precedex etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
precedex etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

8 Kasım 2021 Pazartesi

DELİREYAZMAK (Delirium Associated With COVID-19)

 

Yoğun bakım yan dal eğitimime başladığım ilk günlerde değerli Hocam Volkan İnal’dan, buradan sevgi ve hürmetlerimi sunuyorum, ilk öğrendiğim şey hastaların ağrı çekmemelerini sağlamak olmuştu. İlk günden bu yana daha hasta sedyede ya da tekerlekli sandalyede kapıda belirdiği anda yüz hatlarına bakıyorum, ağrıya neden olabilecek bir patolojisi varsa, hemşiresine lütfen ben orderını verirken ağrı kesicisini takalım diyorum. Vizitlerde dikkatimi çeken bir diğer şey hemşiresine “varsa mutlaka işitme cihazını isteyelim” demesi olmuştu. Pandeminin bu 4,5. atağını yaşadığımız bu günlerde giderek artan ve başa çıkmakta zorlandığım bir konuya girebilmek için bu girizgahı yaptım.  Deliryum. Hocamdan öğrendiklerim insanca davranışlar olmakla birlikte hastalarımızın delireyazmasına engel olan davranışlarmış sonradan anlamıştım. Türk Dil Kurumu Sözlüklerine baktım şimdi bu kelimenin karşılığı olabilecek bir kelimemiz var mı diye, delirebilmek var, deliriş var, deliriverme var hatta delirtebilme var, herhalde sonuncusu bir yetenek 😊, bazı hasta yakınlarımızda bu yetenek kesinlikle var.

Dünya malum pandemiyle tanışalı ve biz yoğun bakım uzmanlarının hayatını ve hayata bakışını belki de sonsuza kadar değiştireli iki yıl kadar oldu. Yoğun bakımda kaliteyi arttırma çabaları en azından kendi adıma ikinci planda kaldı. Ha bitecek ha bitecek derken aslında daha tünelin ucunun belki de çok ileride olabileceğini düşünmeye başladık. 

O zaman ne yapalım, kendi yaşam kalitemizi arttırmak biraz zor görünüyor, bari hastalarımızın yaşam kalitesini arttıralım.


Bazen şöyle bir reklam repliği geçiyor içimden.

“Son model gelişmiş tıbbi cihazlarla donatılmış yoğun bakım ünitelerimizde, gerçekten deneyimli doktor ve hemşire kadromuzla siz aşısız hastalarımıza hizmet için 7/24 görevdeyiz

-                    ***  Şansınız varsa 7-21 gün boyunca bir yatağa bağımlı kalacaksınız.

-                     ***  Bu arada yakınlarınızla maalesef görüşemeyeceksiniz.

-          ***  Odalarımızın hiçbirinde televizyon yok, yakınlarınızla iletişim kurabileceğiniz bir sistem yok, cep telefonu yok.

-              ***   Sizi belki de son ana kadar entübe etmemek için bütün imkanlarımızı kullanacağız.

-          *** Sürekli bir oksijen cihazına bağlanmanız gerektiği için tuvalet ihtiyacınızı yatakta gidermek durumunda kalabilirsiniz (%90).

-       *** Yoğun bakımlarımızdan çok şükür sağ salim çıktığınızda 3 kişiden biriniz bir dönem daha oksijene bağlı kalabilirsiniz

-      ***  Bazılarınız bu hastalığın verdiği hasarı ömür boyu taşımaya devam edecek

-        ***Biz o zaman da yanınızda olmaya devam edeceğiz post-covid polikliniklerimize sizleri bekliyoruz.

Öyle inanıyorum ki bunları yazsak biraz da resmetsek yaşayacakları ıstırabı empati yapmalarını sağlasak, yoğun bakım yatağında aşı olun ben pişman oldum siz olmayın demekten daha etkin olabilir.

