Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


3 Mayıs 2019 Cuma

Yoğun Bakımın Şampiyonlar Ligi Karması Türkiye'de

Yaklaşık 20 gündür Eskişehir Şehir Hastanesi'nde yeni görev yerimdeyim. Daha önce şehir hastaneleriyle ilgili arkadaşlarımın görüşlerini özetlemeye çalışmıştım. Şimdi bu konudan bahsetmeyeceğim sadece "anlatılmaz yaşanır" demekle geçiştireyim şimdilik. Yepyeni bir ortam, üst sınıf monitörler ve mekanik ventilatörler alışma dönemindeyim halen. Yorucu ama bir o kadar da keyifli diyebilirim. Her gün yeni şeyler öğrenmeye devam, yoğun bakım işte.

Yeni şeyler öğrenmek derken, son dört yıldır ülkemizde yoğun bakımı ilgilendiren kursları, kongreleri kaçırmamaya çalışıyorum. Sonuçta bizden birileriyle sohbet, deneyim paylaşımı, kendini geliştirme, biraz olsun ortam değişikliği iyi geliyor.

Hafta sonu Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği kardiyak USG kursundaydım. Kendi adıma oldukça verimli bir kurstu, en yakın zamanda izlenimlerimi paylaşacağım.

Dün Sağlık Bakanlığı'nda şehir hastaneleri ilgili bir toplantıdaydım. Bugün de İstanbul'da beni çok heyecanlandıran Türk Yoğun Bakım Derneği'nin düzenlediği sempozyumdayım.

 

Yoğun bakım alanında bu kadar heyecan uyandıran bir kadro bir daha bir araya gelir mi bilmiyorum?





Bu organizasyonun düzenlenmesinde emeği geçen hocalarıma teşekkürlerimi sunarım. 







Birçok arkadaşımla görüşme imkanı buldum, deneyimlerimizi paylaştık, dertleştik. Katılamayanlar için dikkatimi çeken noktaları, son yenilikleri özetlemeye çalışacağım. Ne yazık ki kongrelerin doğası gereği aynı anda birden fazla salonda konuşmalar aynı zaman diliminde yapılmak durumunda olunduğundan kaçırdığım oturumlar oldu.

 İlk sepsis klavuzunun yazarı



konuşmasında kendi kliniğinde yaptığı multidisipliner vizitlerden bahsetti, klinik eczacısı, diyetisyeni, fizyoterapisti, hemşiresi hatta hastanın kardeşi bile vardı, bu arada arkalarından viziti takip eden yerleri dezenfekte eden görevliyi de unutmamak lazım. 

Amerika'da tüm kayıtların bilgisayarlarda tutulduğunu, kağıt kullanılmadığını belirtti. 

Hastayla ilgilenen herkes adını belirtip notlarını ekliyor ve gün sonunda klinik sorumlusu, yazılanları okuyup, kendi görüşlerini eklediğini belirtti (Hastayı gördüm ve muayene ettim!). Bu tarz çalışmanın daha iyi olduğunu ancak, halen gözlem notlarının çıktılarının okunmasının daha az karmaşık olduğundan bahsetti. Benim de zaman zaman hep aklımdan geçen bir durumu belirtti. "Artık fizik muayeneyi yoğun bakımcılar olarak daha az kullanıyoruz. "

Günlük checklist olarak F-A-S-T-E-R-F-L-A-G kısaltmasını kullandıklarını söyledi. 
Feeding
Analgesia
Sedation
Tromboembolism
Extubasyon
Restraints
Foley
Lines
Ambulation
Glucose
Goals of care 


Konuşmasının ikinci kısmını ise yoğun bakımda merhamet eksikliğine ayırdı. Büyük bir travmaya maruz kalan hastaların taburculuk sonrası iki şeyi (yaşadıkları ağrıyı ve sağlık çalışanlarının merhametsizlini) hiç unutmadıklarını, hasta ve ailelerine şefkatle yaklaşmak konusunda eksikliğimiz olduğunu belirtti.  Şefkatli davranışların sağlık çalışanlarına da iyi geldiğinden tükenmişliği de azalttığından bahsetti. 


Prof. Dellinger, akut olayın şokundaki hasta yakınlarının ilk bilgilendirilmesi esnasında yapılabilecek konuşma için bir öneride bulundu. "Bu durumun sizler için çok zor bir durum olduğunun farkındayım, anlatacağım şeyleri anlamanız  ve kabullenmeniz zor olabilir, bu nedenle kafanıza takılan noktaları tekrar sormaktan çekinmeyin, bu zor süreçte her adımda yanınızda olacağımızı bilmenizi isterim."

