1. Akut Dahiliye ve Dahiliye Yoğun Bakım (ADYOB) Sempozyumu

 

https://www.adyob.org/Video2/12055/1_akut_dahiliye_ve_dahiliye_yogun_bakim_sempozyumu__akut_kri

Regional sitrat antikoagulasyonu kime, ne zaman, nasıl? Keşke daha önce bilseydim dediklerim.

 

CVVHDF desteği vereceksiniz ya da veriyorsunuz ama heparinli başladınız hastanın trombositleri 20 binlere düştü. Belki de daha en başından hastada heparin kullanmanıza kontrendike durumlar var.

Bu durumda ne yapabiliriz, Heparin’e devam edip, setin sonuna kan hastaya dönmeden protamin infüzyonu takıp işleme devam edebilirsiniz ama hem ekstra bir medikasyonun olası yan etkilerini ekleyeceksiniz hem de trombositlerin düşmesine engel olamayacaksınız.

 Elinizde sitratlı setiniz var, cihazınız da bu işleme uygun diyelim. En güzel birşey. Onu da takip etmesi zor, PH’yı dengelemek zor, tamam bağlayacaksınız ama bunun hafta sonu var, gecesi var ayarları kim nasıl yapacak, kime danışılacak. Bağlayalım demesi kolay tabi. Nefroloji mi takip edecek, yoğun bakımcı mı? Şehir hastanesindesin 24 hastan var. Bağlasan aslında her gün 3-4 hastan olur, takip edecek deneyimli hemşireyi bulmak zor. Tavsiyem işi gücü bırakıp şehir hastanelerinde bu işin önemini anlatıp bir ekip kurmanız. Hem hasta bakım kaliteniz artacak hem de bayramıydı seyranıydı bu işlemi kim başlatacak dertlerinden kurtulacaksınız. Benim çalıştığım üniversite hastanesinde hasta genel cerrahi yoğun bakımda olsa dahi SRRT gerektiğinde nefroloji hemşireleri gelip başlatıyor, cihaz alarm verdiğinde 1 dk geçmeden gelip müdahalesini yapıyorlar. Sitratlı bağlanacağı zaman takip sorumluluğunu kendim alıyorum. Gözünüzü kararttınız başlayacaksınız işleme yukarıda endikasyonları vermiştim, onlara progresif diyabetik retinopatiyi de ekleyelim.  Ancak başlamadan unutmamanız gereken kararınızı gözden geçirmenizi gerektiren bir durum daha var. Bu işlemi yapmamanız gereken hastalar onları da aşağıda göstereyim. 

Neden yapamıyoruz bu hastalarda ACT  200’ün, aPTT 60’ın üzerindeyse zaten hasta kendiliğinden antikoagulasyonludur. Sitrat KC, kas ve bir miktar da böbreklerden elimine olur. Böbrek sıkıntı değil zaten onun için destek vereceğiz ama KC ve şiddetli kas hasarında sitrat metabolize olamaz ve kanda birikerek toksisiteye neden olur. Sitrat krebs siklusunun bir elemanı metabolize edilebilmesi için aerobik solunumun devamına ihtiyacı var.

(Not: Yukarıdaki alıntı yaptığım kitabı en yakın zamanda belirteceğim çok güzel bir metabolizma atlasının çevirisi, şu anda yanımda değil, kütüphaneme ulaştığım gibi)

Öyle bir tanım yok ama çok şiddetli diyelim Septik şokta ya da MODS tablosunda hem KC fonksiyonları bozulmuş durumda hem de anaerobik solunum ön planda laktat klirensi bozulduğu gibi sitrat klirensi de bozuluyor. Lactat için bir cat-off   değeri veriliyor genelde “3.4 mmol/L” bunun çok üzerindeki değerlerde bu işlemi yaptığım çok olmuştur (yatırım tavsiyesi değildir!) Mitokondriyal hastalık desem hiç görmedim bugüne kadar.

Bu durumlar varsa “umut fakirin ekmeği” deyip antikoagülasyon kullanmadan işleme devam edebilirsiniz. Artık işlem kaç saat sürerse, şansınız varsa 8-14 saat kadar devam edilebilir.  

