Yoğun Bakım Uzmanlarına Özel Sayfamız Yakında Açılıyor

http://yobuz.org/ilk-adim/

Basında yoğun bakım haberleri

Nicedir “yoğun bakım”la ilgili bir yazı yazmak üzere bir köşeye notlar alıp durmaktayım. Bu konu ile ilgili dostlardan da pek çok talep geldi. Benim de bizzat müşâhedelerim var. Evet, hastanelerde “yoğun bakım ünitesi” bir zaruret. Elbette bu bölüm olacak. Ancak bir de –açık konuşalım- öleceği belli, hattâsekerâta girmiş olanlar var. Bunları yoğun bakımda tutmak ne derece doğru? Şahsî kanaatime göre bu çok yanlış. Bu yanlıştan âcilen dönülmeli. Bir ahbabın babası iki ay yoğun bakımda kaldı. Yanına giremiyorlar, konuşamıyorlar, ona Kelime-i Tevhid’i söylemesini hatırlatamıyorlar. Yanında Kur’an-ı Kerim okuyamıyorlar. Bacanağın annesi iki aya yakın yoğun bakımda kaldı. Neredeyse bütün hayatî organları cihazlara bağlanmış.

Rahmetli anacığım hastanede bir hafta kaldı. Gerekli tahliller neticesinde durumu netleşmişti. Hastalık akciğerini tamamen kaplamış, oradan vücuda yayılmıştı. Diyalize giriyordu. Ancak nâfile. Doktorlar net konuşamıyor. Hasta yakınlarının göstereceği şiddetten, tepkiden çekiniyor. Valideyi yoğun bakıma kaldırmak istediler. Biraderlerle buna karşı çıktık. Doktorlara şöyle dedik: “Bizler Kadere teslim olmuş insanlarız. Her nefis ölümü tadacaktır. Buna inanmışız. Annemizin tedavisinin mümkün olmadığını biliyoruz. Biz istiyoruz ki son anlarında yanı başında olalım.” Yoğun bakıma bizim yatırmadığımıza dair gerekli evrakları imzaladık. Anam odasında kaldı. Biraderlerle nöbetleşe yanında kalıyorduk. Son gece benle eşim yanında kaldık. Devamlı Kur’an-ı Kerim okuyorduk. Su istedikçe zemzem veriyorduk. Annem de devamlı Kelime-i Tevhid, Kelime-i Şehadet söylüyor, “Allah Allah” diyordu.

Ertesi günü nöbeti biraderlere devrederek eve gidiyordum ki yolda iken aradılar, “Abi çabuk gel!” dediler. Anam o vaziyette iken beni çağırdıklarını işitmiş, “Burhan uyumadı. Eve gitsin, yatsın!” demiş. Ana yüreğine bakın! Geldim, evet, anacığımın son demleriydi. Çocukları, torunları başucundaydı. Dayım Mehmet Bozgeyik de gelmişti. Hep birlikte tekbir getirdik, Kelime-i Tevhid’i, kelime-i şehadeti söyledik. Anacığım da bizimle birlikte tekrar ediyordu. Son nefesini teslim edinceye kadar o mübarek kelimeleri tekrar etti. Sonunda ruhunu Rahmân’a teslim etti. Halamın torunu Dr. Bahri o hastanede görevliydi, o geldi, kontrol etti. “Başınız sağolsun” dedi.

İşte binlerce, on binlerce hasta yakını bizim yaşadıklarımızı yaşamak istiyor. Oysa hasta yoğun bakıma yatırılınca bu mümkün olmuyor. Bakınız hastanede pek çok ölüme şâhit olmuş bir sağlık görevlisi o hastaların son anlarını nasıl anlatıyor:

“Sayamayacağım kadar çok ölüme şâhit oldum. Hepsinin ortak özelliği; son anlarında ağızlarındaki oksijen maskesini atıp, üzerindeki kabloları sökmeye çalışıyorlardı. Biz kabloları geri takıyorduk. Tekrarı olursa, bu defa ellerini bağlıyorduk. Böyle de can veriyorlardı.”

