IVIG etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
IVIG etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

26 Mayıs 2022 Perşembe

Durun Kavga Etmeyin Siz Kardeşsiniz (IVIG TEDAVİSİ)

 

Pandemi sürecinin yoğunluğundan henüz çıktığımız bu günlerde biraz olsun rahat nefes alabildik. “Acaba şimdi ne yapmalıyım” sorusu hemen her gün aklımı tırmalamaya başladı, yeniden. Son iki yılda 5 yaş kadar yaşlanmış hissetmekle beraber günler geçtikçe travmanın etkisini atlatacağımdan eminim. Yine olumlu yönünden bakmaya çalışayım.

Daha önce yoğun bakımda kullanmaya fırsat bulamadığımız bazı tedaviler ve cihazlar konusunda uzmanlaştık, hemen 2. atakla birlikte kullanmaya başladığımız nazal yüksek akım (HFNO) cihazlarını ve mekanik ventilatör modlarını yönetmede uzmanlaştık, kendi adıma bu süreçte 4 farklı cihazda bu yöntemin huyunu suyunu deneyimleme fırsatım oldu.

Hani daha önce “bu cihaz yokken insanlar ne yapıyormuş” denir ya ben de şimdiden öyle hissediyorum, şimdi bu modlar sayesinde postop olsun, travma olsun hatta KOAH akut atak olsun acilden entübe postresüsite alınan hastaları çok daha erken ekstübe edebiliyor ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltabiliyoruz.

Noninvaziv CPAP maskelerin burun sırtında ve yüz cildinde yaptığı bası izlerini neredeyse görmemeye başladık. Bizim için olduğu kadar hasta konforunu da belirgin arttırdı. Bununla birlikte APRV modunu kullanarak belki mortaliteyi azaltamadık ancak diğer modlarla 70 – 80’ni geçmeyen satürasyon değerlerini 5-10 dk içerisinde %90’ların üzerine çıkarabildik. Sitokin fırtınasını baskılamakta vaskülit hastalarında nispeten deneyimimiz olsa da Tocilizumab ve Anakinra gibi antisitokin tedavileri deneyimleme fırsatı bulduk, kendi başımıza order edebilecek yan etkileri yönetebilecek duruma geldik. Puls KS tedavileri bolca deneyimleme fırsatı bulduk. Bugün size özetlemek istediğim asıl konu yine pandemi döneminde deneyimleme fırsatı bulduğum IVIG tedavisi



Sayabildiğim kadarıyla yaşadığımız 4,5-5 atak esnasında yaptığımız tedavilerde zaman zaman artık hasta için eldeki tüm imkanları kullanıp tıkandığımız noktalar oldu. Kendimizi uçurum kenarında her hissettiğimizde yeni bir tedavi arayışına girdik. Yine o dönemlerden birinde 3. atağın başlangıcıydı sanırım. Recovery çalışmasının sonucu henüz benimsenmeye başlanmış, 6mg/gün dekort uygulaması yerleşmeye başladığı dönemdi. O dönemde yaklaşık 30 kadar hastamıza tocilizumab uygulamıştık, Mortalitemiz belirgin azalmıştı, hasta geldiği gibi 35-45 soluyan sat HFNO hatta üzerine rezervuarlı maske takılmasına rağmen %88 lerde olan hastalara 12 saat arayla Tocilizumab verdiğimizde 8-12 saat içerisinde takipnesi azalan ve 24 saat sonrası satürasyonları düzelme eğilimine giren ve takibinde servise çıkarabildiğimiz çok hastamız oldu. Takiben vaka sayıları neredeyse logaritmik artmaya başladığında hastaları servislerden çok daha kötü tablolarla %75-100 akciğer tutulumuyla almaya başladık. Bu aşamada 2-3 doz immun plazma verdiğimiz, Tocilizumab verdiğimiz hastalar yine hayatta kalabildiler ancak HFNO ya bağımlı bir şekilde 10 hatta 20 gün bu halde takip ediyorduk, bu hastalar entübe olduklarında çok hızlı bir şekilde septik tablosuna girip, çoğu zaman CVVHDF kuramadan ex oluyorlardı. Böyle bir ortamda ne yapabiliriz diye düşünürken IVIG tedavisini araştırmaya başladım. Genellikle yüksek doz KS tedaviyle birlikte verildiğini okudum ve bu şekilde uygulamaya başladım. İki hastam HFNO bağımlı hale gelmiş ve artık kaçınılmaz sona gelmiş durumdaydı. İlk olarak bu iki hastaya 30 gr/gün 5 gün IVIG tedavisi uyguladım ve 10 gündür HFNO bağımlı hastalar biri 4 gün diğeri yaklaşık 6 gün sonra solunum yetmezliğinde kurtuldu. Sonrasında bu zamana kadar 250 hastaya IVIG uygulama imkanımız oldu. Kurtarma tedavisi olarak uyguladık. Gerçekten umutların tükendiği anda can simidi gibiydi