 

Aslında bir seçeneğiniz daha var. Fondaparinux kullanmak. Doz ayarı sizi biraz yorabilir ama çok da pahalı olmayan ve ulaşması da nispeten kolay bir ilaç birçok kez kullanmışlığım var. Kanama riski DMAH tedavilerine göre nispeten daha fazla deniyor ama Platelet Faktör 4  ile etkileşimi bulunmadığı için trombositopeniye neden olmadığı için tercih sebebi. Hasta için rapor düzenleyip kullanabiliyorsunuz. Bir de Argatroban var HIT’li hastalarda karaciğerden metabolize olduğu için daha rahat tercih edilebilen bir ilaç ancak ülkemizde aktif satışı yok diye biliyorum, aklınızda olsun geldiğinde tercih edilebilir. Prostosiklin pek aklıma yatmadı. 

Konu başlığı sözde sitratlı SRRT ama her şeyden bahsedip ondan bahsetmedim 😉

Çok şükür başladık işleme hastadan kanı SRRT sistemine çekmeye başladığımız gibi sitrat eklemeye başlıyoruz. Bu sitrat setteki tüm kalsiyumları bağlıyor

(kalsiyumsitrat kompleksi oluşuyor) böylelikle set içinde pıhtılaşma yolakları felç oluyor, tromboz gelişimi imkânsız hale geliyor. Sonrasında kan diyaliz filtresinden geçiyor, oluşan Kalsiyum + sitrat Kompleksinin çoğu diyalizata geçip elimine olur. Bir kısmı hastanın dolaşımına geri döner. Bu arada 6 molekül Na boşta kalır ve teorik olarak hipernatremiye neden olabilir. Ancak bu hastalarda hipernatreminin çok sıkıntı çıkardığını hatırlamıyorum.  Kan tekrar hastaya verilmeden önce hastaya kalsiyum eklenir ki antikoagülan etkiyi sonlandırabilelim ve hipokalseminin önüne geçebilelim.

 

Bir hastamda hiç unutmuyorum, UF amaçlı işleme devam etmiştim 14 gün boyunca makine tek filtreyle döndü. Hasta ex olunca kapandı. Regional sitrat antikoagülasyonu yaptığınızda filtre ömrü daha uzun oluyor, kanama riski ve dolasısıyla transfüzyon gereksinimi daha az oluyor. Trombositopeni yapmıyor. Ancak başta söylediğim gibi ciddi bir metabolik takip gerektiriyor.

***Öncelikle tedaviye henüz başlamadan serum elektrolitlerini ölçün (Na, K, Ca, Mg, P) ve gerekli replasmanları yapın.

*** Dializat sıvılarının calsiyum içermediğinden emin olun! Bu başıma bir kere geldi, çok şükür erken fark edebildim, sorunsuz atlattık. Dializat sıvısı bitince personel Heparinli SRRT de kullandığımız kalsiyumlu dializat torbalarını bağlamıştı. Hayati bir hata olabilirdi.

*** Sitratlı SRRT esnasında kan akım hızı hastaya verilen sitrat düzeyini etkileyeceği için Heparinli SRRT deki gibi gelişigüzel göz kararı ayarlanamaz, kan akım hızını değiştirecek iseniz kan asit-baz dengesini bozmamak için aşağıdaki tabloya bakarak diyalizat akım hızını da değiştirmeniz gerekir. Ayrıca birazdan bahsedeceğim kan değerlerini de 30 dk sonra tekrar değerlendirmeniz gerekir.

Hastanın ortalama arter basıncı arttı ve kan akım hızını arttırmak istediniz diyelim. Hasta kan akış hızı 80 mL/dk dializat akımı da 1500 cc olsun. Diyelim ki kan akım hızını 100 mL/dk ya çıkacaksınız, tabloya bakarsanız hastaya verdiğiniz sitrat artacağı için ve sitrat metabolize olup bicarbonata dönüşeceğinden beklenen HCO3 seviyesinin 30 mmol/L’ye çıkacağını görebilirsiniz. Bunu engellemek için Dializat akımını 1500 cc’den 2000 cc’ye çıktığınızda beklenen HCO3 düzeyinin 24 mmol/L olduğunu görebilirsiniz. Bu grafiğin de resmi telefonunuzda olursa asit baz denge bozukluğu olduğunda size yardımcı olacaktır.  

