Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


20 Ekim 2018 Cumartesi

YouTube'de "Kişisel Gelişim Videoları ve Kitaplarına Yorumlar"

Blog dünyasında özellikli bir alanda üretilen yazılardan oluşan blog sayfalarına "Niş Blog" tanımlaması yapılıyor. Daldan dala atlamak haklı olarak okuyucunun hoşuna gitmeyebiliyor. 

Ben de blogumun bu niş yapısını bozmadan, yoğun bakımla ilgili her şeyi burada paylaşmaya devam ederken, paramedikal birikimlerimi, ilgilerimi, hayata bakışımı aktarabilmek adına ihtiyaç hissettim. Bu ihtiyacımı karşılamak için bir You Tube kanalı açmaya karar verdim. 


 Yıllardır kişisel gelişim kitapları okur, videoları seyrederim. Hatta son dönemlerde eşim duymasın maaşımın neredeyse %10'nunu kitaplara verir oldum. 

Hatta bir ara eşim “okuyup durma şunları başımıza ne geldiyse bu kitaplar yüzünden geldi!” zaten diye çemkirmeye bile başlamıştı. 

Kadın haklı o son kitabı okumayacaktım :) 
Yeni evlenmişiz ben özel bir hastanede iyi bir maaşla çalışıyorum. Kitabın adını hatırlarsam, söyleyeyim okumayın! Öyle gaza getirdi ki beni üç ay içinde istifa edip iç hastalıkları uzmanı olarak muayenehane açmaya karar verdim. 

Her şeyin en güzeli özene bezene mobilya gezmeler, medikal malzemeler, ultrasonundan, mikroskobuna kadar.  Hala fotoğraflara baktıkça içim cız eder. 










Siz siz olun muayenehane açmayın diyorum ama bu konuda birkaç kitap okuyup girişin bu işe. 

Neyse sekiz ay kadar çalıştırdım, işler yoluna girmeye başlamıştı ki hayır diyemeyeceğim kadar cazip bir fırsat çıkınca karşıma kapattım. Bu hikayeler çok ben de bir ara anlatayım.

Sonra bir kitap daha geçti elime, diyor ki "ticarete atılacak sanız, ilk bir yıl sizi rahatlıkla idame ettirecek kadar gelire sahip olun" yani Türkçesi karın tokluğuna razı olun diyor, demekle de kalmıyor yapılan ilk girişimlerin sadece %30'u ilk seferinde başarıya ulaşır, ikinci deneme de ise aynı alandaki girişimlerin %70'i başarıya ulaşırmış. Yani ilk seferi bir ısınma gibi düşünebilirsiniz.



Ancak ilk seferinde başaramayan bu %70'lik grunbun da %90'ı bi daha hiç denemezmiş. Ne kadar acı değil mi demek ki vazgeçmemek gerek. Üçüncü sefere bir şey diyemeyeceğim. 

Nereden geldik buraya sadede gelirsek “kişisel gelişim tehlikeli olabilir, dikkatli yaklaşın” sonra yok ben duymadım dı bilmiyomdu olmasın. Gaza gelip te beni şuçlamayasınız diye bir giriş yapmak istedim. 

Şaka bir yana okurken, izlerken keyif aldığım girişimcilik ve kişisel gelişim konularında üretilen içeriklere kısa yorumlar yaptığım YouTube sayfamı takip etmek isteseniz diye buraya bir bağlantı yerleştiriyorum. Bugün izlerken çok keyif aldığım, kendimden bir şeyler bulduğum bir video ile başlamak istedim (https://bit.ly/2PbLcQu).

Kalın sağlıcakla.

17 Ekim 2018 Çarşamba

Oh be! Sonunda YÖKDİL sınavından 65 aldım!


Bir yazımda sizlere İngilizce ile ilgili maceralarımı paylaşmak istediğimi söylemiştim. O gün bu günmüş.  1978 doğumluyum ve sanırım 12 yaşından sonra başlayan İngilizce fobim bu yaşa gelene kadar beni takip etti, tabi bununla birlikte bu durumun verdiği eziklik, eksiklik ne derseniz artık. Her şeye vakit buldum ama bu eksikliğini hissettiğim duruma bir son vermek için bir türlü motivasyon bulamadım. İki sene oldu sanırım BAE’ne gitmiştim, bir poster yazmıştık kongreye. 