www.

yogunbakimkalite.

com

PH

Osmolarite

mOsmol/kg

(285-295)

Na 

mg/100 ml

Stabilizatör

Konsantrasyon

IgA düzeyi mg/ml

Fiyat (TL)

Başlangıç ve Maksimu infüzyon hızları

FLEBOGAMMA

5.0-6.0

240-370

<57

Sorbitol

/100 ml

<0,05

7,586

ilk 30 dakikada 0,01-0,02 mL/kg/ dk maks 0,1 mL/kg/dk

INTRATECT

-

300

<180

Glisin

/100 ml

0,9

8,812

ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla maks.1.9 mL/kg/h

KIOVIG

4,6-5,1

240-300

yok

Glisin

5 G /50 ml

<0,14

8,584

GAMUNEX-C

-

258

-

Glisin

 5 G  50 ml (%10)

-

11,590

ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h

IMMUTECT

-

-

-

Glisin

5 G/100 ml

 0,9

7,831

ilk 30 dakikada 0,3 mL/kg/h hızıyla 1.9 mL/kg/h

OCTAGAM

5.1-6.0

280-300

35

Maltoz

/100 ml

<0,2

9,446

ilk 30 dakikada 0.01- 0,02 ml / kg/dk maks.  0.12 ml / kg/dk

IG VENA

-

-

54

Maltoz

/100 ml

<0,05

8,235

ilk 30 dk  0,3 mL/kg/h maks 4,8 mL/kg/h

RONSENGLOB

-

-

-

Maltoz

/100 ml

-

9,659

NANOGAM

-

-

-

Glukoz Monohidrat

5 G/100 ml

-

9,764

20 dakikada 0.5 ml/kg/h Maks. 7.0 ml/kg/h

PENTAGLOBIN

-

-

179

Glukoz Monohidrat

2,5 G/ 50 mL

<0,06

4,323

28 mL/saat

PRIVIGEN

4,6-5,0

240-440

18

L-prolin

10 G/100 ml

<0,025

10,254

ilk 30 dakikada 0,3  mL/kg /h maks 4,8 mL/kg/h

TEGELINE

6.6

-

200

Sükroz

5 G/100 ml

<800

VIGAM LIQUID

4.8-5.1

240

57,6

Sükroz

5 G/100 ml

<0.014











Maalesef CARDS vakalarında mucizevi bir ilaç değildi, verdiğimiz vakaların kabaca yarısı hayatta kalabildi. Bununla birlikte CARDS tablosunun en ağırını yaşayan akciğerinin %75-100 ünü kaplayan hastalıkla boğuşan ve savaşı kazanan hastalar için mucizevi sayılırdı. Bir fikir vermesi açısından iki yoğun bakım uzmanı olarak 44 yatakta toplam 2500 (COVİD PCR+ ve şüpheli) vaka takip ettiğimizi düşünürsek, fazlası vardır azı yoktur, yaklaşık %10-15 gerçek CARDS vakasına bu tedaviyi uyguladığımızı düşünebiliriz. Bu tedaviyi endikasyon olduğunu düşündüğümüz her hastaya uyguladık. Etik olmayacağını düşündüğümüz için kontrollü bir çalışma yapmadık.

Hastalarımızı geriye yönelik taramaya devam ediyoruz ve farklı kliniklerden HFNO desteği gerektirecek düzeyde ağır CARDS tablosunda olan ancak IVIG tedavisi verilmeyen hasta grubuyla karşılaştırma planlamamız var.