Gerçekte olan "Hey dostum senin problemin ne ha?" :)  Hoca böyle bir şey demedi yanlış anlaşılmasın.

İkinci konuşmacı Dünya Yoğun Bakım ve Kritik bakım Dernekleri Başkanı 


Bu gün üç konuşmasını takip ettim. ABD de YBÜ'lerin ancak %25'inin kapalı YBÜ olduğunu, orada da bizden çok farklı bir durum olmadığını anlattı, yani ben öyle anladım. Orada da açık ve kapalı YBÜ lerin olduğunu YB uzmanlarının kendi klinikleri haricinde başka YBÜ lere de konsültan olarak danışmanlık sağladığını, bazı YB uzmanlarının sadece konsültan olarak çalıştığından bahsetti. Bu YB işi tam kargaşa dişe düşündüm. Bizden belki de 20-30 yıl daha öncesine dayanan YB deneyimlerine rağmen işleyiş bizden farklı değil. Yoğun bakımcıya ulaşmak sorun, bulunsa da triaj kararını kimin vereceği onlarda da sorun. 

Benim anladığım hiçbir YB bir diğerine benzemiyor. Kendi içimizde en ideal yönetim ve işleyiş planlarını kendimize göre yapacağız. Kendi protokollerimizi belirleyecek, kalite değerlendirmemizi yapacak ve aksayan konularda mutlaka eğitimlere devam edeceğiz. Onlar da çömez cerrahlarla çok çatışıp, profilaksi konusunda anlaşamıyormuş. 

Zimmermann ikinci konuşmasında YBÜ de yapılan kan transfüzyonlarının 2011 yılından sonra bir azalma eğilimine girdiğini ve bu nispeten kısıtlı transfüzyon protokolünün 30 günlük mortalitede bir artışa neden olmadığını belirtti.

Altta yatan kalp hastalığında anemi semptomları yok iken Hb 8 gr/dl tutulmasını

Septik şokta 7gr ile 9 gr arasında 

TBI de 7-10 gr arasında 

GİS kanamada 8-10 gr arasında, hasta sonlanımları açısından anlamlı farklılıklar olmadığını,

Sonuç olarak stabil hastada 7 gr üzerinde transfüzyon önerilmediğini ve aktif iskemi semptoları varsa vermemiz gerektiğini 

Taze tam kanın mortalite azalmasına neden olmadığını

Akut MI ve SAK hastalarda Tr. eşiğini belirlemek için iki büyük çalışmanın devam ettiğini belirtti. 

Travma hastalarında ise OAB göre planlama yapılabilir. 

Hastalardan testler için kan almayı azaltın! (Bu arada başka bi konuşmacının belirttiğine göre tüm dünyada bir yılda hastalarda alınan kan tahlili için alınan kan örneği miktarı transfüze edilenin dört katıymış :)

YBÜ'de bir hafta geçiren hastaların %99'unda iyatrojenik anemi gelişiyor.

Kan verecekseniz bir ünite verin diyerek bitirdi. 

Zimmermann üçüncü konuşmasında TDP transfüzyon tedavisinde dikkat edilmesi gereken noktaları vurguladı:

Endikasyonsuz  olarak %28 hastada TDP kullanarak, sirkülatuar yüklenmeye ve maliyeti artışına neden oluyoruz. 

PT uzaması kanamayı predikte etmez. 

Hastanın kanaması yok ise ve cerrahi girişim planı yoksa TDP verme!

Gerkli ise cerrahi girişimden hemen önce TDP ver,  INR 2,5 altında ise plazma vermenin kanama azaltıcı etkisi yok ancak ancak INR 4 üzerinde ise TDP  PT'yi normale getirebilir.

TDP vererek kanama riskini azaltmıyor olabiliriz çünkü eş zamanlı antikoagulan özellikte prot C ve prot S de veriyoruz.

INR 4,5 üzerine çıkana kadar kanama riski artmaz, K vitamini verilebilir. 

TDP vereceksek te en az 3Ü vermeliyiz. (10-20ml/kg)

YÖ 4-6 saat olduğu için bu süreç sonunda tekrar vermeyi düşünün. 

Vereceksek plazmada faktör 7 düzeyini %30'a yükseltebilmek için hızlıca arka arkaya takılmalıdır. 


Yeni OAK bağlı PT ve /veya aPTT uzmasında TDP verilmesi işe yaramaz. 


Bu günlük burada bırakalım yoğun bir gündü. Dinlenme vakti. Yarın görüşmek üzere

Sağlıcakla.


1 yorum:

YOBAKAP Forum

Yoğun Bakım Aktiviteleri

http://www.dcyogunbakim2019.org/ http://www.kongre2019.com/site.php?https://www.yogunbakim.org.tr         ...