Eskiler, “Üç gün yatak, dördüncü gün toprak!” derlerdi. “Üç gün yatak!” demelerinin hikmeti, yakınları ile helalleşmek, vedalaşmak. Yoğun bakımda ise ne helalleşmek var, ne de vedalaşmak… İnsan orada şöyle gönül huzuru ile Kelime-i Tevhid getire getire ölemiyor…

Ölüm, zor bir hâdise. Ruh bedenden çekiliyor. Ruhun bedenden çıkması öyle kolay mı? Bütün zerrelerden sökülüp alınıyor. Azrail Aleyhisselam’amüvekkel meleğin işi öyle kolay değil. Peygamber Efendimizin (A.S.M.) son anlarını hatırlayın. Çektiği ızdırabı gözünüzün önüne getirin. Hz. İbrahim Aleyhisselam’amânâ âleminde ölümü nasıl bulduğu sorulduğunda şu cevabı vermiş: “Bir serçe kuşunun kızgın tavada pişirilmesi gibi.”

Rabbim cümlemize, yakınlarımıza, sevdiklerimize hayırlı, imanlı, uzun ömür nasip eylesin. Ama eninde sonunda ölümle yüzleşeceğiz. “El mevtühakkun”, yani ölüm kesin bir gerçektir. Allah hepimize “güzel ölüm” nasip eylesin. En güzel ölüm, elbette şehâdettir. Ondan sonra imanla can vermek gelir. Bizler mü’miniz, muvahhidiz. Rabbimize teslim olmuşuz. Bu bakımdan şu yoğun bakım meselesi âcilen ele alınmalı. Hasta artık Rabbine kavuşma yolunda ise, bu durum güzellikle hasta yakınlarına anlatılmalı ve öylesi hasta yoğun bakıma konulmamalı. Öylesi hasta, yakınlarının arasında, vedalaşarak, yanında Kur’an tilavet edilerek, kendisi Kelime-i Tevhid’i söyleyerek son nefesini vermeli, verebilmeli. Kısaca buna “İmanla ölme hakkı” diyelim… Bu hak, her Müslüman’a tanınmalı, verilmeli…

Basında Yoğun Bakım Haberleri

Gazetesinin 31.01.2019 - 08:22 | Son Güncelleme: 31.01.2019 - 08:25 Tarihli yazısıdır.

Kış aylarında artan sağlık hizmet talebinin de etkisiyle ortaya çıkan yoğun bakım yatağı sıkıntısına, palyatif bakım adı verilen hizmetin geliştirilmesinin çözüm olabileceğini söyleyen Palyatif Bakım Derneği Başkanı Prof. Dr. Meltem Uyar “Ülkemizde 287 palyatif bakım merkezi ve 4.000 yatak var. Ancak bu yatakların sadece yüzde 40’ı verimli olarak kullanılabiliyor. Bunun iki sebebi var. Birincisi aileler ne olursa olsun hastalarının yoğun bakımda kalmasını istiyorlar. İkincisi sağlık personelindeki kafa karışıklığı sebebiyle hangi hastanın yoğun bakıma hangi hastanın palyatif bakıma yönlendirileceğini tam olarak bilinmiyor” dedi.