Gelecekte de pandemi boyutuna ulaşmasa da bu viral salgınların arkasının kesilmeyeceği öngörüsüyle böyle bir çalışmanın kıymetli olduğunu düşünüyorum. Ülkemizde Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Irak’ta Hemorojik Ateş, bu sefer batıdan gelmekte olan Maymun Çiçeği Virüsü…

Pandemi bitti ama son 15 gündür bu ilacı hangi hastalıklarda kullanabilirim diye araştırmaya girdim, öğrendiklerimi sizlerle de paylaşmak istedim.

IVIG üreten firmalar gönüllü bağışçılardan plazmaferez işlemi ile plazmayı alıp bir havuzda biriktirip, ona yakın serolojik işlemden geçiriyorlar, sonrasında plazmadan kriyopresipitat, faktör VIII, Immünglobülinler, alfa-1 antiripsin, Anti-III ve albümin elde ediyorlar ve farklı teknolojileri kullanarak ilaç olarak sunuyorlar.

Elde edilen Ig havuzundan (en az 1000 hastadan oluşmalı) bizim işimize yarayacak IgG kısmını saflaştırmak için çeşitli saflaştırma yöntemleri uygulanıyor. Bununla birlikte eser miktarlarda da olsa IgA ve IgM ürün içerisinde bulunabiliyor. IVIG vereceğiniz hastada IgA eksikliği mevcut ise bu durum sıkıntılı olabiliyor. Şöyleki IgA eksikliği olan hastaların kanlarında %30 hastada IgA ya karşı IgE yapısında antikorlar bulunabiliyor, bu hastalarda anafilaksi gelişme riski var. Bununla birlikte her IgA eksikli olan ve IgA antikoruna sahip hastada anafilaksi gelişmiyor. Bu nedenle de IVIG verilmesi öncesi rutin IgA bakılması önerilmiyor. Yoğun bakımda IVIG vermeyi düşündüğümüz hastalarda birkaç istisna dışında ek olarak yüksek doz KS tedaviler uygulanmakta bu durum anafilaksi riskini azaltıyor olabilir.  Hastalarımızın hiçbirinde çok şükür anafilaksi tablosu görmedik. IgA eksikliği olan hastada IVIG kurtarma tedavisi olarak verilecekse ve daha makul bir tedavi yok ise risk göze alınıp gerekli önlemler alınarak uygulama yapılması düşünülebilir.

Saflaştırma işlemi tamamlanmasından sonra IgG’lerin solüsyon içerisinde çökelmeden stabil kalmasını sağlayacak stabilizatörler denen karbohidratlar (sükroz, maltoz, sorbitol, glisin….vs) ekleniyor.

Daha sonra virüsleri inaktive etmek için 4-5 farklı eliminasyon yönteminden bir ya da daha fazlası uygulanıp zarflı virüsler (HBV, HCV, HIV, EBV, CMV) inaktive ediliyor. Zarfsız virüsler bu işlemler ile temizlenemese bile bu virüslere karşı zaten IVIG’lerin içerisindeki anti HAV ve anti HPV B19 antikorlarının koruyuculuk sağladığı düşünülüyor. Bundan sonra son işlem olarak solüsyondaki prionları inaktive etmek için nanofiltrasyon ya da derinlemesine filtrasyon yapılarak IVIG preperatları kullanıma hazır hale getiriliyor. IVIG şişeleri -2-8 C’de 24-36 ay, 25 C’de ise kutusu içerisinde güneş görmeden 6-12 ay bozulmadan kalabiliyor. Isıtılmadan oda sıcaklığına gelmesi beklenmeli, çalkalanmamalı ve köpürtülmemeli.

IVIG preperatları bir miktar albümin, Na içerdiği, maltoz gibi stabilizatörler içerdikleri ve osmolariteleri nispeten yüksek olduğu için damar içerisine fazlaca sıvı çeken bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle sıvı yüklenmesinin sıkıntılı durumlara neden olacağını düşündüğümüz hastalarda uygulama esnasında ayrıca dikkatli olunması gerekmektedir.

