Yaklaşık iki yıldır kan gazı konusuna kafa yoruyorum. Vakaları toplayıp klasik yöntemle sonrasında Steward metodu ile çözümlüyorum. Bu sırada normal anyon gapli metabolik asidoz örneklerini toplarken Renal tübüler Asidozlar (RTA) konusuna geldiğimde son 9 yıldır neden böyle bir tanı koymadığımı düşündüm. Acaba çok yoğundum da buna vaktim mi olmadı, bir şekilde atladım mı? Yoksa yoğun bakımda gerçekten RTA tanılı hastalar çok mu nadir gelirdi? Sonra düşününce bunun nedeninin şu olabileceği aklıma yattı.
Renal tübüler Asidoz tipi ne olursa olsun tedavisi NaHCO3 verilmesi.
Yani ben gözden kaçırsam bile bir şekilde geçici tedavi sağlayıp bir şekilde hastaları asidozlarını düzelterek servislere çıkarmış olmalıydım. Yoğun bakım pratiğinde arrest olmaya kalkan derin asidozlu hastalara bilimsel kanıtı olmamasına hatta yapmayın denmesine rağmen ivedi bir şekilde NaHCO3 puşeleri yapıldığını yine öneri olmamasına rağmen çok da derin olmayan diyabetik ketoasidoz tablolarına NaHCO3 infüzyonları yapıldığına hepimiz şahit oluyoruz. Yani doğru yanlış bir şekilde asidoza karşı hassasiyetimiz var.
Biraz daha düşününce dört senemin geçtiği Şehir Hastanesinde AKG tetkiklerinde Anyon Gap tetkikinin olmadığını anımsadım. Ülkemizin çeşitli illerinden arkadaşlardan AKG örnekleri talep ettim ve neredeyse %50 oranında otomatik hesaplanmadığını görüm. Hoş bazı hastanelerde potasyumun da hesaba katıldığı şekilde Anyon Gap değerinin verildiği hatta serum osmolaritesinin bile ölçüldüğü örneklere de rastladım.
Aslına bakarsanız hasta bize zaten tanılı geliyor. Ya babaannesinin metformin içeren ilacını kutusuyla beraber yutuyor ya da kendi yaptığı toksik alkollü içkisini içtiği için geliyor. İşte asidozu var. Anyon Gap bakalım hatta düzeltilmiş olanına, yüksek geldi, Delta Ratio bakalım saf asidoz mu yoksa sinsi bir başka metabolik bozukluk eşlik ediyor mu? O da yetmez Osmolal Gap’i ölç 30’un üstündeyse toksik alkol alımı var diyebilelim vs. Zaten biliyoruz nedeni. Tabi arada şüpheli vakalar olmuyor değil, toksik alkol alıp kazaya karışan komadaki multi-travma hastası, başındaki kolonyayı COVID ’ten sonra dezenfektanı içmiş olabileceği söylenen hastalar gibi.
Diyeceğim o ki iş yoğunluğundan tedavi edip geçiyoruz, belkide. Çoğumuz Anyon Gap hesaplama peşinde değiliz. Neyse konumuz normal Anyon Gap’li met asidoz vakalarıydı, oraya geri dönelim.
Son bir sene genel cerrahi yoğun bakımda çalışma fırsatı buldum. Tam da normal Anyon gapli asidoz vakası ararken. Daha aynı hafta proksimal ileostomi açılan hastalarda normal Anyon Gapli met asidoza rastladım.
Ardından postop hastalara 2-3 gün sürekli SF infüzyonu verildiğini gözlemledim. Bu da haliyle normal A. Gap’li hipercloremik metabolik asidoz nedeniydi. İşler açılmıştı 😊
Sonrasında bu hastalara vermek istediğimiz total sıvının yarısını SF yarısını da Ringer Laktat şeklinde verilmesini önerdim ve bu hasta grubunda asidoz sorun olmaktan çıktı.
Yeni başlayan arkadaşlara ufak bir bilgi, Ringer Laktatın %70’i glukoneogenez ile glukoza dönüşüyor, böylelikle hastayı hipoglisemiden de koruyabiliyoruz. Tabi Laktat karaciğerden metabolize edildiğinden KC yetmezliği olan ya da kan şekeri yüksek hastalarda İsolayt- S ile de bir kokteyl yapabilirsiniz.
Hastaya SF verilmiyor, proksimal kolostomi/fistül vs yok, ishali de yok. İşte o zaman RTA’lar akla gelecek. Gelse de yine bir zorluk çıkıyor karşımıza idrar elektroliti ve PH'sına bakacağız. Tamam bakalım ama verdiğimiz mayilerin elektrolit içeriği, laktat, glukonat, asetat düzeyleri idrar elektrolit ve PH değerlerini ister istemez değiştirecek. Biz en iyisi mi hiç kurcalamayalım, servise bu açıdan bilgilendirme yapıp gönderelim.
Ama siz azmettiniz idrar tetkiklerini de yaptınız genetik nedenlerin dışında otuza yakın ilaç belki daha fazlası RTA yapabiliyor, o yoldan gidebilirsiniz. Tanı koyarsanız bana da gönderirseniz sevinirim. Bir rivayete göre Spiranolakton bile yapabilirmiş. Konu gene sıvılara geldi. Biraz da bu konuya değinip bitireyim.
Serum tedavisi ilk geliştirildiğinde tuz ve veya şeker kristallerini suda erittikleri için bu sıvılara kristaloid demişler. Sonra bakmışlar SF hiç de adı gibi fizyolojik bir sıvı değil, içine HCO3 kaynağı olabilecek laktat koymuşlar adı Ringer laktat olmuş. Asetat, glukonat koymuşlar İsolayt-S olmuş. Bunların PH’ları da bu nedenle daha fizyolojik olmuş. Günümüzde bu sıvılara “dengeli kristaloid” diyenler var. “Tamponize kristaloid” tanımlamasını kullanmamız daha iyi olmaz mı? Sonuçta bu sıvıları da zaten dengeliymiş diye AKG bakmadan 4 gün boyunca verin bakalım. Hastanın PH’sını 7.74 bulursunuz. Nereden biliyorsam ben de 😊. Öğrenci arkadaşlara servislerde tamponize kristaloidi tek başına idame sıvısı olarak verecekseniz mutlaka günlük AKG incelemesi yapın diyorum. Çok da takılmamak lazım böyle şeylere ama dengeli deyince kafam karışıyor biraz.
Bir de %0,45 NaCl+ %5 Dekstroz’lu mayiye ne deniyor sizde? Miks mayi?
Serum Sale (%3 NaCl) lafı nereden çıktı?“Babam bu kadar güzel pasta yapmayı nereden öğrendi?”
Sağlıcakla.