Çok heyecanlıyım ilk akademik yurt dışı seyahatim olacak. Dil bilmiyorum ama kimin umurunda. Bir güzel planlar yaptım, gezilecek, görülecek, duyulacak, tadılacak ne var ne yok hepsini not aldım, nereye neyle gidilir. Hava alanından otele araba kiraladım, giderken sorun olmasında dönerken nasılsa tanıştığım yurdum insanları olur düşüncesiyle.  Bu seyahatim bana aslında yurt dışında mimiklerle anlaşarak hayatımı idame ettirebileceğini göstermiş oldu.  Bu yazının amacı” İngilizce çok ta gerekli bir şey değil kardeşim” gibi saçma bir düşünce değil tabi ki, sadece ilkokulu üç farklı okulda bitiren, 80 kişilik sınıflarda ders gören, ortaokulu bitirdiğinde dört işlemden başka matematik bilgisi olmayan, bizim zamanında düz lise diye adlandırılan bir lisede okumuş, öyle üniversitede de İngilizce hazırlık falan görmeyen bir kardeşinizin İngilizce öğrenmemeye ısrarla inat edip geliştirdiği savunma mekanizmalarını okuyacaksınız. Bence okumaya devam edin sadece eğlence olsun diye değil, belki benim durumumdasın ve aynı eksikliği fazlasıyla hissediyorsun. Belki faydası olabilir.

Bu arada İngilizce bilmesem de” İngilizce öğrenmeyi öğrenmek “konulu kitapları bolca okumuşluğum, sonra altını çizmişliğim, sonra da çizdiğim yerlerin önemsediğim kısımlarını da fosforluyla boyayıp notlar çıkarmışlığım da vardır. Klasik doktor alışkanlığı. Bu yazıya başlamadan önce de bu notlarımı gözden geçirip tekrar notlar aldım. Yarın bu konuda yeni bir başlangıç yapıp bu sefer başaracağım. Başarı hikayemi de kitaplar yazacak! Umarım. Yazmazlarsa ben yazarım. “Kırk yaşından sonra nasıl İngilizce öğrendim?” Bir sene de google’de en üst sıraya çıkabilirim.

Hikayemize geri dönelim, sırtımda poster çantası (şüpheli paket) BAE hava alanına indim pasaport kontrolüne gireceğim, görevlinin biri izin vermiyor, “vize de vize” diyemiyorum ki “yeşil pasaport bu kardeşim vizeden muaf” çaresiz gidiyorum vize masasına, dediğini bilmesem de anlıyorum bu sefer, “bu yeşil pasaport vize onayına gerek yok” diyor, herhalde? İki arada gidip gelirken sonunda vize onay masasındaki adam kalkıp kapıdakine anlatıyor durumu kapıdan geçiyorum bir şekilde “Şükran!”.  

Tamam zor kısmı atlattık, benim iş uzun sürdüğü için hava alanı çıkısında yazık beni almaya gelen kiralık aracın şoförü bekliyor sadece, “Mr Efe” kendimle gurur duyarak, şoföre bir baş selamı veriyorum ve son model bir arabayla doğru otele. Lobide Booking’den aldığım rezervasyonun çıktılarını veriyorum, giriş işlemleri de bitiyor. Yarın sabah kongre başlayacak, nasılsa bizden birileri vardır içlerinde beraber takılırız diyerek uyuyorum. 

Sabah kaldığım otelin kongre salonunu buluyorum, epitopu dört tane poster var ama nereden baksan 400-500 katılımcı. Posterlere içerik açısından bakacağım ama bakamıyorum. Adamların posterleri 90 cm boyunda ama benimki iki metre, utancımdan çıkaramadım, ama basan adam söylemişti. “Hiç bu kadar büyük poster basmamıştım” diye. Ben de hayal kuruyorum kocaman saray gibi bir salonda kocaman panolara asılmış posterler o yüzden bu kadar büyük puntolar istemişler diye 😊. Yurt dışı kongreler böyle oluyor demek ki! Nerede hata yaptığımı hala anlamış değilim ama kutusundan çıkarmadan geri getirdim aynen. Neyse oturumlara girelim, etrafı kolaçan ediyorum yurdum insanına benzeyenleri kesiyorum, yaklaşıyorum. 

Neyse toplantı zili çaldı buldum bir yer, aaa ne güzel hangi ülkeden ne kadar katılımcı var, yazmışlar, o da ne Türkiye’den katılımcı sayısı bir, sadece ben! Neyse geldim bari derslerin tadını çıkarayım. İlk gün tüm derslere girdim, ECMO’yu ilk icat eden amca da oradaydı.


Ekstrakorporeal tedaviler kongresiydi ve bu konuda neredeyse derleme yazacak kadar okumuştum konuları, bu nedenle gayet güzel anlayabildim, ama çalıştığım tek konu ECMO değildi. Biraz da şehri gezmek gerekti. Mademki arkadaş yok, bu görev tek başına yapılacaktı. Şehirde taksi taşımacılığı uygun fiyata ve çoğu yer birbirine yakın. 