ZİYNETİ KOCABIYIK

Ülke nüfusunun giderek yaşlanması ve buna bağlı olarak artan kronik hastalıklarla birlikte kanser gibi hastalıkların yoğun bakımda tedavi edilmeye çalışıldığına dikkat çeken Prof. Dr. Uyar, bu durumun sistemi kilitlediğini belirterek “Oysa bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de kalp, akciğer, böbrek, karaciğer gibi kronik hastalıklar ve kanserlerin teşhis anından başlayıp, tedavi sürecini de kapsayacak, hasta kaybedilecekse son dönemini de içine alan bir bakım planı var. Bunu palyatif bakım olarak adlandırıyoruz. Palyatif bakımın hizmeti bu hastalıkların ağrı, iştahsızlık, hâlsizlik, bitkinlik fiziksel belirtilerini de kapsıyor. Kış döneminde influenza virüsü ciddi yetmezliklere sebep oluyor. Yoğun bakım ihtiyacı artıyor. Bu hastaları yoğun bakıma yatırmak gerekirken, son dönem böbrek, son dönem kanser hastaları, Alzheimer hastası, evde beslenemeyen hastalar yoğun bakımlarda tutuluyor. Bu hem hastaya hem de sisteme eziyet hem de o yatağa ihtiyacı olan kişilere karşı da engel oluşturuyor” dedi.

ISRARCI OLMAYIN

Acil servislerden başlayarak hastanın servise ve yoğun bakıma yatışı konusunda daha tedaviye başlamadan hastanın yaşı, hastalığı ve eşlik eden hastalıkları düşünülerek, hekimin aile ile birlikte karar vermesi gerektiğini söyleyen Uyar “Bizdeki problem, çekirdek aile yapısı sebebiyle artık kimsenin hastasını evinde bakmak istememesi. Hemen acile getiriyorlar; yoğun bakıma yatırılmasını istiyorlar. Oradan da almak istemiyorlar. Bu konuda bir bilinç oluşması hangi hastaya yoğun bakım yapılacak hangi hastaya palyasyonla bakım verilecek bunu hem sistemin içinde belirlemek hem de aileye anlatılarak konuşulması lazım. Seksen beş yaşındaki babanızın artık beyin fonksiyonları çok yavaşlamış, kalp ve böbrek de geri dönüşümü olmayan noktalara ulaşmışsa bu hastanın yoğun bakında kateterlerle, borularla vücudunun afetzede olmasını istemeyin. Bu hastaların ağrısını gidererek, beslenmesini sağlayarak, solunumunu düzenleyerek aile içinde sevgi  çemberinde ebediyete intikalini sağlamak gerekiyor” diye açıkladı.

BAZI HASTALAR EVDE DE BAKILABİLİR

Sağlık Bakanlığı’nın 2015’te başlattığı PALYATÜRK Projesi kapsamında 237’si Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı 287 merkez açıldı. Bu merkezlerin büyük bölümü kamu hastaneleri ile üniversite hastanelerinde bulunuyor. Palyatif bakımın aslında bir tedavi anlayışı, bakış açısı olduğunu belirten Prof. Dr. Uyar “Bu yüzden mutlaka bir merkeze ya da hastaneye bağlı olmak gerekmiyor. Hastanın tedavisini üstlenen servisin içinde palyatif bakım planı uygulanabilir. Ayrıca bazı durumlarda hastayı hastanede tutmak da insancıl değil. Bu hastaların merkezden ya da palyatif servisten çıktıktan sonra bakım planını aileyi de işin içine katılması ile aile hekimliği ve evde bakımla desteklenmesi gerekiyor” dedi.

-Keşke öldüğüm zaman kafamı geride bırakabilseydim

Bu hızla giderse kendi kendini geliştiren yapay zekanın insanoğlunu bir bakıma esir alması çok uzun sürmeyecek gibi, hızlı gelişim korkutucu boyutlarda, insanoğlu özgürlüğünü makinelere teslim etmek için adeta yarışıyor.  

İnsan gibi öğrenen ama öğrendiğini insandan çok daha hızlı düşünüp tanı koyabilen cihazlar şimdiden icat edilmiş durumda. Bu sistemleri iyi eğitim görmüş, alanında aşırı uzmanlaşmış bilim insanları geliştirmekte olsa da aynı bir bebek gibi bu sistemlerde şimdi önüne konulan sınırlı bilgiyi öğrenip o konularda yorum yapabiliyor. Cihazların kendilerine öğretilenden sıkılıp daha heyecanlı şeylere merak salmaları çok uzun sürmez diye düşünüyorum. O zaman onların insafına kalacağımızdan hiç şüphem yok. Asıl mesele çok ta uzak olmayan bu geleceğe hızla yaklaşırken gelişmelerden keyif almak, insanlık adına kullanmak.

