem ve deneyimli klinisyenlerle paylaşmam gerekiyordu. Bu nedenle sunum bitti eve döndüğümde hem eksik noktaları yerine oturtmuş olmanın hemde harika insanlarla birlikte deneyim paylaşmanın verdiği mutluluk vardı. Hatta büyük bir borcum varmış da kapatmışım gibi bir rahatlama J Kursu düzenleyen TYBD Derneği Yöneticilerine, Fethi Hocama, İlkay Hocama nazik davetleri ve kan gazı konusuna kendini adamış insanları bulup bir araya getirdiği çok teşekkürlerim ederim. Başta çok istekli değildim ama üç yıldır devam ettiğim AKG çözümleme çabalarıma farklı bir bakış katacağı için Stewart yönteminin daha derinlerine daldım. Sonunda oldu sanırım. Anlayabildiğim kadarıyla önce yöntemin mantığını kısaca özetleyip sonrasında formülasyonları versem daha iyi olacak. Stewart yöntemini uygularken ilk bilmemiz gereken, vucut sıvılarında anyonlar ve katyonların dengede olması gerektiği. Yani katyonlar ve anyonlar birbirine eşit olmalı. Stewart kanda tamamen çözünen (güçlü iyionlar) Katyonların (Na+, K+, Ca++ ve Mg++) toplamından, kanda tamamen çözünen ölçebildiğimiz anyonları (Klor - ve Laktat-) çıkarttığımızda SIDa değerini elde ettiğimizi söylüyor. SIDa değerinin içerisinde HCO3-, zayıf asit özelliğine sahip yani tamamen çözünmeyen albumin, fosfor ve ölçemediğimiz anyonları içeriyor. Saydığım tüm değerlerin mmol/L cinsinden hesaplamasını yaptığımızda verceğim formüller yerine oturuyor. SIDe değeri HCO3+ Atot değerinin toplamından elde ediliyor. Bildiğimiz gibi bunlar vücudun tampon sistemleri vücutta asidotik bir durum olduğunda önce devasa bir protein yapıya sahip Hemoglobin, albümin ve fosfat kendince kompanzasyonu sağlamaya çalışıyor. Bu durum yeterli olmayınca asitler HCO3 ile tamponlanmaya başlıyor. Takiben olayın ciddiyetine göre HCO3 tükenmeye başlıyor. Yani Atot düştü, albümin düştü, bicarbonat düştü, netice itibariyle bunların toplamından oluşan SIDe düştü. Atod ise albumin ve fosfor değerlerinin mmol/L’ye çevrilmesiyle elde edilen değerlerin toplanmasıyla elde ediliyor. Bu arada Laktat değil ise onu da mmol/L’ye çevirmeyi unutmayın. SIDa değeri normalde SIDe’ye eşit olmalı ancak değilse SIDa-SIDe= SIG(Güçlü İyon Açığı) vardır demektir.  Burada Anyon Gap’ten farklı bir noktaya dikkat çekmek isterim. Anyon gap’te Na’dan Clor ve HCO3’tı çıkarıyorduk, burada ise katyonların tamamını(AKG’de birimleri zaten mmol/L cinsinden veriliyor.) Clor ve Laktat toplamından çıkarıyoruz. Onu karıştırmayın.

Bu değer de ölçemediğimiz anyonlar konusunda bize bilgi verir. Şimdi bunu bir örnek üzerinden anlatırsam daha güzel oturacak. 

PH: 7,49

BE: 13,5

PCO2: 47,5

ALB: 26 g/L (Albümin/ 66,5=mmolL)

Fosfor: 1,8 mg/dL (Fosfor x 0,3229= mmol/L)

Şimdi bu hastayI önce geleneksel yöntemller ile bir değerlendirelim. Bu arada hasta MV ye bağlı, derin sedoanaljezi altında multipl AC met’leri var. Diüretik almıyor. N/g’Den rezidüsü yok.  İdame mayi almıyor.  Alkalozu var, metabolik alkaloz, CO2 kompanze edebilmek için yükselmiş gibi duruyor. Ancak beklenenden ( 0,7 x (36,7-24)= 12,7 Artmalıydı) biraz az yükselmiş, bir miktar solunumsal alkaloz da eşlik ediyor olabilir.  

Bu hastada alkalozun nedeni nedir diye düşününce uzun süredir aldığı Esmolol infüzyonu olduğunu düşündük. 

Esmolol etken maddesi değil de içerisindeki Na-Asetat.  Asetat Crebs Siclusuna giriyor ve sonuçta HCO3 oluşuyor. Hastayı alkaloz tablosuna sokuyor. 

Son bir ayda takip ettiğim esmolol infüzyonu ile Alkaloz gelişen 2. hastam. Diğer hastam yüksek doz furosemid alıyordu ve Alkalozu ciddi düzeye çıkmıştı. Yukarıda özetlediğim yöntemle ancak Steward yöntemini kendimce anlaşılabilir hale getirebildim. Bununla birlikte Alb, fosfor değerlerini birim olarak değiştirmek kolay olmadığından yatak başı değerlendirme nispeten sıkıntılı olabilir.

Benim de ayrıntısını ve uygulama şeklini kurstaki değerli hocalarımdan öğrendiğim bir diğer değerlendirme yöntemi (Stewart Fencl, Partitioned BE yöntemi.) 

Kendi adıma taşları henüz yeni yerine oturtabildim. İnşallah sizlerinde işine yarar. Yukarıdaki BE değerini parçalayarak yapılan değerlendirme benim verdiğim Atot hesaplamanızı gerektiren hesaplamalardan daha pratik. Tesadüf bugün takip ettiğim hastamın değerleri dün öğrendiğim konuyu bugün pratiğe sokabilmemi sağladı. Sanırım kan gazı kursu  gelişerek devam edecek, katılmanızı öneririm. Bana bu imkanı verdiğiniz için de tekrar teşekkür ederim.

 Sağlıcakla. 

Dr Öğr. Üyesi Serdar Efe 

serdarefe@uludag.edu.tr