Yoğun Bakımda Mortalite İlişkili Kalite Göstergesi: Standardize Mortalite Oranı

Ülkemizde hemen her yoğun bakımda, tüm hastalara “Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation II” (APACHE II) hastalık şiddeti skorlaması rutin olarak yapılmakta ancak çoğu zaman dosya bilgisi olmaktan öteye geçmemekte, bu skor bize performans değerlendirmesinde nasıl yardımcı oluyor, bu yazımda kısaca bunu özetlemek istiyorum.

Kritik hasta takibi yapılan karma YB’lerde hasta profilleri ve hastalık şiddetleri çok farklı olabilir. Sevk kabul merkezi olarak kabul gören hastanelerde mortalite beklentisi daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle kaba mortalite hızı iyi bir kalite göstergesi değildir. 

APACHE II hastalık şiddeti skorlama sistemi; YB hastalarında hastalık şiddeti ve mortaliteyi öngörmede sık kullanılan skorlama sistemlerinden biridir. APACHE II ye göre beklenen ölüm oranı, bilgisayar tarafından oluşturulan bir algoritmayla hesaplanabilmektedir. Kritik hastada APACHE II gibi etkinliği kanıtlanmış bir hastalık şiddet skorlaması kullanılarak, elde edilmiş hastalığa özgü beklenen mortalite tahmininin, gerçekleşen mortalite ile kıyaslanması sonucu Standardize Mortalite Oranı (SMO) elde edilir.

SMO: Gözlenen mortalite oranı / Beklenen mortalite oranı

Böylece benzer hastalık ciddiyetine sahip klinikler arasında karşılaştırma yapmamıza imkân sağlayan bir kalite göstergesi elde edilmiş olur. Bu değerin “<1” olması beklenenden daha az oranda mortalite gerçekleştiğini göstermektedir.

Kültürel ve yönetimsel farklılıklar nedeniyle, SMO’nun uluslararası düzeyde değerlendirmesi zordur aynı zamanda uygun olmayabilir. 

Standardize Mortalite Oranı kritik bakım kalitesinin tanınmış ve nispeten sık kullanılan bir kriteri olsa da bu oranın elde edilmesi, her hasta için birçok verinin girilmesini gerektirdiğinden zaman alıcıdır, YB’ler arasında hasta profili (vaka karışımı) çok değişken olduğundan hastalık şiddet skorları benzer olsa da karşılaştırma yapılabilecek benzer hasta profiline sahip klinik bulmak hala sıkıntılı bir durumdur. 

Fizik imkanların ve personel iş yükünün farklılıkları da düşünüldüğünde SMO oldukça eleştiri alan bir kalite göstergesidir. Bununla birlikte kendi klinik gidişatınızı takip etmek amaçlı kullanılması klinik hizmet kaliteniz açısından yol gösterici olacaktır.

Moreno RP, Hochrieser H, Metnitz B, et al. Characterizing the risk profiles of intensive care units. Intensive care medicine 2010, 36(7):1207-1212.

Poole D, Rossi C, Anghileri A, et al. External validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in a cohort of 28,357 patients from 147 Italian intensive care units. Intensive care medicine 2009, 35(11):1916.

“Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”

Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün kamu sağlık tesislerinde YB süreçlerinin takibi, sorunların ve çözüm yollarının belirlenmesi ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi adına yaptığı bir planlama var.

Eğer pratiğe geçirilebilirse YB süreçlerinin iyileştirilmesi adına çok faydalı olacağına inanıyorum. Öncelikle açıklanan bu planlamayı özetleyip daha sonra görüşlerimi paylaşmak istiyorum.   

Buna göre hastane yönetimleri ayda bir kez YB sorumluları ile toplanacak.  İl Sağlık Müdürlüğü Kamu Hastaneleri Hizmetleri Başkanlığı ile YB sorumluları en az üç ayda bir toplanacak, ocak ve temmuz aylarında YB’lere yapılan il içi ve il dışı sevk sayıları/ nedenleri değerlendirilecek ve bu toplantı sonuçlarına göre, yılda iki kez yapılan rutin programlı denetimler dışında habersiz denetimler yapacak.