Kendi alanımızda nasıl uygulamalar ve çalışmalar var. Bu alanda da treni kaçırmadan kendi alanımızda neler yapabiliriz. Yoğun bakım süreçleriyle ilgili neler var? Gerçekten bilim üretecek isek birbirinin benzeri anlamsız çalışmalar yapıp dosyalarımızı doldurmak yerine bu konuda bir şeyler yapmalı ve ülkemiz adına patentini alıp insanımıza kazandırmalıyız. Ben bilim insanı deyince bunu anlıyorum.

Yakın zamanda monitörler anlamsız sesler çıkararak ötmekten vazgeçip dile gelecekler.  Yedi numaradaki hastanız hipoglisemiye girmiş olabilir ya da daha da abartıp cilt sensörü ile anlık takip ettiği düzeyi size bildirip yapmanız gerekenleri öğrendiği klavuzlara göre telefonunuza ya da hasta monitörüne iletecek. Hastanızın septik şoka girmiş olma ihtimali yüksek CRP side artıyordu zaten, ateşi subfebril, vital bulguları böyle, hemen kültürlerini alıp antimikrobial tedavisini başla lütfen!

Bugün okuduğum bir haberde beyne yerleştiren elektrotlar sayesinde, hastaların işittikleri farklı seslerin beyindeki farklı bölgeleri aktive ettiği gözlenmiş.  Daha sonra bu elde edilen bu beyin aktivasyon haritası makineye öğretilmiş ve görülmüş ki makine (duyamamasına rağmen😊) hastaların işittiği kelimeleri %75 doğrulukla tahmin edebilmiş. Bu yapılan ilk çalışmanın sonucu.

 Sanırım üç beş yılı bulmaz hastaya ağrılı uyaran verip GKS ölçmek istediğimizde hastanın “Yete gali yete, bırakın benle uğraşmayın iyi olmam” dediğini dijital bir ses olarak duyabileceğiz. Şaka bir yana her uzmanlık alanı bilgisini bir cihaza öğretse multidisipliner bir öğrenme süreci sonrası algıları hepimizden açık ve birçok şeyi önceden sezip öngörebilen çoğumuzdan daha isabetli tedavi kararları verebilen çok daha iyi bir yoğun bakımcı olup çıkıverir. 

Ülkemizden 15 yıl öncesinde yoğun bakım işleyişini bir sisteme sokan ülkelerde dahi gece nöbete kalan yoğun bakım uzmanı sayısı %10-15’ lerde. Biz hala “yoğun bakımın sorumlusu yoğun bakım uzmanı mı olsun?” aşamasındayız, bazan gülmekten bazan sinirden konuşamıyorum, bu nedenle yazmaya başladım, sizlere de tavsiye ederim kısa devre olmamak için iyi bir yöntem.

Allah ömür versin kardiyoloji hocamız, 2001 yılında bir seminerde şöyle demişti: “Bunca yıl emek verdim birçok bilgi ve yorumlama gücü kazandım, keşke öldüğüm zaman kafamı geride bırakabilseydim” şimdi düşünüyorum henüz 18 yıl oldu ve bu şimdiden mümkün görünüyor.

Şu anda zorunlu hizmet görevimi Edirne’de devam ettiriyorum, sanırım iki aylık bir süreç sonunda bir aksilik olmaz ise Eskişehir’e eş durumu ile atamam olabilir. 