Tüm IVIG prospektüslerini incelediğimde “furosemid ile birlikte uygulamayın”, hatta “öncesinde hastayı hidrate edin” şeklinde uyarılar görürsünüz. Bunun nedeni hiperviskoziteye neden olup trombotik olay gelişim riskini azaltma ve renal fonksiyonları bozmama düşüncesidir, mantıklı olmakla birlikte bilimsel dayanağı olan bir görüş değildir. Öngörüdür. COVİD ARDS vakalarımızda İVİG uyguladığımızda rutin olarak 4x1 Furosemid eşliğinde uygulamalarımızı yaptık. İlk iki gün negatif sıvı dengesinde kalmamıza rağmen hastalarımızda azotemi artışı görmedik. 3. 4. günler furosemid dozunu hastanın AÇT dengesine göre ayarladık ve volüm yüklenmesi nedeniyle tedaviyi kestiğimiz hastamız olmadı.

Bu nedenle prospektüslerin Furosemid tedavisinin eş zamanlı kullanılması düşünülüyor ise hiperviskoziteye neden olabilecek hipovolemiden kaçınılarak uygulanması” şeklinde düzenlenmesinin daha mantıklı olacağı düşüncesindeyim.

COVID hastasının otopsisinde bir akciğerin görüntüsü: 


https://www.nature.com/articles/s41379-020-00661-1?fbclid=IwAR2x5vxxfsCIJwpKMuILbplaIA-gq4LLEuxRwl5iiK0TBjMM_F5TI_OYyAk#Sec9


Söylenene uyup furosemid kullanmasaydık ve bir de üstüne hidrasyon yapsaydık çoğu hastamızda daha baştan kaybetmiş olacaktık. Yoğun bakımda sıklıkla yaşadığımız üzere bazı hastaların normovolemik olabilmesi için diüretikler şart.

Uygulama esnasında dikkat etmemiz gereken bir diğer konu IVIG şiseşinin içerdiği stabilizatör madde. Günümüzde sükroz içeren ürünler pek tercih edilmemekte çünkü sükroz proksimal tübülde metabolize edilemeyip vakoolizasyon oluşumuna, obstürüksiyona ve renal fonksiyonların bozulmasına neden olmaktadır.

Diğer bir stabilizatör olan “maltoz” içeren bir ürün kullandığınız da ise uygulama süresince kan şekeri ölçümlerine dikkat etmeniz gerekir. Kan şekeri ölçümü için kullandığınız glukometre ölçüm yöntemi olarak “glukoz oxidaz” yöntemini kullanıyor ise ölçümler yanlış çıkacaktır. Bu nedenle bu hastalarda farklı bir metod ile kan şekeri ölçümü yapan cihaz kullanmanız gerekir.

Diğer stabilizatörler açısından erişkin hastada çekince yoktur ancak pediatrik yaş grubundaki hastalar için doğuştan metabolizma hastalıklarında sorun yaratabilir.  

Tedavide IVIG ürününün IgA düzeyi, belki Na düzeyi, içerdiği stabilizatör cinsi seçiminizi etkileyebileceği gibi bir diğer faktör de maliyet olabilir. Tabloda verdiğim fiyatlar 20 Mayıs fiyatları olup geçen haftadan bu yana 600 TL artış oldu. Yetmişbeş kilo ağırlığında bir hastaya 0.4 gram/kg/gün dozunda 30 gram/gün tedavi başlamaya karar verdik diyelim, hergün 5 gramlık şişelerden 6 adet kullanacağız. Beş günlük tedavi (30 kutu) 225.000 TL civarında oldukça maliyetli bir tedavi.

IVIG’i ürettik şişesine koyduk. Peki hangi endikasyonlarda kullanalım? Hangi endikasyonda hangi dozda kullanalım?

Yazı tahminimden uzun olacak bu nedenle sıkıcı olmamak adına IVIG etki mekanizmasından kısaca bahsedip bu sorulara bir sonraki yazımda devam edeyim.