*** Sitrat antikoagülasyonlu SRRT (Regional sitrat antikoagülasyonu) başlandıktan sonra ilk 30 dk içinde post-filtre iCa⁺⁺ (mavi porttan) ölçülerek sitrat infüzyon hızı ayarlanır.  Sonrasında saatte bir hem kırmızı hem de mavi portlardan VKG alınarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızları ayarlanır. Genellikle 2-3 ölçümden sonraiİdeal değerlere/sabit duruma ulaşıldığında ilk 24 saat için 4 -6 saatlik iCa⁺⁺ ölçümleri yapılması önerilir ama benim 6-8 hatta 12 saate çıkabildiğim hastalar olabiliyor. Kullandığınız cihaza göre farklı skalaları kullanarak sitrat ve kalsiyum infüzyon hızlarını ayarlayabilirsiniz.  

***Günde bir kez Total Ca / i Ca oranı için total kalsiyumu ölçümü yapmak önemlidir. Bu değer 2,5 altında olmalıdır. Üzerindeki değerler sitrat toksisitesinde gözlenir.

Hasta total Ca⁺⁺(mg/dL) x     0.25 / iCa⁺⁺ (mmol/dL) <2,5

[düzeltilmiş kalsiyum değil]

 

***Ayrıca günde bir kez Mg ve P takibi gerekir.

Kalsiyum ve sitrat ayarlarını yaptınız cihaz da sorunsuz dönüyor keyfinize diyecek yok ama iş her zaman maalesef böyle devam etmiyor. Kan gazlarında çözmekte zorlandığınız durumlar olabiliyor. İşte bu yazının en can alıcı noktası burası size vereceğim tabloyu kullanarak inşallah diyorum çoğu hastada sorunu çözümleyebilirsiniz ancak ne yaparsanız yapın olmuyorsa işlemi antikoagulasyonsuza dönmeniz gerekebiliyor.

Sitrat antikoagülasyonunda izlenen metabolik bozuklukların yönetimi www.yogunbakimkalite.com
Metabolik Asidoz	Hipocalsemi eşlik ediyor ve hastanın Ca++ ihtiyacı artıyorsa Yüksek anyon gapli met asidoz varsa  TotalCa++ x 0,25 / iCa++> 2.5 ise *** Sitrat toksisitesi düşünülür          -Sitrat infüzyonunu azaltılır        - Kan akışını azaltabilir (60 ml altına indirilmez)        - Sitrat klirensini artırmak için Bikarbonatlı diyalizat akışını artırabilir        -Antikoagülasyonsuz, heparinli ya da fondaparinux ile devam edilmesi        - Sitratın azaltılmasına bağlı asidoz gelişirse Bicarbonat desteği verilebilir.	TotalCa++/ iCa++ Normal ise: -Metabolik asitler yetersiz uzaklaştırılıyor olabilir - SRRT dozunu (replasman/diyalizat) artır - Bikarbonatlı diyalizat akışı arttırılabilir - Ek bikarbonat infüzyonu verilebilir - Sitrat akışını artırılabilir.
Hipokalsemi	Total Ca++/iCa++> 2.5 ise ***Sitrat toksisite müdahalelerini yap!	TotalCa++/ iCa++ Normal ise:  İV kalsiyum dozunu artır
Metabolik Alkaloz	•        Kayıptan fazla tampon veriliyor olabilir / Sitrat akışı (kan akışı) azaltılabilir. •        Bikarbonatlı diyalizat akışı azaltılabilir. •         Sitrat atılımını arttırmak için post-filtre replasman arttırılabilir.
Hiperkalsemi	iv. kalsiyum dozunu azalt

Yıllardır yazmayı tasarladığım bir konuydu. Çömez bir YB uzmanıyken beni zorlayan bu konuyu özetlemek bugüne kısmetmiş. Keşke daha önce bilseydim dediğim noktaları sizlere özetlemeye çalıştım. Yine bir pratik bilgi vererekten yazımı bitireyim.

Fresenius cihazınız varsa %4 TriNa-Citrate torbası kullanıyorsunuz. Düşük volümlü ve oldukça yüksek konsantrasyonda (136 mmol/L Sitrat içeriyor). Kalsiyum torbası da şu şekilde hazırlanıyor, 500 cc % 5Dx’un 220cc’si boşaltılıp 22 ampul % 10 Ca⁺⁺Glukonat eklenir.  Siz peşin peşin tutanak tutup 44 amp. Ca⁺⁺ mu hazır bulundurun.

Prismaflex cihazını kullanıyorsanız, 5L’lik torbada düşük konsantrasyonlu sitrat infüzyonu vermiş oluyorsunuz Literatürde düşük konsantrasyonda (18 mmol/L) sitrat kullanımının daha az sitrat toksisitesi ve diğer komplikasyonlara neden olduğu belirtilmiş. Ancak bu cihazı kullanım şansım olmadığı için bir kıyaslama yapmam doğru olmaz. Kalsiyumda şu şekilde hazırlanıyor 50 cc enjektöre 4amp sek %10 Ca glukonat amp. konuluyor ve 10-20mL/s hızla verilir.