Eskişehir’de başlangıç için küçük bir araştırma laboratuvarı oluşturmayı planlıyorum.  Yoğun bakım süreçlerini kolaylaştıracak cihaz, yazılım ve bilgisayar öğrenmesi gibi konularda araştırma yapmak ve bu konulara ilgi duyan arkadaşlarla paylaşımda bulunmak amaçlı, merkez olarak kullanabileceğimiz fiziksel bir alan olsun istiyorum.

İleriki dönemde bu fikrin geliştirilmesi için birçok sponsor ya da kaynak bulabileceğimi düşünüyorum (Evrene pozitif mesajlar😊)

Sadede gelecek olursak, projeler üretmek için aynı mekânda buluşmak günümüzde artık olmazsa olmaz değil, bu nedenle ülkemizin neresinde olursa olsun bu konularda fikriyle, birikimiyle, bağlantılarıyla bu oluşumun içinde olmak isteyen arkadaşlar ile bağlantı kurmak istiyorum. 

Hepimizin farklı konularda yetenekleri olabilir, bunları bir araya getirmek ve farklı fikirlerin olması üretimimizi hızlandıracaktır. 

İletişim için drserdarefe@gmail.com adresinden lütfen ulaşın.

Sağlıcakla.

Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”

Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim. 

Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.

Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.

Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J

Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.

Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?

Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu. 

Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.

Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum. 

Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.

Yaptığım özetle şu:

Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.

İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.

Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.

Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.

Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.

Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.

Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.

Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum. 

Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum.  Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.

Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok.  Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.  

Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim.  Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”

Sağlıcakla


Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m

Gerçekten mi?

Nisanda 41 olacağım, "Bu güne kadar nasıl haberim olmadı?" dediğim, öğrendiğimde çok şaşırdığım şeyler daha çok çıkar oldu karşıma.

Belki de sosyal medyaya daha fazla vakit ayırabildiğim içindir. Bunlardan biri aşağıda, bakalım siz biliyor muydunuz?

                        https://www.youtube.com/watch?time_continue=39&v=Pe2H4F1ZW4M


Sizlerinde var mı böyle şaşırdıklarınız?

APRV modunu kullanıyor musunuz?

Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.

Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için 13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.

Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.

Ben de yine çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.

Çok sık kullanılan bir mod değil ancak ARDS olsun ya da olmasın hipoksemik solunum yetmezliğinde, özellikle yaygın konsolidasyon, kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili hastalarda tercih ettiğim bir mod.  Kendi adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.

Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,

Görüldüğü üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.  

Solunum frekansının [60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk olması öneriliyor. 

FİO2 90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya çalışıyorum.

Kısa ekspiratuar salınım süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan koruyor.

Bu modda sağlanan sabit hava yolu basıncı alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir alveolar açıklık sağlanır ve şantın azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.   

Her hastada sedasyon gerekli olmuyor ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas gevşemesini takiben hastayı prone pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.

Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın spontan solunumuna (*) izin

veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz. 

Spontan soluklar esnasında plevral basıncın düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını gösteren çalışmalar var.

Bu modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını artırır. Böylece diyafram ve solunum kas disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri azalttığı saptanmıştır.

Bu modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür.  Bu nedenle barotravma ve ventilatör ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin daha düşük olduğu düşüncesi hakim.

Bununla birlikte ARDS gibi heterojen akciğer yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında spontan soluyan hastada solunum kas aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.

Geleneksel ventilasyon modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör ayarlarının optimizasyonu net değil. 

* Başlangıç ayarlarını yaptık ama 

*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden faydalandım.

Sonuç olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim.  Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal aday değildir.

Bu modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.

Sağlıcakla.

HAYAT KURTARAN İZİN

On yataklı bir yoğun bakım ünitesinde yılda yaklaşık 8-10 arası beyin ölümü tanısı konabilmekte ancak en başarılı merkezlerde dahi donör olmayı kabul etme oranı %30-40'larda.

Özellikle organ bağışı bekleyen hastalarımıza dikkat çekmek için hazırlanan bu kısa film  son zamanlarda yapılmış en çarpıcı kısa filmlerden biri. Lütfen daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için sosyal ağlarda paylaşalım.