IVIG bir immun modülatör, antiinflamatuvar etkinliği ön planda, inflamasyon basamaklarını birçok noktada inhibe ediyor bu özelliği sayesinde, çoğu otoimmun hastalıkta  vücudun kendi kendine zarar verme pahasına ürettiği antikorlara ve sitokinlere adeta durun kavga etmeyin siz kardeşsiniz diyip ortalığı yatıştırıyor. 


https://youtu.be/BxZGhzNO_nY?t=84

                            Peki bunu nasıl yapıyor. Çok ayrıntısına girmeden kabaca: 

        İmmün modülasyon sağlar, (antiinflamatuar etkisi primer hastalığa göre değişir)

        Proİnflamat sitokin blokajı (IL-1, TNF-alfa, IF gama baskılanır)

        Antiinflamat mediatör üretim arttırır (IL-10)

        Anti-compleman etkiler ( c3a ve c5a ya bağlanır) makrofaj fonksiyonlarını suprese eder.

        Antijen sunan T hc bloke eder (t helper 1-17, apapitozu indükler), regüler T hc lerini arttırır

        B hc proliferasyonunu azaltarak patojenik Ab üretimini baskılar, Ig katabolizması artar

        Lenfosit ve monosit apopitozu indüklenir

        Dentritik hücrelerin farklılaşma/olgunlaşma inhibisyonu

        Vasküler endotele lökosit adezyonunu inhibe ederler


           Yazının devamında görüşmek üzere, sağlıcakla kalın.

2 Kasım 2021 Salı

Her Şey Yolundaymış Gibi Davransam N'olur?

 

Hayat o kadar zor ve veya sıkıcı

bu günlerde bana öyle geliyor,

bazen zorluk gerçekten halen bu yaşta asistan gibi çalışmanın verdiği fiziksel zorluk olabiliyor

bazen de psikolojik tükenmişliğin

emeğinin karşılığını alamamanın,

hasta yakınlarıyla yaşadığımız diyologların

seni normalde takmayan insanların angarya görünen eğitimleri birinin vermesi ya da alması gerektiğinde takındıkları şirin tavırları

yöneticiler dahil herkes COVID bitmiş gibi davranırken, halen bu ağır yükün stres ve bazen de çaresizliğini yaşamanın

bir çok şeyin etkisi var ilk aklıma geliverenler bunlar.

Çoğunuzun başında zaten anlatıp kimseyi sıkmak değil amacım, bugün değişik bir şey oldu, vizitleri tamamlayıp bulduğum 20-30 dk’lık arada filtre kahve makinesinde yaptığım filtre çayımı yudumlarken ya dedim buralar böyle biliyorsun, her şey yolundaymış gibi davransan ne olur ki?



Cep telefonunu aldım elime din konusunda yapılan bir tartışmaya girdim siz kardeşsiniz dedim bu kadar üzmeyin birbirinizi, zaten ancak dörtte birimiz görebileceğiz cenneti, hayra ve barışa yönelik işler yapın.

Sonra biraz mizaha vereyim dedim kendimi




Mizahın iyileştirici gücü, ne zamandır ihmal etmişim.

Nedense buna çok güldüm.



Çay molasının ardından 20 hasta yakınına telefonla bilgi verdim, 50 yaşında maalesef aşısız ağır COVİD pnömonili hastamın arattığı 6 ayrı meslektaşıma da ayrıca bilgi verdim, 6. da sitemlerimi ekleyerek artık, bir ara telefonu elime aldım yakınını tekrar arayıp sizin derdiniz ne diye soracak oldum, sonra elime ne geçeceğini düşünerek geri adım attım, sinirimi yatıştrabildiğim için mutlu oldum.

Ortanca oğlanının 40 dk lık İngilizce kursundan çıkmasını beklerken ben de Memrise uygulamasından İngilizce çalışması yaptım. Burada reklam aldığımı söylemek isterdim ama öyle bir şey olmadı maalesef. Zaman çabucak geçiverdi, uygulamaya devam etmeye karar verdim, zihnimin kıvrımlarının uyandığını hissettim.  

Sonra eve geldim hafta sonu kavgamız hiç olmamış gibi eşime iltifatlar ettim, mutluymuş gibi davrandım ilginç olarak mutlu oldum. Eşim Biontech aşısı olmuş, sanki başım ağrıyacak gibi dedi, aşıdan sonra her bi yeri ağrıyan duydum da baş ağrısı?