Son yaptığım bir çalışmada Demans hastalığı olan hastalarda COVİD hastalarında mortalite KAH, HT gibi anlamlı derecede yüksek çıktı, belki yaş gereği normal bir sonuç. Bu hastalarda yine beklendiği üzere deliryumu doğal karşılayabiliriz. COVID PCR+ 817 hastalık bir çalışmada 65 yaş üzeri hastaların %28’inin henüz acil servisteyken deliryum tablosunda olduğu anlaşılmış. 


 Son dönemde diğer ataklardan çok daha fazla oranda deliryum tablosu görmeye bu durumu yönetmede zorlanmaya başladım. Demansı ve dahi hiçbir kronik hastalığı olmayan hastalarda da deliryum tablosuyla uğraşır oldum. Yoğun bakımcılığın en sevdiğim tarafı son literatüre bak işe yarayabileceğin şeyler bul, deneyimle, işe yararsa devam et.  Poliklinik zamanlarımdaki gibi tedavi sonuçlarını görmek için üç ay beklemek zorunda değilsin.

Yoğun bakım ortamının delirtici etkenlerine maruziyet konusunda elimizdeki imkanlar dahilinde keşke odalarımızda TV olabilseydi diye düşünüyorum, çoğu odamızda saat var ama hangi gündeyiz ben karıştırıyorum artık hasta nerden bilecek? Takvim yok.  Bu arada COVİD hastalarında pek rastlamasam da uyuşturucu veya alkol yoksunluğunun da olabileceği akılda tutulmalı.  Dahiliye kökenli olduğum için yıllların alışkanlığı anemisi olan ama MCV si normal ya da yüksek hastalardan vit B12, Folat düzeylerini istiyorum. Bu dönemde her ikisinin de eksikliğini saptamaya başladım. Yine ne kadar maliyet etkindir bilemiyorum ama TFT ilk yatış rutinine ekledim.

Hastalar yakınlarıyla görüşmeleri tabi ki insancıl olabilir ama çektikleri ızdırabı, solunum sıkıntısını yakınlarının görmesi yıllar boyu sürebilecek travmalar yaratabileceği gibi, sağlık çalışanlarının hasta yakınları ile aşırı sorgulayıcı diyaloglara girmesi kaçınılmaz olacaktır. Zaten tükenmişlik içinde mesleğini sürdürmeye çalışan personel için de travmatik olabilir. Şimdi ayrıntılayamayacağım diyologları eminim sizlerde sayısız kez yaşadınız. “Göz görmeyince gönülün katlanması” aksini düşünenler olsa da şu günler için uygun bir düşünce olabilir.

Hastanın ağrısını kestik, oksijenizasyonu elimizden geldiğince sağladık, mümkünse geceleri ışıkları kapattık, uyku düzeni için gerekirse medikal destek verdik, hatta geceleri kulak tıpası kullanan klinikler duymuştum, mobilize olabilecek hastalarımıza yardımcı olduk, henüz kalkabilen hastalara seyyar tuvaletle destek olduk, hidrasyon ve beslenmelerine dikkat ettik.

Biz yoğun bakımcılar kabızlığı izleriz çetelesini tutarız ama gözden kaçan bir konu olabilir. Bu arada maalesef maksimum düzeyde HFNO desteği sağlarken enteral nütrisyon verebilme şansım da azalıyor. Paranteral beslediğim hastada kabızlığı kaç gün kabul etmek gerek o da ayrı bir konu.

Yoğun bakım yatış süresi uzadıkça pandemi öncesinde de olduğu gibi sekonder enfeksiyonlar hatta sepsis, septik şok tablosu da artıyor, bu hastalarda deliryum tablosu çok daha fazla gözlemliyorum. İnvaziv mekanik ventilasyon ve haliyle sedasyon, yüksek doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavileri de COVID hastalarında riski daha da arttırıyor. Nazal kanüle soluyan ancak solunum yetmezliği düzelmesine rağmen arka arkaya iki kez septik şok atağı geçiren hastalarım oldu.  Enfeksiyonların katkısı kadar kullandığımız 8-16 kalem ilacın da deliryuma katkısını unutmamak gerek. Sizler halen giyiyor musunuz bilmiyorum ama bu şekliyle kişisel koruyucu ekipmanı kullanımını ben çoktan bıraktım.