Elimden geldiğince basitleştirerek kafa karıştırmadan pratik kullanımınıza uygun bilgiler vermeye çalıştım. İnşallah işinize yarar kullandıkça beni hatırlarsınız 😊

Sağlıcakla. 

serdarefe@uludag.edu.tr

Sıcak yaz günlerinde buz gibi Yoğun Bakım kokteylleri

Yaklaşık iki yıldır kan gazı konusuna kafa yoruyorum. Vakaları toplayıp klasik yöntemle sonrasında Steward metodu ile çözümlüyorum. Bu sırada normal anyon gapli metabolik asidoz örneklerini toplarken Renal tübüler Asidozlar (RTA) konusuna geldiğimde son 9 yıldır neden böyle bir tanı koymadığımı düşündüm. Acaba çok yoğundum da buna vaktim mi olmadı, bir şekilde atladım mı? Yoksa yoğun bakımda gerçekten RTA tanılı hastalar çok mu nadir gelirdi? Sonra düşününce bunun nedeninin şu olabileceği aklıma yattı.  

Renal tübüler Asidoz tipi ne olursa olsun tedavisi NaHCO3 verilmesi. 

Not: Resim sadece kafa karıştırmak içindir. 

Yani ben gözden kaçırsam bile bir şekilde geçici tedavi sağlayıp bir şekilde hastaları asidozlarını düzelterek servislere çıkarmış olmalıydım.   Yoğun bakım pratiğinde arrest olmaya kalkan derin asidozlu hastalara bilimsel kanıtı olmamasına hatta yapmayın denmesine rağmen ivedi bir şekilde NaHCO3 puşeleri yapıldığını yine öneri olmamasına rağmen çok da derin olmayan diyabetik ketoasidoz tablolarına NaHCO3 infüzyonları yapıldığına hepimiz şahit oluyoruz. Yani doğru yanlış bir şekilde asidoza karşı hassasiyetimiz var.

 Biraz daha düşününce dört senemin geçtiği Şehir Hastanesinde AKG tetkiklerinde Anyon Gap tetkikinin olmadığını anımsadım. Ülkemizin çeşitli illerinden arkadaşlardan AKG örnekleri talep ettim ve neredeyse %50 oranında otomatik hesaplanmadığını görüm. Hoş bazı hastanelerde potasyumun da hesaba katıldığı şekilde Anyon Gap değerinin verildiği hatta serum osmolaritesinin bile ölçüldüğü örneklere de rastladım. 

Aslına bakarsanız hasta bize zaten tanılı geliyor. Ya babaannesinin metformin içeren ilacını kutusuyla beraber yutuyor ya da kendi yaptığı toksik alkollü içkisini içtiği için geliyor. İşte asidozu var. Anyon Gap bakalım hatta düzeltilmiş olanına, yüksek geldi, Delta Ratio bakalım saf asidoz mu yoksa sinsi bir başka metabolik bozukluk eşlik ediyor mu? O da yetmez Osmolal Gap’i ölç 30’un üstündeyse toksik alkol alımı var diyebilelim vs. Zaten biliyoruz nedeni. Tabi arada şüpheli vakalar olmuyor değil, toksik alkol alıp kazaya karışan komadaki multi-travma hastası, başındaki kolonyayı COVID ’ten sonra dezenfektanı içmiş olabileceği söylenen hastalar gibi. 

Diyeceğim o ki iş yoğunluğundan tedavi edip geçiyoruz, belkide. Çoğumuz Anyon Gap hesaplama peşinde değiliz. Neyse konumuz normal Anyon Gap’li met asidoz vakalarıydı, oraya geri dönelim. 

Son bir sene genel cerrahi yoğun bakımda çalışma fırsatı buldum. Tam da normal Anyon gapli asidoz vakası ararken. Daha aynı hafta proksimal ileostomi açılan hastalarda normal Anyon Gapli met asidoza rastladım. 

Ardından postop hastalara 2-3 gün sürekli SF infüzyonu verildiğini gözlemledim. Bu da haliyle normal A. Gap’li hipercloremik metabolik asidoz nedeniydi. İşler açılmıştı 😊 

Sonrasında bu hastalara vermek istediğimiz total sıvının yarısını SF yarısını da Ringer Laktat şeklinde verilmesini önerdim ve bu hasta grubunda asidoz sorun olmaktan çıktı. 