II. ve III. seviye YB’lerde

YB yatak sayısı, hemşire sayısı, yatan hasta sayısının tespiti (Yoğun bakımda görev yapan sağlık personeli sayısının YB seviyesi ile uyumunun tespiti: Üçüncü basamak için her iki yatak için bir hemşire/sağlık memuru)

Hastaların alındığı servislerin takibi, hastaların sonlanımlarının (ex/taburcu/nakil) takibi

Yatak doluluk oranı (YDO), Yatak devir hızı (YDH), 48 saat içinde Yeniden kabul oranı (YKO),

Ortalama yatış süreleri (OYS)’nin takibi (üçer aylık sürelerle)

Uzun süreli yatış nedenlerinin tespiti, YB’den servise çıkışların aksamasından kaynaklanan yatış süresi uzamasının neden olduğu maliyet ve komplikasyonları azaltabilmek adına, YB’den çıkacak hasta varsa polikliniklerden elektif yatışı engelleyecek Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS)'de "Öncelikli Yatış Sistemi" oluşturulması

Ayrıca en kısa yatış süreleri de gereksiz YB yatışı açısından değerlendirilecek.

Endikasyon dışı yatışların kaydedilmesi

Mekanik ventilatör desteği uygulanan hasta sayıları,

YB’lerde yeni gelişen ve yatışta mevcut olan bası yaralarının sayı, evre, ebat ve lokalizasyonlarının" takibi

Konsültasyon gerçekleşme süreleri ve benzeri istatistiki verilerin takibi önerilmiş.

Elektif operasyonlarının geciktirilmemesi için ara bakım ünitelerinin oluşturulması;

FTR kliniklerinin tedavi sürecine aktif katılımının sağlanması;

YB hastaları için sosyal çalışmacıdan destek alınması için "Sosyal Hizmet Birimi Konsültasyon Formu" nun kullanılması

"Nöbet/vardiya hasta devir tarihi, saati, devreden ve devralan adı soyadı/kaşesi ve imzası" her bir hastanın YB hasta gözlem/takip formunda kayıt altına alınması

YB’lerde çalışan hemşirelerin YB Hemşireliği Sertifikalı Eğitim Programına katılımlarının sağlanması önerileri var.

Yaklaşık 3,5 yıllık YB pratiğimde hep merak ettiğim konu, tamam on yatağımız var, yılda bu kadar hasta bakıyoruz ama nasıl bakıyoruz? Başarılı mıyız? Bu hastalara bizden çıktıktan sonra ne oluyor?  Daha sonra hastalarımın klinik takip verilerini toplamaya başladım, kalite çalışmalarını okudum, YB performans ölçümlerini derledim, ölçümler yapmaya başladım, veriler yavaş ta olsa birikmeye başladı. Artık tamam dedim veriler elimde karşılaştırayım. Ancak anlam veremediğim şekilde ülkemizde bu konuda bir duyarsızlık olduğunu gördüm.

Literatürde birçok kalite göstergesini karşılaştırabilecek YB verisi bulamadım. Bununla birlikte karşılaştırma yapmak için hemşire sayısı, hasta karması, yatak sayısı, hekim sayısı homojen merkez bulmak çok mümkün değil, uluslararası literatür verileriyle dahi karşılaştırmakta ve denk merkez bulup tartışmakta oldukça zorlandım.   

Zamanla kendi kliniğimizi diğerleriyle karşılaştırmak yerine, elde ettiğim verileri klinik süreç kalitemizi arttırmak adına bazal değerler olarak kullanmanın faydalı bilgiler sağladığını fark ettim, zamanla aksayan noktalara önlemler aldık, olmadı, bizde başka önlemler aldık.

Sonuç olarak, sadece bir yıl sonunda kateter enfeksiyonu oranında, VİP oranında ve yeni gelişen dekübit ülser oranında belirgin azalma sağladık. Yatak devir hızımız arttı, yatak kullanım verimliliğimiz arttı.

Ancak bir türlü başarılı olamadığımız konu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastaların YB’lere yatırılmak istenmesi ve YB’de işi biten hastanın servislere çıkarılamaması.  

Bu planda en dikkatimi çeken ve sevindirici konu bu oldu.  Yasa koyucuların bu durumun farkında olması ve çözüm üretme adına bir girişimde bulunması çok sevindirici.

Ben de bir yıl kadar başhekimlik yaptım, yapılmış olsun diye yapılan toplantıların çözüm sağladığını pek görmedim. Ancak biz yoğun bakımcılar olarak bu toplantılara elimizde veriler hazır bir şekilde girer ve süreci sahiplenirsek bazı şeyler olumlu yönde değişebilir.

Şu servis hastalarını almıyor. Acilden ya da şu servisten endikasyonu olmayan hasta yatışı için sürekli talep geliyor.  Ara yoğun bakımlar, palyatifler yetersiz ..vs. gibi.