Bu şekil donanımda çalışmak hastalar için daha travmatik olabilir, deliryum semptomlarını kötüleştirebilir deniyor. Ayrıca pandemi döneminde fizyoterapi desteğinin kesilmesi riski biraz daha arttırmış olabilir.

Bununla birlikte SSS’ye retrograd veya hematojen yolla virüs taşınması, sitokin aktivasyonunun neden olduğu SSS inflamasyonunun, enfeksiyon sonrası gelişen otoimmün reaksiyonların ve hipoksemik/trombotik nöronal hasarın da nöropsikiatrik  semptomlara neden olduğu düşünülmektedir.

“Delirium, ICU” diye aratınca bine yakın makale var, aslında bunca stress faktörüne ve kolaylaştırıcı faktöre rağmen delirivermeyen hastaların araştırılması daha mantıklı olabilir.

Oryantasyon bozukluğu, dikkat ve farkındalık bozukluğu, duygudurum bozukluğu, bozulmuş uyku/uyanıklık döngüsü, ajitasyon, huzursuzluk, halüsinasyonlar. Bir haftadan uzun süre yatıp da bunlardan bir ya da daha fazlasını görmediğiniz kaç hastanız var?  Bu arada deliryum için tarama testlerini kullanıyor musunuz?  

Hastayı ilk kabul ettiğimde hastaya ve yakınlarına şu cümleleri kuruyorum. Saydığım nedenlerden dolayı hasta için geçici bir etkisi olsa da hasta yakınları ile iletişimim takip eden günlerde daha iyi olabiliyor.

Hoş geldiniz ben yoğun bakım uzmanıyım, adım şu, tedavinizle ben ilgileneceğim, hastanemizde her türlü tıbbı cihaz üst seviyede ve dünyada COVID hastalığının tedavisinde kullanılan ve etkin olduğu düşünülen her türlü ilaç elimizde mevcut. Ben, hemşirelerim ve tüm çalışanlarımız iki yıldır en ağır COVID hastalarını takip etmekteyiz. Hastanızı öncelikle burundan yüksek akımda oksijen desteği veren özel bir cihazla solutmaya başladık. Entübe etmeden taburcu etmek amacımız, yoğunluktan dolayı sizi her gün arayamıyoruz ama bu hastalık (yoğun bakımda) çok yavaş düzelen bir hastalık bugünden yarına çok değişiklik beklemiyoruz haftada 2-3 gün mutlaka telefonla sizleri bilgilendireceğiz, işte şu gün sizleri tekrar bilgilendireceğim, ama bu arada durumunda kötüleşme olursa ya da herhangi bir ihtiyacı daha erken de arayabilirim. 

Yüzde %95 hasta yakınlarıyla bir problemim olmuyor, ama 23 yataktaki devir hızını düşünürseniz. 

O  %5 yok mu? Allah kolaylık versin hepimize.

 


Peki hasta tüm önleyici tedbirlere rağmen belki de kaçınılmaz tabloya ulaştı, deliryum tablosuna girdi. Ne yapalım? Benim yaptığım öncelikle oral Quetiapin (Seroquel) başlamak ve hiperaktif tablo varsa Precedex eklemek ve dozlarını titre ederek hastayı takip etmek. Haloperidol (Norodol) daha önceleri sık kullanıyordum ama hastaları çok fazla uyutup sonrasında daha şiddetli semptomlara neden olduğunu gördüğüm için neredeyse hiç kullanmıyorum. Buraya kadar iyi neredeyse %80 hastayı bu şekilde tedaviye uyumlu hale getirip kendine zarar verici hareketlerden korumayı başarabiliyoruz. Ancak hemşirelerinizden duymuşsunuzdur, rahat dursa aslında satürasyonu %90’nı geçiyor. Elinde olsa keşke.