Beslenme Tedavisinde Kalite

Arkadaşlar dört yıldır beslenme konusunda bir protokol oluşturmaya çalışıyorum, bu konuyla ilgilenen birçoğunuzun aşina olduğu konular, ama uzmanlık sınavımda çok değerli hocalarımdan biri NUTRİC skor nelerden oluşuyor deyince utandım, yerin dibine girdim desem yeridir. Ben genelde MNA skorlamasını kullanıyordum. Son literatüre göre standart bir risk skorlaması ve kalori/protein ihtiyacı belirleme basamakları belirlemeye çalıştım. Özellikle yoğun bakım camiamıza yeni katılan bu konuda hevesli arkadaşlara, beslenme konusunda yapacakları çalışmalara da veri sağlayabilecek değerlendirme tabloları oluşturdum. 

İlk olarak hastanın beslenme riskini değerlendiriyoruz, bunun için eğer ikinci basamak devlet hastanesinde çalışıyor iseniz NRS 2002 Skorlaması size göre olabilir. Ancak bir üniversite hastanesinde iseniz, komorbiditelerin yoğunluğu nedenli hemen her hasta NRS 2002 ye göre zaten yüksek riskli çıkmakta, ayrıca hastalar gece geç saatte yatabilmekte, o saatte kimse doğal olarak etkin bir beslenme anamnezi almakla uğraşmamakta. 

Bununla birlikte hasta için bilgi veren hastanın en yakını olmayabiliyor ve beslenme anamnezi yetersiz kalıyor. Bu nedenle genellikle hastaların etkin beslenme riskini NRS 2002 ye göre saptamak isterseniz, ortalama üç günlük bir gecikmeden bahsedilebilir. Bu nedenle YBÜ'lerde beslenme risk değerlendirmesinde objektif olmayan değerlendirmelerden uzak bir yöntem olan NUTRIC Skor değerlendirmesinin daha başarılı olabileceğini düşünüyorum. 

Tabi bu bir çalışma sonucu değil, gözlemlerime dayandırdığım bir düşünce. Bu nedenle hasta yatış süresi 24 saati geçtiğinde elde edilen veriler ile hesaplayabileceğimiz NUTRIC skorun da formların bir köşesinde durmasını istedim. Tercih sizin. 

İkinci olarak hasta hastanın ideal kilosuna göre kalori ihtiyacını belirlemede kullandığım, neredeyse indirekt kalorimetreyle birebir sonuçlar sunan  bir formülasyon ekledim, bu formüllerin nereden geldiğinden daha önceki yazılarımda bahsettiğim için burada ayrıntı ayrıntı vermek istemedim. Sonrasında yine hastanın altta yatan primer patolojisine göre protein desteği ihtiyacını hesaplama oranlarını verdim. 

Daha sonra hastalarımızın günlük protein ve kalori ihtiyaçlarını görselleştirmek amacıyla kullanabileceğiniz iki ayrı tablo oluşturdum.  Bu tabloda yeni yatan hastanızın risk değerlendirmesini yapıp hedeflediğiniz kalori ve protein oranına kaç gün içinde ulaşmak istiyorsanız, o şekilde bir hedef çizgi elde ediyorsunuz ve ertesi gün vizitinizde, ilgili yatış gününde "kaç kalori hedeflemiştiniz, siz ne kadarını sağlayabildiniz?" görmeniz mümkün oluyor.  Bir nevi çocuklar için persentil tablosu gibi düşünebilirsiniz. 

Sizlerde bu form çıktılarını alıp hastalarınızda kolaylıkla uygulayabilir hem veri toplar hem de kliniğinizin beslenme kalitesi adına bir farkındalık yaratmış olursunuz. 

Formlarda özelikle protein hedefi konusunda bazı kutularda boşluklar var, bu konularda birçok farklı öneriler var. Dediğim gibi neredeyse dört yıllık bir kafa karışıklığını toparlama çabası benimki, hala geliştirmeye çalışıyorum. Sizlerin de önerilerini bekliyorum. 