Yoğun bakımda performans ölçümü için ünlü bir söz var: “Ölçmezsen değerlendiremezsin, geliştiremezsin”

Bu da bizden olsun” Bakarsan bağ olur, bakmazsan göremezsin!” 😊

Sağlık bakanlığının bu planlaması hoş bir tesadüf oldu, bu hafta Dahili ve Cerrahi Bilimler Dergisinin erken baskısında, yoğun bakımda kalite kriterlerini retrospektif olarak taradığımız çalışmamız yayınlandı.

Sağlık bakanlığının bakılmasını önerdiği ve önermediği birçok kalite göstergesinin nasıl hesaplandığını ve klinik takip verilerimizi bu makalede bulabilirsiniz. https://bit.ly/2MGxHHc

Sağlık Bakanlığı’nın son yazısı dışında, yine Verimlilik ve Kalite Uygulamaları Daire Başkanlığı’nın 2018 yılında yayınladığı “Hastane Verimlilik Yerinde Değerlendirme Rehberi”  nde takip edilmesi önerilen diğer kalite göstergelerine baktığımızda:

Hastalık şiddet skorlamalarının (APACHE II, SAPS II ya da YB uzmanının uygun gördüğü başka bir skorlama sistemi) yapılması ve buna göre beklenen mortalite oranının belirlenmesi ve elde edilen sonucun gözlenen mortaliteyle karşılaştırılması,

Bu skorlama sistemlerinin “Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi” (SBYS)’ye entegre edilmesi,

Kısa süreli yatışların analiz edilerek acil servisten YB’ye endikasyonsuz yatışların tespit edilmesi,

Endikasyonsuz postop ve terminal evre CA hasta yatışlarının tespiti,

Yoğun bakım hastası için konsültasyon istenen hekime SMS mesajı gönderilmesi, konsültasyon sürelerinin aylık olarak takip edilmesi ve düzeltici önlemlerin alınması

Hasta beslenme durumunun “NRS 2002” gibi formlarla dökümante edilip, riskli hastalara beslenme tedavisinin başlanması önerilmiş.

Kullanılacak nütrisyon değerlendirme formlarının SBSY’ ye entegre edilmesi,

Hastaların hemodiyaliz desteği için başka bir birime gönderilmemesi için YB’de gerekli şartların oluşturulması öneriliyor. 

Bütün bu önerileri ismen okumanız bile ne kadar zaman aldı değil mi?

Bu işe kendini adayan YB çalışanları gerekli, veri toplamak gerçekten zaman alıcı, kaliteli veri toplamak bambaşka bir konu, otomasyon sistemlerine entegrasyon, verilerin digital ortamada günlük toplanabileceği bir sistem oluşturmak, iş yükünü azaltacak, performans arttırıcı çalışmaları hızlandıracaktır.

Herkese iyi bayramlar.   

Sağlıcakla.

Yoğun Bakım Yataklarının Verimli Kullanılmasıyla ilgili Kalite Göstergeleri ve Pabon Lasso Modeli

Yoğun bakımcı olmasanız da bu cümleyi hemen her gün duyarsınız “yoğun bakımlarda yer yok” doğru yok ama neden yok?  

Aslında YB yatağı çok ve uygunsuz kullanım söz konusu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır yani son dönem ya da terminal dönem diye tanımladığımız hasta grubu, hastanın istememesine rağmen kendini bir YB yatağında buluveriyor.

İkinci neden YB da tedavisi tamamlanmış ama servise çıkabilecek kadar da iyi olmayan, alt basamak ya da ara yoğun olarak tabir edebileceğimiz birimlerin olmaması nedeniyle çıkarılamayan hastalar. 

Bir diğer grup ise eve taburcu olamayacak ama yataklı servis bakımından da fayda görmeyecek grup, bu hastalarımız içinde palyatif bakım merkezleri gerekli, var ama talep çok fazla.

Edirne’de yaşanan bir olay hastamız Batı Trakya’dan ülkemize hafta sonu gezintisi için geliyor, bir trafik kazası yaşanıyor ve hastaya bir türlü yer bulunamıyor, hasta komadan çıkıp gözünü açtığında Erzurum’da buluyor kendini.

Yoğun bakım yataklarının sürekli dolu, yeni yatak taleplerine cevap vermemize engel olmakla birlikte, sürekli %80’nin üzerinde bir doluluk oranı iş yükünü arttırdığı için bakım kalitesini olumsuz etkilemekte ve hastane kaynaklı enfeksiyon oranlarında da artışa neden olmaktadır.

Tersini düşünürsek YB yatak kapasitesi kullanım oranımız %60’ın altında ise bu sefer de YB ünitesine yaptığımız masraf, eğitimli insan iş gücü etkili kullanılmadığı için finansal açıdan sıkıntılar yaşıyoruz. Orta yolu bulmak en güzeli.