Geri kalan grupta ise arada kaldığım çok oluyor. Acaba entübe edip rahatlatsam mı hastayı ya da Klorpromazin (Largaktil) gibi psikotroplar ile destekleyip entübasyon öncesi biraz daha zaman mı kazandırsam. Kazandırmak mı kaybettirmek mi onu da hep düşünüyorum… Bu arada Biperiden (Akineton) kendisi deliryuma neden olduğu için kullanılmamalıdır.

Aşağıda belirttiğim ilaçlar literatürden (Neurocovid: Pharmacological Recommendations for Delirium Associated With COVID-19) bulduğum diğer ilaç önerileri bunlardan rutinde kullandıklarınız var mı? Kombinasyon yaptıklarınız?


Melatonin, Klonidin , Guanfasin, Olanzapin, Risperidon 

Aripiprazol (Hipoaktif deliryumda) 

Trazodon , Valproik asit

 




10 Mart 2019 Pazar

SEDOANALJEZİ VE KAS GEVŞEMESİ DOZLAR


Merhaba bugün ayrı bir mutluyum, bloğumda ilk defa bir misafir yazarımız var, Trakya Üniversitesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi’nde halen yan dal öğrenimine devam eden arkadaşım, kardeşim Uz Dr  Coşkun Ateş.


Uzun zamandır mesajlarınızda sedoanaljezik ilaç uygulama dozları konusunda bir özet isteğiniz vardı. Kendi adıma dört senedir çok kez oluşturmaya çalıştığım ama bir şekilde fırsat bulamadığım bir çalışmaydı. Coşkun kardeşimin büyük emekle hazırladığı ilaç hazırlama, yükleme ve idame doz tablolarını sunmak istiyoruz. Birlikte daha kuvvetliyiz. Sizlerin de günlük pratiğimizi kolaylaştıracak protokolleriniz varsa lütfen bizlerle paylaşın, bu platform hepimizin.


Dexmedetomidin (Precedex®)

PRECEDEX 100 CC SF 2 AMP KONULUR (1 AMPUL: 2 ML 200 MCG)

1 CC:4 MCG 

İDAME DOZ: 0.2 - 0,7 MCG/KG /SA

Precedex® YÜKLEME DOZU

KG
YÜKLEME İNFÜZYON HIZI  /
10 DAKİKA BOYUNCA
TOTAL VERİLEN DOZ
50
75
12,5
55
82,5
13,8
60
90
15
65
97,5
16,3
70
105
17,5
75
112,5
18,8
80
120
20
85
127,5
21,3
90
135
22,5
95
142,5
23,8
100
150
25
105
157,5
26,3
110
165
27,5
115
172,5
28,8
120
180
30
125
187,5
31,3
130
195
32,5
135
202,5
33,8
140
210
35
145
217,5
36,3
150
225
37,5
155
232,5
38,8
160
240
40
165
247,5
41,3
170
255
42,5
175
262,5
43,8
180
270
45




Precedex® İDAME DOZ (mcg/kg/sa)

KG
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
50
2,5
3,8
5
6,3
7,5
8,8
55
2,8
4,1
5,5
6,9
8,3
9,6
60
3
4,5
6
7,5
9
10,5
65
3,3
4,9
6,5
8,1
9,8
11,4
70
3,5
5,3
7
8,8
10,5
12,3
75
3,8
5,6
7,5
9,4
11,3
13,1
80
4
6
8
10
12
14
85
4,3
6,4
8,5
10,6
12,8
14,9
90
4,5
6,8
9
11,3
13,5
15,8
95
4,8
7,1
9,5
11,9
14,3
16,6
100
5
7,5
10
12,5
15
17,5
105
5,3
7,9
10,5
13,1
15,8
18,4
110
5,5
8,3
11
13,8
16,5
19,3
115
5,8
8,6
11,5
14,4
17,3
20,1
120
6
9
12
15
18
21
125
6,3
9,4
12,5
15,6
18,8
21,9
130
6,5
9,8
13
16,3
19,5
22,8
135
6,8
10,1
13,5
16,9
20,3
23,6
140
7
10,5
14
17,5
21
24,5
145
7,3
10,9
14,5
18,1
21,8
25,4
150
7,5
11,3
15
18,8
22,5
26,3
155
7,8
11,6
15,5
19,4
23,3
27,1
160
8
12
16
20
24
28
165
8,3
12,4
16,5
20,6
24,8
28,9