Bir güzel gezdim, sonra acıktım, girdim bir markete oh sıcacık ekmekler, rengarenk suşiler, yanına da kola. Evet yaptım itiraf ediyorum deniz kenarına oturdum ve ekmek arası şuşi yedim.

Sonunda döndüm ülkeme, tek başına başarmanın ve posteri de kurtarmış olmanın gururuyla.

Nereden geldik buraya, günler geçtikçe Türkçe kaynaklar yetmez oldu, e ne yapmalı, google translate pardon “çeviri” sağ olsun. Önce çalıştığım konuda dilimizde ne kadar derleme, dergi, yayın varsa okuyup temel ediniyorum, sonra da google dan çevirip günde 7-8 makaleyi anlayıp okuyabilir hale geldim. 

Sonra şu youtube videolarına da bir çare bulmalı diyerek kafa yormaya başladım. Önce alt yazıyı keşfettim sonrada bu alt yazıların eş zamanlı Türkçeye çevrilebildiğini. En güzel bir şey. Bu yöntemlerle iki derleme bile yazdım.

Demek istediğim, dil sorununuzu çok kafaya takmayın. Ülkemizde yapılan bir uluslararası kongrede iki posterim var sözlü sunacağım, hoca demez mi, “uluslararası kongre burası neden İngilizce sunmuyorsun?” Bilmem neden öyle yaptım ki acaba, ben de hiç bozuntuya vermeden hocam mühim olan katılmaktı, dereceye girmek gibi bir niyetim yok, toplantı güzel, konular güzel deyiverdim. Ama vaka çok ilginçti başlığı da “Walk in Dath” ben olsam yüksek puan verirdim. Meğerse hocamız yurt dışı kolejde eğitim görmüş sonradan öğrendim.

Demem o ki, yabancı dilinizin henüz olmaması yan dal eğitiminizi zorlaştıracak bir durum değil. Akademisyen olmaya karar verirseniz, o zaman gerçekten gerekli, ülkemize gelen yabancı konuşmacıları özellikle takip ediyorum, yeni bir şeyler söyleyen çok az, bizler de yurt dışında rahatlıkla sunumlar yapabilir, çok ta başarılı bir şekilde ülkemizi temsil edebiliriz. Uluslararası derneklerde önemli çalışmalara katılabiliriz.  

Bir kere Doçent olabilme şartı kabul edilen yabancı dil sınavlarından birinden en azından 65 alabilmek, dün açıklandı çok şükür çalışma yapmadan girdiğim üçüncü sınavımda aldım, giderek daha kolay soruyorlar zannımca 😊.

Dünya Yoğun Bakım Kongresi 2023’te Ülkemizde düzenlenecek, bu da değerli hocalarımızın sayesinde. İnşallah o kongrede amacım kulaklık takmadan oturumları takip edebilmek ve çalışmalarımızı İngilizce sunabilmek.

Aslında bu kadar uzun yazıp ta sizleri sıkmak değildi amacım. Dertliyim dedim ya paylaşmak rahatlattı biraz. Ooo, gece saat 04:32 olmuş elektriklerde gitti. Aslında daha bahsedeceklerim vardı ama son bir iki cümleyle bitireyim en iyisi.

Hayatlarımıza eşit şartlarda başlamıyoruz belki ama bugüne kadar neleri başardığımızı görünce bunu mu başaramayacağım diye geçiyor içimden. 


Belki yaşadıklarım bir başarı öyküsü olmasa da sizlere de örnek olur. Tabiri caiz ise tam da buraya cuk diye oturan bir video, bugün rastladım onu paylaşmak isterim.




Kalın sağlıcakla.    

6 Ekim 2018 Cumartesi

Başarılı Weaning Başarısız Ekstübasyon? (Olgu poster-1)



Merhaba, dün ki yazımda poster örneklerini vereceğimi yazmıştım.

Üç yılda oldukça çok ilginç vakalar birikti. Bunların henüz hiçbirini olgu makalesine çevirmedim, bunun iki nedeni var aslında, uzman olmadan yaptığınız yayınlardan maksimum on puan alıyorsunuz. Akademik puan olarak yoğun bakım uzmanlığını aldıktan sonra yaptığınız yayınlardan 90 puan almanız gerekiyor, puan da o kadar kıt ki “bizden başkası tescilli akademisyen olmasın” kaygısıyla yapılmış sanki. 

Aslında bu bahane akademisyen olmak için ünvan şart değil benim için. Esas neden akademik yazılar yazmanın kolay yolunu yeni yeni öğrenmiş olmam. Yeni başlayanların işini hızlandırabilmek için ipuçlarından ayrı bir yazıda bahsedeceğim. Kaçırmamanızı öneririm.