Nasıl yapabiliriz? Acil servislerle koordineli çalışıp yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastalar konusunda bir uzlaşmaya varmalıyız.

Ayrıca resüsite edilmesi düşünülmeyen yani tedaviden fayda görmeyeceği bilinen ya da hastanın istemediği durumlara yönelik yasal düzenlemeler yapılmalı.

Daha önceleri “futil tedavi” yani boşuna tedavi olarak adlandırdığımız bugünlerde ise “potansiyel olarak uygunsuz tedaviler” olarak isimlendirdiğimiz terminal hasta bakım masrafları da diğer bir sorun.

Yatakların verimli kullanılamaması nedenlerini özetlemeye çalışırken sık kullanılan bir kalite göstergesi olan yatak kapasitesi kullanım oranı (YKO)’dan da bahsetmiş olduk.

Bir diğer önemli verimlilik göstergesi ise “yatak devir hızı (YDH)” yani bir YB yatağının belirli bir sürede (ay, yıl) kaç hasta tarafından kullanıldığının bir göstergesidir. 

Bu iki veri sağlık bakanlığı tarafından zaman zaman taranmaktadır. Bu kriter ne kadar yüksekse, YB’nin gelirini de arttırmış oluruz diye düşünülebiliriz ama durum her zaman böyle değildir. Hep kısa yatış süreli hastaya bakım hizmeti verirseniz, bu sefer çoğu yatağınız boş kalacaktır. Veriminiz düşecektir. Bu nedenle bu kriterleri birlikte kullanmak daha iyi bir fikir gibi geliyor. 

Yakın dönemde bu kalite göstergelerine ait literatür taraması yaparken Pabon Lasso Metodu(*) ile karşılaştım, bu metod aslında 30 yıldır dünyada hastanelerin yatak kullanım verimliliğini birbiriyle kıyaslamak için kullanılmıştı. "Acaba yoğun bakımlar için bu metod geçerli midir?" diyerek bir tarama daha yaptığımda sadece İran’da(**) bir yoğun bakımın beş yıllık verilerinin kıyaslanmasında kullanıldığını gördüm. 

(*) Pabón Lasso H. Evaluating hospital performance through simultaneous application of several indicators. PAHO bulletin 1986. 20(4): 341-357.  

(**)  Anushiravani A, Masoompour SM: Assessing the performance of a medical intensive care unit: A 5-year single-center experience. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine 2017, 21(3):163.

Üç yıllık kendi verilerimizle bu grafiği kullandığımızda oldukça ilginç sonuçlar elde ettik. Bu uygulamamızı YB ünitemizin kalite çalışmaları kapsamında makale haline getirdik. Yayın olarak kabul edildi, basılmayı bekliyor. Onu da sizinle paylaşmak için sabırsızlanıyorum.

Burada kısaca özetlemem gerekirse; YKO ve YDH kalite göstergelerini bir grafik üzerinde yerleştiriyoruz. Bu verilerin kesişim noktası bize o yılın yatak kullanımı hakkında fikir veren bir noktayı işaret ediyor. Kıyaslamak istediğimiz her yıl için ayrı ayrı verimlilik noktalarını elde etmiş oluyoruz.  

Sonrasında kıyaslanacak yılların ortalama YKO ve ortalama YDH değerlerini hesaplayıp grafiğimizi dört verimlilik bölgesine ayırıyoruz.

İlginç olarak bu iki kalite göstergesinin kesişim noktasından geçirdiğimiz doğrusal çizgi bize ortalama yatış süresi (OYS) hakkında fikir veriyor. Öyle bir grafik ki, iki göstergenin matematiksel korelasyonu üçüncü bir kalite göstergesini aynı grafikte görmemizi sağlıyor. Şimdi “OYS’nin yoğun bakımda kullanılması çok uygun mu?” diye soranlarınız olacak, nereden biliyorum çünkü daha önce bir kongre sözel sunumumda soruldu da oradan biliyorum :)

Burada gözden kaçırılmaması gereken verimlilik noktası oluşturulurken OYS’nin bir işlevi yok, ikincil kazanç olarak elde ediliyor.

Tamamen kurmaca verilerle size bir örnek vereyim. 12 yataklı bir YB kliniğinin

Son dört yıllık YKO ve YDH’ları aşağıda tabloda gördüğünüz gibi olsun

	YKO (%)	YDH
2014	60	35
2015	75	42
2016	85	48
2017	98	40
Ortalama	79,5	41,25

   

Ben buraya kadar getirip tartışmaya açmak istiyorum, sizce işe yarar bir yöntem mi?