Hayırrr, hemen profiliaktik PAROL ikram ettim 😊 Küçük yavrum her akşam olduğu gibi baba benimle oynar mısın dedi, oynarım oğlum dedim ve gerçekten oynadım.

Neredeyse bir yıldır elime yapışan çalışma istatistiklerime şöyle bir göz attım yoluna koydum. Ne güzel anlamlı sonuçlar çıkmış. Serviste PULS KS alan COVID pnömoni hastalarının %70’i servisten taburcu olabiliyor. Başka bir deyişle puls KS alan hasta grubunda %30 hastanın YB ye inmesi gerekiyor. Yoğun bakımda IVIG tedavisi verilip düzelen ağır CARDS vakalarının yine %30’u eve 02 konsantratörü ile gönderiliyor. Bunlar ne işimize yarayacak? Merak işte. Ağır CARDS vakalarında (71 vaka) IVIG tedavisine başlandığı gün D-dimer yüksek ise bu hastaların taburculuk oranı anlamlı şekilde daha fazla, bu ilginç işte, tartışma götürür. Sadece iki hastada femoral ven trombozu gelişmiş.  HFNO ve üzerine RM desteği gerektirecek düzeyde ağır CARDS vakalarında IVIG tedavisi yaklaşık %50 hastayı solunum yetmezliğinden kurtarıyor ancak %10 hasta uzamış YB yatışı süresinde eklenen septik şok ya da diğer sorunlarla kaybediliyor. Yani sağ kalım %40 gibi ama bu hasta grubunun semptomatik tedavi ile mortalitesinin tahmin etmek zor değil. Bu hastaların endikasyonu olanlarının Tocilizumab almış olduklarını da belirtmek isterim. Neyse bunlar gözlemsel sonuçlar, daha hakem değerlendirmeleri vs biliyorsunuz uzatmayayım. Hep merak ettiğim konu acaba biz kurtarma tedavisi olarak IVIG’e sarılıyoruz, 10 hastadan 4’ü taburcu olabiliyor da acaba HFNO desteği gerektirecek düzeyde ağır hasta grubunda IVIG kulanmadan yapılan mücadelenin sonucu nedir? Bu çalışmaya da başladık 120 IVIG verdiğimiz hastayı, IVIG almayan grupla karşılaştıracağız.

Birazda paramedikal konulara bakayım dedim, bu aralar yatırım yapacak kadar param olmasa da biraz bitcoin analizi biraz NFT aleminde gezindim. Bir sohbetteki diyaloğu aynen aktarıyorum.

-Geçen sene ayda 2 Eteryum kazanıyordum, bu sene ayda 1 Eteryum ??? devir kötü.

Boşver kardeş!

-“Fakir ama mutlu olacaksın”

- “tr de fakir olmak kolay da mutluluk zor.”

Yarın 46 COVID YB hastasına tek başıma bakacağım ama hala kaygılı değilim, Lustral de içmiş değilim, hayatımda da çok şükür içmedim, ilginç bakalım yarın da bu yeni metod işe yarayacak mı?  

*** Her şey yolundaymış gibi davranmak.

Bir gün siz de deneyin, memnun kalmazsanız bir daha yapmazsınız.

Sağlıcakla kalın. 


Hakkımda

Fotoğrafım
Daha iyi bir yoğun bakım işleyişi için heyecan duyan herkesi destek olmaya davet ediyorum. Bazı blog yazılarım bir yoğun bakımcı için hafif gelebilir, amacım ileri düzeyde akademik kafa karışıklığı yaratmak değil, aksine son literatürü de gözden geçirip, klinik deneyimlerimden de örneklerle bilgiyi kullanılabilir kılmak, hayata geçirmektir. Bu nedenle yoğun bakım eğitimim öncesi yanlışlarımı da gözden geçirerek, kritik hastayla her basamakta uğraşan sağlıkçı arkadaşlarım için de özetler vermeye çalışıyorum. Her yazımın sonunda yorum kutularını göreceksiniz, lütfen önerilerinizi, yorumlarınızı, beğeninizi ya da, eleştirilerinizi esirgemeyin. Bloğum için teknik destek almıyorum, amatörce başladım bu nedenle sayfa düzeni için önerileriniz de benim için çok önemli, saygılarımla, sağlıcakla kalın.