Sayfanın en altında “yeni yayınlardan haberdar olmak için” izle tuşunu tıklamanız ve mail adresine yazıların otomatik gelebilmesi için onay vermeniz yeterli.

İlk vakamızın hikayesini okuyacaksınız, bir dahiliyeci olarak tanıyı çok daha önce koymam gerekirdi ama zor yoldan öğrenmiş oldum. Bir türlü çözüm bulamadığım bir vakaydı, o dönem bir derneğimizin mekanik ventilasyon kurs kitabını okuyordum, bir paragrafta “başarılı weaning, başarısız extübasyondan” bahsediyordu. Kıt bilgilerimle bir şeyler anladım. İşte benim hastam dedim. Hemen kalkıp hastayı muayene ettim (Utanarak söylüyorum ama benden önce beş doktorun daha muayene etmesi gerekmez miydi? Bahanem de hazır)

Neyse sizi vakayla baş başa bırakayım.

Frontal menegiom eksizyonu sonrası hipertansif atağa sekonder subdural oxipital hematom  gelişen hastanın yatışının yedinci gününde bilinci açıldı ve ekstübe edildi.
Öksürükle sekresyonlarını atabilmesine rağmen 2 saat sonra reentübasyonu gerekti.
Serebral BT tetkiki tekrarlanan hastada ek patoloji izlenmedi.
İki gün sonra tekrar ekstübe edilip hemen ardından NIMV desteği başlandıancak tekrar entübe edilmesi gerekti.

Üç gün sonrası yine weaning kriterlerini karşılayan hasta üçüncü kez ekstübe edildi ancak 10 saat sonrası stridoru gelişen hastanın tekrar entübasyonu gerekti.

Başarılı weaning aşamalarına rağmen MV ihtiyacı tekrarlayan hasta başarısız ekstübasyon olarak değerlendirildi. İşte kurs kitabındaki bu kırmızı cümle hastayı çözmemizi sağladı.

“Başarılı weaning aşamalarına rağmen MV ihtiyacı tekrarlıyorsa başarısız ekstübasyondur ve bu durumda hastada üst sol yolu obstürüksiyonuna neden olabilecek patolojiler araştırılmalıdır” (Yazarlara teşekkürler, sanırım TYBD’nin kitapçığıydı.)

Hastanın yanına giderken acaba trakeotomi açsak mı diye düşünürken bir de elimi hastanın boynuna attıydım. Amaniii!  Sağ troit lobunda kocaman nodül.
Servikal BT görüntülemesi yapıldı.


Sağ troit lojunda bulunan 4,5 x 5 cm’lik nodülün trakeaya basıp deviye ettiği görüldü.
Tiroit nodülü biopsisi Tiroid Foliküler CA ile uyumlu geldi.
 Sağ subtotal troidektomi ve trakeotomi aynı seansta yapıldı.
Postop 24 saatlik YB takibi sonrası hasta T-tüpte 2lt/dk O2 ile beyin cerrahi servisine taburcu edilebildi.
Hastanın on gün sonra trakeotomisinin kapatılarak taburcu edildiği öğrenildi.

Kafa travması, kafa içi kitle nedenli postop YB ihtiyacı olan hastaların diğer postop hastalara göre weaning süreleri daha uzun olabiliyor bu bekelenen bir durum. Bu nedenle serebral patolojilere odaklanıldığı için üst solunum yolundan kaynaklı olabilecek obstürüktif patolojiler gözden kaçabilir. 

Weaning sorunu olmasa da reentübasyon gereken hastalarda ekstübasyon başarısızlığı akla gelmeli ve üst hava yolunda obstürüksiyona neden olabilecek patolojiler araştırılmalıdır, diye bitirebiliriz. 

Bana çok şey öğreten vakaları burada paylaşmaya devam edeceğim. Siz de olgularınızın örnek olması için hikayenizi burada paylaşabilirsiniz. Sayfanın yine en alt kısmında iletişim kutusundan irtibata geçebilirsiniz. 


Sağlıcakla.



4 Ekim 2018 Perşembe

Poster yazmanın tükenmişlik sendromuyla ne ilgisi var?


Hemen hepiniz birçok bilimsel kongreye katıldınız. Her yerde renkli renkli panolar değişik resimli posterler, kongrelerin adetindendir. Yazar olarak önüne geçip poz vermekte olmazsa olmaz. Genelde başında pek kimse olmaz arada yazarlar bir göz atar, “var mı benim yazımı okuyan?” diye. 