Bir sonraki yazımda piyasadaki enteral nütrisyon ürünleri arasında, farklılıkları ile öne çıkan ürünleri özetlemeye çalışacağım. Bu kadar çok farklı firmanın farklı ürünlerini nerelerde tercih ettiğimi pratik olarak vermeye çalışacağım.

Sağlıcakla kalın. 

Yoğun Bakımda Hangi Puan Tablosuna Göre Ek Ödeme Hesaplanır?

Merhaba arkadaşlar, zorunlu hizmete başladım, son bir aydır aktif olarak ikinci basamak devlet hastanesinde 12 yataklı üçüncü basamak YBÜ sorumlu hekimiyim. Geçen hafta yoğun bakım ilişkili SUT puanlarını derleyip sizlere sunmuştum. Ancak bir okurumdan bu konuda ayrıntılı bir  açıklama geldi, kendisine buradan teşekkür ediyorum, açıklamasını birazdan özetleyeceğim, bunun için sizlerden özür dilerim, bu mevzuat işi çok zor, bir daha uzmanına danışmadan yazmam :)

Yoğun bakım uzmanı arkadaşlarımız hemen her hastanede farklı oranlarda ödeme almaktalar. Sorumlu hekim olduğunuzdan ortalama + %20 oranında ek ödeme alabiliyorsunuz. Bazı hastanelerde toplu sendika sözleşmesinden doğan %10'luk bir ek ödeme katkısının olduğu söyleniyor. Ancak bu şekilde ödeme alamayan arkadaşlarımızın olduğunu da biliyorum. Bu nedenle bu puanlar birçoğumuz için önem taşıyabilir.

Şimdi işi gücü bıraktık puan peşinde mi koşalım diyebilirsiniz, ama şöyle düşünün üçer aylık dönemlerde ne kadar girişim yaptığınızın kaydını görebilir, genel ihtiyaçlarınızı dökümante edebilirsiniz. Hasta başına maliyetlerin takibini yapıp, hangi hastalarda maliyet artışı olduğunu takip edebilirsiniz. 
geçen hafta performans tablosu diye sunduğum aşağıdaki tablo, hekimlerin performans puanı için değil, hastanelerin SGK'ya yapacakları faturalandırma için kullanılan tabloymuş.   EK-2B HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ (Yürürlük 05.07.2018)

	SUT Puan	Maksimum	SUT Kodu	Günlük Puan
Vizit	51	1	510010
MV Bağlı Hastada Takip, Vizit, Asp, Monitör Takibi Dahil	175	1	510090
Konsültasyon	10	Her branş için	520010
Damar Yolu Açma	6		530080
Ekg	4		530100
Enteral Nütrisyon	15		530110
MV Bağlama	38		530130
İ.M Enjek	2	3	530140
İ.V Enjek		3	530150
İ.V İnfüzyon	11	1	530160
AKG Takibi	16	1	530170
Kan Transfüzyonu	11	Torba başına	530180
Lavman	11	3	530260
Lokal Anestezi	11		530290
LP	60		530300
İdrar Sonda	11		530310
Monitörizasyon	23		530330
NG Takma	15		530340
Nebül Tedavi	11	1	530350
O2 İnhalasyon Tedavisi	2/ Saat	16 saat	530360
Parasentez	38		530380
Boşaltıcı Parasentez	56		530381
SC Enjeksiyon	8	3	530390
Sütür Alma	8		530410
Torasentez	42	1	530420
Boşaltıcı Torasentez	75		530421
TPN	30	1	530430
MV Takip	56	1	530490
Dekübit Debridman	56	1	530561
Dekübit Pansuman	8	1	530581
Arter Kateterizasyonu	48	4 günde bir	530590
Arter Monitör Takip	75	4 günde br	530625
Kateter Pansumanı	8	1	530680
Kateter Değişimi	56	14 günde bir	530690
NIMV	15		530700
Femoral SVK takılması	67		530740
Juguler / Subklavian SVK Takılması	85		530750
Apne Test	200		550020
Entübasyon	25		550030
Tüp / Kanül Değişimi	15		550040
İnvaziv CQ Ölçümü	45	4 kez	550060
CPR	200		550070
LMA	35		550080
Noninvaziv CQ Ölçümü	15		550120
BİS takip	15		551250
Derin Trakeal Aspirasyon	11	3 kez	551251
Girişim Öncesi Sedoanaljezi	22		551340
Teropotik Hipotermi	152		590001
Trakeotomi açılması	295		608510
Tüp torokostomi takibi	19		608809
EKO	33		700600
Hemodializ Seansı	208		704234
CVVHDF	101		704290
Kİ asp / biopsi	72 / 127		704730-40
USG	14		803602