Roküronyum (Esmeron®)

150 CC SF/150 CC %5 DEX İÇİNE 3 AMPUL ESMERON KONULUR

Esmeron® 1 ML:1 MG

KG
50
60
70
80
90
100
0,3
15
18
21
24
27
30
0,4
20
24
28
32
36
40
0,5
25
30
35
40
45
50
0,6
30
36
42
48
54
60





PROPOFOL

PROPOFOL % 1-% 2 SAF GÖNDERİLİR MAX DOZ: 4 MG/KG /SA

%1’lik 1 CC:10 MG

%2’lik  1 CC:20 MG

1 CC PROPOFOL 1,1 kCal

MAX DOZ: 4 mg/kg /sa

PROPOFOL % 2


KG
50
60
70
80
90
100
1 MG
2,5
3
3,5
4
4,5
5
2 MG
5
6
7
8
9
10
3 MG
7,5
9
10,5
12
13,5
15
4 MG
10
12
14
16
18
20


Midazolam (DORMİCUM®)

100 CC SF 2 AMPUL DORMİCUM (1 AMPUL:10 ML/50 MG)

1 CC :1 MG

DOZ:0.02-0.1 mg/kg/sa IV

1 CC :1 MG  DORMİCUM®


KG
50
60
70
80
90
100
0,02
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
0,04
2
2,4
2,8
3,2
3,6
4
0,06
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
0,08
4
4,8
5,6
6,4
7,2
8
0,1
5
6
7
8
9
10



MORFİN

100 CC SF 10 AMPUL MORFİN (1 AMPUL:1 ML 1O MG)

0,03-0,15 mg/kg/sa

 1 CC:1MG MORFİN


KG
50
60
70
80
90
100
0,03
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
0,06
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
0,09
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
0,12
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
0,15
7,5
9
10,5
12
13,5
15



Fentanil (TALINAT®)

100 CC SF 2 AMPUL TALİNAT KOYULUR

1 AMPUL TALİNAT: 0,5 MG  (2X0.5 MG)

1 CC:0,01 MG/10 MCG

DOZ:0,5-1,5 mcg/kg/sa



1 CC:10 MCG TALİNAT®

KG
50
60
70
80
90
100
0,5
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0,7
3,5
4,2
4,9
5,6
6,3
7
0,9
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
1,1
5,5
6,6
7,7
8,8
9,9
11
1,3
6,5
7,8
9,7
10,4
11,7
13
1,5
7,5
9
10,5
12
13,5
15



Remifentanil (ULTİVA®)

100 CC SF 2 AMPUL ULTİVA 2 MG KONULUR  (ULTİVA AMPUL: 1-2-5 MG VAR)

1 CC:0.04 MG/40 MCG

DOZ: MV 0.05 – 0.5 microgram/kg/min

DOZ: NIMV: 0.01 – 0.15 microgram/kg/min



1 CC: 40 MCG ULTİVA®


KG
50
60
70
80
90
100
0,05
3,75
4,5
5,25
6
6,75
7,5
0,1
7,5
9
10,5
12
13,5
15
0,2
15
18
21
24
27
30
0,3
22,5
27
31,5
36
40,5
45
0,4
30
36
42
48
54
60
0,5
37,5
45
52,5
60
67,5
75




KETAMİN

KETAMİN 100 CC SF İÇİNE 500 MG KETAMİN KONULUR

1 CC:5MG

DOZ:2,5-15 MCG/KG/DAK

1CC: 5 MG KETAMİN

KG
50
60
70
80
90
100
2,5
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
5
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
7,5
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
10
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
12,5
7,5
9
10,5
12
13,5
15
15
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18



“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”

Bu COVID 19 sürecinde neler yaşadık? Hazırlandık bekledik, nelerle karşılaşacağız neler yapacağız. Hangi tedavileri vereceğiz? Bir şeki...