Şimdilerde bu manzaralarda pek kalmadı. Bir ekran, soğuuuk, renksiiiz, ruhsuuuz, ara bul bulabilirsen posterini. Hani o garip ve omuzda taşıması zor kutu da 2010’ların nostaljik resimleri arasına katılmak üzere.



Ben atmadım duruyor hala, niyeyse kime göstereceksek, tam da poster boyutunda yaptırdığımız düğün resmini saklıyorum içinde 😊

Sadede gelmek gerekirse yoğun bakım yan dal eğitimine başlayan ve belki de hemen her gün ayrılmayı düşünen, aradığını bulamayan, ısınamayan arkadaşlara ve yaşadıklarına bu denebilirse, tükenmişlik sendromuna girmemeleri ya da girdikleri durumdan çıkabilmeleri için bir öneride bulunmak istiyorum.

Öncelikle kazara da olsa yoğun bakımdasınız, yüz kişiden diyelim belki üçü gerçekten istedi geldi. Çoğunuz 20-30. tercihizdesiniz. Aklınız hep “başka yerlerde olsak ne olurdu?” da. Ben henüz on gündür zorunlu hizmet için geldiğim devlet hastanesinde çalışıyorum. Kazara yoğun bakım yan dalını kazandığım için bir kez daha mutlu oldum. Mutluyum, mutlu, mutlu, mutlu! Jim Carrey’nin Yalancı Yalancı filmindeki palyanço gibi. 

Yok henüz döner falan almadım 😊.

İnsanların ağrı içinde solunum sıkıntısıyla gelip, size dua ederek çıkmaları, üç yıl önce hiçbir fikriniz deneyiminiz olmadan girdiğiniz yoğun bakım kliniğini yönetiyor olmanız, yaşamadan anlaşılacak şey değil.

Umutsuz olan arkadaşlarıma bir öneri, çoğunuz üniversite hastanelerinde birçok komorbiditeye sahip, ucubik tanılı hastalarla uğraşır durursunuz. Tıpta “nadir şeyleri sevme hastalığı” vardır.  İşte burada konuyu postere bağlayacağım, bahsettiğimiz bu ucubik tanılı hastalık gerçekten bir kongre komitesi tarafından kabul edilecektir. Tamam ama kongreye gidersiniz kimseler ilgilenmez yüzüne bile bakmaz. “Sonuçta güzel olan varılacak yer değil, yolculuğun kendisidir” demiyeceğim ama ona benzer bir şeyler geçiyor aklımdan.

Tükenmemek için üretmeniz gerekiyor, üretebilmek için de araştırmak, araştırma yapmak için dil bilmek?  Araştırmak üretmek tamam ama son madde sizi üzmesin. Kolejlerde, yurt dışlarında okumuş tuzu kuru kimseler aksini iddia etse de “efendim dil bilmeden yurt dışında nasıl tartışacaksın” da, en ideal olana ulaşamayacağım diye bırakalım mı yani, hayır. Bu dil konusuna da nereden geldim? Bu konuda çok dertliyim de. Daha sonra ayrıntılı bahsetmek isterim aslında.  

Poster konumuza geri dönelim, nadir bir durumu araştırırken birçok farklı grup hastalığı okuma fırsatınız olur, onu okurken bunu okurken bir de bakmışsınız ben bu konuya nerden geldim dersiniz.  Hiç alakası yok iken ya acaba geçen ay takip ettiğim ya da halen takip ettiğim “hastanın tanısı bu olmasın” diye düşünürsünüz. Beyninizde birçok nöronda çapraz çapraz bağlantılar belirir, çalışmayan noktalarda ışıklar çakmaya başlar, o nadir dediğiniz hastalık size bir sürü kapı aralar. İşte o kongrede kimsenin yüzüne bakmadığı poster var ya sizin için çok değerlidir.

Şimdi “level atlama” zamanı, hep vaka hep vaka sıkıldınız, biz bunları niye yazıyoruz ki? Doçentlik kriterlerinde puanı bile yok! Uluslararası SCI kapsamında yayınlanacak ta, beş puan yazar sayısına bölünecek te, 1,5 puan alsan dua et. Tamam o zaman nadir şeyleri seviciliği bir kenara bırakalım. Şöyle düşünelim çok nadir bir tanı aklınıza geldi, yakaladınız hastanın hayatı değişti, vay be helal olsun dediler nasıl yakaladı. Yılda bir iki kez oldu, üç yılda 6-7 hastayı kurtardınız. Bu hastalar için yaptığınız harika!  Tebrikler.  
Başka bir şey yaparak çok daha fazla insana faydalı olma imkânınız da var. Çok görülen bu nedenle de kanıksanan durumlar. Mesela, kateter enfeksiyonları, delirium, dekübit yaraları, asinetobakter enfeksiyonları (bazı personeller için kullanılır ya: “hastaneyi onun üstüne yapmışlar” mübarek) bunlar için iyileştirici bir fikriniz olduğunu düşünsenize o zaman gizli kahramansınız. Yılda onlarca belki yüzlerce insanın hayatına dokundunuz. Hastalarınızı öldürücü pis fırsatçı enfeksiyonlardan kaybetmediniz. Gencecik hastanız dekübit ağrısı çekmedi.