  
Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans puanlamada ise Sağlık Bakanlığı Ek Ödeme Dairesinin oluşturduğu  Ek-1 Girişimsel İşlemler Listesi.xlsx esas alınmaktaymış.
http://khgmekodemedb.saglik.gov.tr/TR,43563/tibbi-islemler-yonergesine-iliskin-degisiklik.html 
Bu tablodan hızlıca özetlediğim bizlere yapılacak performans ödemesine esas tablo aşağıdaki

530071	Beyin ölümü tespiti (Organ nakli için)	700
530072	Kadavra donör bakımı (Organ nakli için)	250
530130	Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması	50
530310	Mesane sonda uygulaması	15
530320	Mide yıkama	30
530340	Nazogastrik sonda uygulaması	20
530380	Parasentez, tanısal	50
530381	Parasentez, terapötik	60
530420	Torasentez, tanısal	60
530421	Torasentez, terapötik	75
530490	Ventilatör ile takip	10
530561	Dekübit yara debridmanı	40
530580	Yara pansumanı	5
530581	Dekübit yara pansumanı	10
530590	Arter kateterizasyonu	90
530625	İntraarteriyel kanülasyon ve basınç ölçümü	100
530690	Kateter revizyonu ve/veya değişimi	100
530700	Non invaziv mekanik ventilatör uygulaması	20
530740	Santral ven kateterizasyonu, femoral ven, perkutan	75
530750	Santral ven kateterizasyonu, juguler veya subklavyen ven, perkutan	100
530760	Santral ven kateterizasyonu, periferik ven, perkutan	50
550020	Apne testi	200
550030	Endotrakeal entübasyon, ameliyathane dışı	25
550040	Endotrakeal tüp yada trakeotomi kanül değişimi	20
550060	İnvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü	30
550070	Kardiyopulmoner ressüsitasyon	200
550080	Laringeal maske uygulaması (LMA)	20
550120	Noninvaziv yöntemle kardiak debi ve indeks ölçümü	17
608510	Trakeotomi açılması, planlı	200
552003	3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri içi	70
552005	3. Basamak yoğun bakım hasta takibi, mesai saatleri dışı	40
530100	Elektrokardiyogram	0
530110	Enteral hiperalimantasyon takibi	0
530140	İntramusküler enjeksiyon	0
530150	İntravenöz enjeksiyon	0
530160	İntravenöz ilaç infüzyonu	0
530170	Kan gazları takibi	0
530180	Kan veya ürünleri transfüzyonu	0
530330	Monitorizasyon	0
530350	Nebülizatör ile ilaç uygulaması	0
530360	Oksijen inhalasyon tedavisi, saatlik	0
530390	Subkutan enjeksiyon	0
530430	Total parenteral nütrisyon (TPN) takibi, 24 saat	0
530680	Kateter pansumanı ve bakımı	0

Yine kaçırdığım ya da hatalı olduğum noktalar varsa lütfen paylaşın. İyi çalışmalar, sağlıcakla.