ringer laktat etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
ringer laktat etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

6 Temmuz 2018 Cuma

Sıvı Tedavisinde Hangi Hastaya Hangi Sıvı?


Sıvı tedavisi 112’de, acilde, yataklı servislerde, yoğun bakımlarda belkide en sık kullandığımız tedavi olmasına rağmen bu konudaki uygulamalarımız, bildiklerimiz genellikle kıdemlilerimizden, hocalarımızından öğrendiğimizle sınırlı kalıyor. Kimse (çok meraklı değilse 😊 ) açıp ta bu sıvıların içine ne koyuyorlar, vücutta dağılımı nereye, ne kadar zamanda oluyor, kaç saat boyunca damar içinde volüm genişlemesi yapıyor, yan etkileri nedir diye bakma ihtiyacı duymuyor ya da ona sıra gelmiyor. Ben de üç yıl öncesine kadar, böyle bir gereklilik hissetmemiştim. Bu nedenle bugün bu konudan biraz bahsetmek istedim.

Kristaloid” kelimesini hep duyarsınız nedir bu? Suyun içine tuz, şeker ya da her iki kristali birlikte koyarsanız kristoloidleri elde edersiniz (SF, Dekstroz, Mikst mayi, %3 lük NaCl). Zamanla yapılan çalışmalar göstermiş ki “serum fizyolojik” hiç de fizyolojik değil, “hiperkloremik metabolik asidoza” neden olup özellikle de kritik hastalarda akut böbrek hasarını kötüleştirebiliyor. 

O zaman bu sıvıyı, tamponlarsak metabolik asidozun önüne geçeriz denmiş ve tamponlama için sıvıya laktat eklenmiş adı hepimizin bildiği kullandığı “Ringer Laktat” olmuş. Asetat tamponlama için kullanılmış, ona da “Ringer asetat” bizim bildiğimiz piyasa adlarıyla İsolayt, İsolen gibi karışımlar elde edilmiş. Bu sıvılara da bu nedenle “tamponize kristoloidler” denmiş.   

Kristaloidler sıvı tedavisinde en sık kullandığımız ajanlar. Her yiğidin bir yoğurt yiyişi varmış ya, bende kendi adıma 😊 hangi sıvıyı hangi durumda öncelikle tercih ettiğimi özetlemeye çalışacağım.

Öncelikle hızlı bir volüm replasmanın gerektiği hemoraji ya da septik şok vakalarında zaten masif transfüzyon ya da şokun neden olduğu asidozla mücadele etmek için Ringer Laktat (RL) ‘yi tercih ediyorum.

Şimdi sorabilirsiniz hasta zaten laktik asidoz tablosunda RL verirsem sıkıntı olmaz mı? Laktat karaciğerde metabolize olup bikarbonata dönüştürülüyor, bu nedenle eğer hastanızda bir KC yetersizliği tablosu yok ise rahatlıkla verebilirsiniz.

Peki hasta, çok kritik durumda multiorgan disfonksiyonu ile geldi, KC sentez fonksiyonları bozuk, o zaman da ülkemizde nedense çok ta yaygın kullanmadığımız Ringer Asetatı, ben ona İsolayt diyeceğim ama İsolayt-S’i tercih ediyorum. Asetat kasta metabolize oluyor. Yurtdışında Plasmalayt olarak satışta olan bu ürün aslında günümüze kadar üretilmiş akut durumlarda kullanılabilecek en fizyolojik sıvı.

Tabi anlattığım akut hasta için kan gazı takibini en azından günlük yaptığınız hasta için, yataklı serviste idame sıvısı olarak vermek isterseniz ve kan gazı da bakmazsanız bu sefer hasta alkaloza kayabilir, alkaloz asidoz kadar ünlü olamasa da çok dikkat gerektiren bir konu.

Yeri gelmişken alkaloz da biliyorsunuz, SF tercih etmek, klora yanıtlı bir alkalozu düzeltebiliyor.
  
Aşağıya kendi oluşturduğum bir tablo yerleştirdim biraz da onun üzerinden devam edelim.



Görüyorsunuz, anlatmaya gerek yok! Görüyorsunuz 😊

Fizyolojik dediğimiz SF’in pH’sı 4,5 civarlarında, İsolayt-S’in, İsolayttan farkı tamponlayıcı içeriği olarak asetatın yanısıra sitrat yerine glukonatın kullanılmış olması.  Yurtdışı kaynaklı literatürde tamponize kristaloidler arasında Plazmalayt için çok fazla çalışma var.

Tamponlu sıvıları başlarken bir diğer konu, az da olsa Mg ve Potasyum desteği de sağlamanız. Kritik hasta takibinde özellikle de sürekli renal replasman tedavisi verdiğimiz hastalarda bu elektrolitleri düşüklüğü çok sık karşılaşılan bir durum. Bu açıdan da elimizi kuvvetlendiren sıvılar.  

Kafa içi basınç artışı olan ya da olabilecek hastalarda hipotonik yani osmolaritesi düşük sıvılardan kaçınmak gerekir, bu nedenle örneğin travma hastası yoğun batın içi ya da ekstremite hemorajisi var ama kafa travması da eşlik ediyor o zaman beyin ödemini arttırmamak için %5 dekstroz, RL, İsolayt vermiyorum. Elimizde iki ürün kalıyor “SF” ya da Mikst mayi. Beyin ödemi de kanıtlandıysa zaten %3 veriyoruz.

Bu konuyla ilgili yığınla literatür var ama burada böyle çıkmış, bu çalışma böyle demiş konularına girmektense özümsediğim, klinik pratiğe koyup sonuç aldığım noktaları belirtmeye çalıştım.

Bir de kolloid özellikli sıvılar var, pahaca ağır, farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklı, kiminin çok sevdiği, kiminin adını bile duymak istemediği, belki de daha çok merak edilen sıvılar. Sıkıcı olmamak için kolloid sıvılar konusunu yeni bir başlıkla vermeyi düşündüm. 

Bu arada sıvıları hangi hızda, ne kadar, nasıl verelim o da başka özel bir konu. 

Bu arada unutmadan yoğun bakımda en iyi sıvı budur :)




Sağlıcakla.






COVİD-19, 2020'yi bitirdi, hayaller kurmuştuk onlar ne olacak? Yeniden kurabilecek miyiz?

Son 10 günüm tek tük pozitif vakalar, yığınla olası vakaların yönetimi, kişisel koruyucu önlemleri oturtmaya çalışmakla geçti. Whatsapp gru...