Peki bunlara nasıl çözüm bulacağız. Öncelikle durumun farkına varmanız, çok iyi şeyler yapabileceğiniz ve sınırları hayal gücünüz olan çok kritik bir yerde, yoğun bakım dünyasında olmanın ayrıcalığını hissetmeniz gerekir. Bir yıldır evlisiniz aklınız hala platonik aşkınızda, onkolojide, endokrinde 😊bırakın bu düşünceleri.

Ülkemizin, insanlarımızın her branştan daha çok yoğun bakımcıya ihtiyacı var. Unutmayın ne seçerseniz seçin sonunda hastayı göndereceğiniz yer neresi? Edirne’ye yolunuz düşerse Devlet Hastanesi’ne uğrayın iki gün izin alın gelin, bir yoğun bakımcı ne yer ne içer ne yapar?  Dört sene önce Allah’ım beni akademisyen yapma diye dualar eden ben nasıl bu hale geldim, biraz ondan bahsetmek istedim.

Tamam kaldık yoğun bakımda ne yapalım ne araştıralım? Fikir isteyen olursa özelden mesaj atsın😊.
Sizlere önerim önce kliniğinizin performans verilerini çıkarmanız ve hangi alanların iyileştirmeye ihtiyaç duyduğunu saptamanız ve onun üzerine gitmeniz. Bir diğer fikir, insidansı yüksek olan spesifik hastalık gruplarında taramalar yapmak olabilir. Hastalıkların yoğun bakım gidişatlarını görüp dünyayla, son literatürle kıyaslamak eksiklerini görmek, iyi yaptıklarını da dünyaya duyurmak.

Mesele akademik bir titre mi deniyor, ondan sahip olmak değil aslında yolculuktan zevk almak.  

Bu sitenin (Yoğun bakım kalite platformu) en önemli hedefi içinde biraz olsun, daha iyi bir yoğun bakım işleyişi için hevesi olan arkadaşlara yol göstermek.

Poster yazın tükenmeyin!

İleriki günlerde “Yeni başlayanlara poster yazımı” adlı kitabımdan (yok öyle bir kitap aramayın, belki de vardır ama ben yazmadım) poster örnekleri sunmaya başlayacağım, sizde isterseniz kendi posterlerinizi buradan paylaşabilirsiniz.

Sağlıcakla.

5 Eylül 2018 Çarşamba

CPR / Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Önemli Noktalar




Meslek hayatıma 112 acilde başladım, dahiliye asistanlığı ve uzmanlığı süresince gerek servis hastaları gerekse de mavi kod vakaları nedeniyle birçok arrest vakasına müdahale etmem gerekti.
Okumayı seven biri olmama rağmen bu konuda nedense bir kılavuz ya da derleme okumadım, belki de sıra gelmedi. Hep eksikliğini hissettim, hastayı hızlıca entübe et, kardiyak masaja başla hasta dönerse hemen yoğun bakıma çek.
Şimdi mezun olan arkadaşların çoğu bu konuda eğitim alarak fakülteden ayrılıyorlar, benim yaşıtlarım biraz şanssız. Tıp fakültesine girdiğim 95 yılından sonra bu konuda yaşadığım deneyimleri gözden geçirerek zorlandığım konuları ön plana alarak yine maddeler halinde bir çırpıda okuyabileceğiniz, kendinizi gözden geçirebileceğiniz bir özet yapmaya çalıştım, faydalı olması dileğiyle.

1) Hasta monitörize değil ise arrest durumunu anlayabilmek ve yaşam belirtisini gözleyebilmek için

 hastayı omuzlarından nazikçe sarsın, yüksek sesle “iyi misiniz” diye sorun.


2) Solunumun varlığını anlayabilmek için hastanın göğüs hareketlerini gözleyin, ayrıca hastaya yanağımızı yaklaştırarak solunum seslerini duymaya ve hissetmeye çalışın.
3) Hastanın dolaşımının devam edip etmediğini anlayabilmek için karotis nabzını elinizle kontrol edin
·       İlk üç maddeyi 10 saniyeyi aşmadan yapmaya çalışın

4) Hastane dışında 112’ye haber verilmesi, hastanede ise “mavi kod” vererek “medikal acil ekibine” haber verilmesini sağlayın
5) Yaşam belirtisi olmadığını anladığınız anda hemen göğüs kompresyonuna başlanması nörolojik sekel gelişiminin engellenmesi için önemli.
·  Dakikada 100-120 kez olacak şekilde sert ve ritmik ve göğüs kafesinde 5-6 cm lik çökme oluşturacak şekilde olarak etkin bir kompresyon yapın

·      Bu videoyu görmeyeniniz kalmamıştır ama güzel bir görsel örnek olması nedeniyle yeri gelmişken paylaşmak istedim.   






              6) Hava yolunu açabilmek için “çeneyi kaldırma”  





·       Baş boyun travması durumlarında servikal omurga zedelenmesi şüphesi varsa bir yandan servikal inmobilizasyonu sağlarken, bir yandan da “çene itme” manevrası ile alt çene mandibulanın her iki köşesinden yukarı ve dışa doğru itilerek hava yolu açıklığı sağlanmalıdır.



 · Arrest durumlarında göğüs kompresyonunun öncelikle başlanıp sonrası hava yolu açıklığının sağlanması günümüzde ortak görüş, ancak unutulmaması gereken hastanede takipli hastalarda arrestlerin çoğunluğu hava yolu problemleri nedeniyle gerçekleşiyor olması.  Ben de bunu birçok kez deneyimledim, mavi kod için ulaştığımız hastalarda özellikle trakeotomi bakımındaki eksiklik, sekresyon temizliğine özen gösterilmemesi, arreste neden olabiliyor.

·       Bu nedenle hastanın orotrakeal tüpü ya da trakeotomisi varsa açıklığını kontrol edin ve gerekirse en kısa zamanda aspirasyonunu sağlayın.

7) Hastane dışında isek 30 göğüs kompresyonu sonrası iki soluk desteği vererek CPR’a devam etmeliyiz. Ancak suni teneffüs yapmak istemiyorsanız, sorun değil göğüs kompresyonları devam edin.
8) Eğer yardım edebilecek kimse var ise etkin göğüs kompresyonunun sağlanabilmesi için iki dakikada bir kardiyak masaj yapan kişiyi değiştirin.
9) Kardiyak arrest durumunda imkanlar doğrultusunda, göğüs kompresyonun manuel uygulanmasının zor olduğu hasta transferi sırasında “ayarlanan modda mekanik kompresyon/dekompresyon uygulayan cihazlarının” kullanımı   göğüs sıkıştırma kalitesi arttırabilir ve elin kesintiye uğrama süresini kısalttığı için tercih edilebilir.







10) Solunum yolu entübasyonu becerimiz varsa entübe etmeli,

·       Entübasyon eğitimimiz yok ise medikal acil ekip (mavi kod ekibi ya da 112 ekibi) gelene kadar, ambu maske ile oksijen desteği sağlamak gerekli,
·        Ambu desteği uygularken çok hızlı ve iki elle çok fazla tidal volüm vermek alveollerde aşırı gerilmeye neden olabilir, bu nedenle tek elle ve 6 saniyede bir solunum desteği vermeniz yeterli.
·        Larengeal mask kullanımı da bir seçenektir, uygulaması kolaydır, bence mutlaka bulundurun, ancak aspirasyonu çok efektif yapamayabilirsiniz.





11) Hasta zaten entübe ve mekanik ventilasyon desteği alıyor ise MV modunu Hacim-SIMV moduna alıp, solunum sayısını 8-10/dk. ve tidal volümü 500 ml olacak şekilde ayarlayıp, göğüs kompresyonlarına devam edebilirsiniz.

12) Göğüs kompresyonuna devam ederken kısa süre (5 saniyeyi aşmadan) ara vererek spontan dolaşımın geri gelip gelmediğini kontrol edin ve nabızsızlık devam ediyorsa her üç dakikada bir adrenalin desteği verin.
 ·       Hastayı monitörize edin,
·       Hastanede iseniz zaten yardımcı sağlık personeli defibrilatörü hemen hasta başına getirmiş oluyor.
·       Hastane dışında iseniz yakınlarda, kullanımı giderek yaygınlaşan eksternal otomatik defibrilatör olup olmadığını sorgulayın.
·       Damar yolu yoksa ve açılmasının zaman alacağını düşünüyorsanız   İntraossoöz yolu kullanmayı aklınızda tutun. İntravenöz kullandığınız hemen tüm ilaçları benzer dozda bu yolla uygulayabilirsiniz. Daha önce birkaç kez başıma geldi, özellikle dahili servislerde acil durumlarda damar yolu bulmak, bir de hipoglisemi durumunda çok çok zor olabiliyor.  






13) Hasta asistoli ya da nabızsız elektrik aktiviteye sahip ise göğüs kompresyonuna devam etmemiz gerekiyor.

14) Hastada nabız var ancak VT ise senkronize kardiyoversiyon uygulayın,

· Üçüncü şoklamadan sonra VT atağının tekrarlamaması için 300 mg amiodaron uygulayın (1 ampulde 150 mg var, 100 cc SF’te 10 dakikada 2 ampul yükleme dozu) yapıp, 5. şoklama sonrası 150 mg’lık ek doz uygulanabilir.

·   Öncelikle kendinden yapışkanlı pedi, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edin

·   Defibrilasyon aşamasındaki duraksamaların da 5 saniyeyi geçmemesine dikkat edilmeli

·   Bu esnada oksijen maskesi ya da nazal kanül, trakeal tüp ya da trakeotomisinden oksijen desteği alıyor ise oksijen hatlarını hastadan ayrılıp hastanın göğüs bölgesinden en az bir metre uzaklaştırın

·    Ventilatöre bağlı takip edilen hasta ise hastanın ventilatör ile bağlantısını kesin

15) Hastada nabızsız VT ya da VF mevcut ise cihazı senkronize etmeden kardiyoversiyona başlayın (200J, 300J ve 360J); şok sonrası ritme bakmadan iki dakika daha göğüs kompresyonuna devam edip sonrasında ritmi kontrol edin. Bu noktaya genelde dikkat edilmiyor bu nedenle dikkat çekmek istedim. Nabızlı VT de olduğu gibi burada da üçüncü şoklama sonrası yine amiodaron infüzyonu verilmesi gerekiyor.

16) Arrest hastada geri döndürülebilir nedenler açısından hasta dosyasının elektrolit bozukluğu konusunda fikir sahibi olunmalı hiperkalemi varsa %10 CaCl, hipovolemik bir durum varsa   sıvı desteği başlanmalıdır.

17) Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponat olasılıklarını edebilmek için artık hemen hemen tüm servislerde bulunan USG ile hastayı değerlendirebilirsiniz.
  
18) Göğüs kompresyonları esnasında işlemin efektif olup olmadığı ya da hastanın CPR’a yanıt verme şansı açısından çoğu acil serviste bulunan Kapnogram cihazını kullanabilirsiniz.

•CPR’nin 20. dakikasından sonra 10 mmHg üstüne çıkılamayan End-tidal CO2(ETCO2) düzeyinde sağ kalım oranı düşüktür. Bu cihazın bir diğer faydası da özafagusu entübe ettiyseniz CO2 sıfıra yakın çıkacaktır.


19) İmkânınız varsa arter monitörizasyonu yaparak hastanın hem ritmini hem tansiyon arteriyel değerlerini görmeniz mümkün, uzayan resüsitasyonlarda büyük kolaylık sağlıyor. Nabızsız elektrik aktiviteler sinüs ritmini taklit edebiliyor. Büyük arter nabızları kişiye göre göreceli ve yanıltıcı olabiliyor, resüsitasyona gereksiz ara verilmesine neden olabiliyor.

20) Belki bu günkü imkanlarımızla bizim için hayal görünse de eCPR’dan bahsetmek gerek. Hasta hastane dışında tanıklı arrest, hemen resüsitasyona başlanmış, 112 acil ekibi geliyor ve resüsitasyonu devralıyor, 15. dakikada halen hastadan yanıt alınamıyor, ECMO ekibi aranıyor, ekip gelip kateterizasyonu yapıyor ve CPR’ın 30. dakikasında ekstracorporeal dolaşım başlanmış oluyor. Hastaya hastenede koroner girişim uygulanıyor. Arrestin üçüncü günü hasta oturur pozisyonda kahvaltısını yaparken poz veriyor. Bu vaka üç yıl önce uluslararası bir kongrede, Birleşik Arap Emirlikleri’nin bir vakası idi. Dokuz personelden oluşan ECMO ambulanslarıyla hizmet veriyorlar. Aşağıdaki video hasta bahsettiğim hasta değil ama aynı kaderi paylaşmış. 

      
      
       21) Son olarak başarılı bir resüsitasyon sonrası, nörolojik kayıpları en aza indirebilmek adına beynin metabolik aktivitesini azaltıp sekonder hasarı önlemeyi amaçlayan eski adıyla “teropotik hipotermi” şimdiki adıyla “hedeflenmiş sıcaklık yönetimi” konusu var. O da başka bir yazının konusu olsun.

Sağlıcakla.