Yeni başlayan arkadaşlara ufak bir bilgi, Ringer Laktatın %70’i glukoneogenez ile glukoza dönüşüyor, böylelikle hastayı hipoglisemiden de koruyabiliyoruz. Tabi Laktat karaciğerden metabolize edildiğinden KC yetmezliği olan ya da kan şekeri yüksek hastalarda İsolayt- S ile de bir kokteyl yapabilirsiniz. 

Hastaya SF verilmiyor, proksimal kolostomi/fistül vs yok, ishali de yok. İşte o zaman RTA’lar akla gelecek. Gelse de yine bir zorluk çıkıyor karşımıza idrar elektroliti ve PH'sına bakacağız. Tamam bakalım ama verdiğimiz mayilerin elektrolit içeriği, laktat, glukonat, asetat düzeyleri idrar elektrolit ve PH değerlerini ister istemez değiştirecek. Biz en iyisi mi hiç kurcalamayalım, servise bu açıdan bilgilendirme yapıp gönderelim. 

Ama siz azmettiniz idrar tetkiklerini de yaptınız genetik nedenlerin dışında otuza yakın ilaç belki daha fazlası RTA yapabiliyor, o yoldan gidebilirsiniz. Tanı koyarsanız bana da gönderirseniz sevinirim. Bir rivayete göre Spiranolakton bile yapabilirmiş. Konu gene sıvılara geldi. Biraz da bu konuya değinip bitireyim. 

Serum tedavisi ilk geliştirildiğinde tuz ve veya şeker kristallerini suda erittikleri için bu sıvılara kristaloid demişler. Sonra bakmışlar SF hiç de adı gibi fizyolojik bir sıvı değil, içine HCO3 kaynağı olabilecek laktat koymuşlar adı Ringer laktat olmuş. Asetat, glukonat koymuşlar İsolayt-S olmuş. Bunların PH’ları da bu nedenle daha fizyolojik olmuş. Günümüzde bu sıvılara “dengeli kristaloid” diyenler var. “Tamponize kristaloid”  tanımlamasını kullanmamız daha iyi olmaz mı? Sonuçta bu sıvıları da zaten dengeliymiş diye AKG bakmadan 4 gün boyunca verin bakalım. Hastanın PH’sını 7.74 bulursunuz. Nereden biliyorsam ben de 😊. Öğrenci arkadaşlara servislerde tamponize kristaloidi tek başına idame sıvısı olarak verecekseniz mutlaka günlük AKG incelemesi yapın diyorum. Çok da takılmamak lazım böyle şeylere ama dengeli deyince kafam karışıyor biraz. 

Bir de %0,45 NaCl+ %5 Dekstroz’lu mayiye ne deniyor sizde? Miks mayi? 

Serum Sale (%3 NaCl) lafı nereden çıktı? 

“Babam bu kadar güzel pasta yapmayı nereden öğrendi?” 

Sağlıcakla.

 

academICU-bir

Sanırım 3-4 sene önceydi, whatsapp bilimsel gruplarımıza bir şey sormuştum, hiç yanıt gelmemişti. Sorum şuydu. Elimde yazmak istediğim birçok olgu sunumu var, bana önerebileceğiniz dergiler var mı? Üzülmüştüm ilk önce cevap gelmedi diye. Sorum aslında çok kapsamlıymış. İşin içine girdikçe her gün farklı şeyler deneyimledikçe. Keşke daha önce bilseydim dediğim şeyler bazılarını zaten çoğunuz çoktaaan biliyorsunuz ama yazım yeni başlayanlara adanmış olsun ve bu vesile ile sizler de kullanmış olduğunuz akademik programların isimlerini yorumlara eklerseniz onları da deneyimle şansımız olur. Sanırım yazı dizisi gibi olacak. Yeni başlayanlarımızın sayısı inşallah artacak gibi duruyor.

*** Bir üniversitede akademisyenseniz dergi PDF’lerine ulaşmanız mümkün ancak benim gibi arada sırada akademiden ayrı düşüyorsanız. 

SCI-HUB’dan https://sci-hub.scrongyao.com ulaşabiliyorsunuz.

Bazı zamanlar bu siteye engel olunmaya çalışılıyor ve link çalışmayabiliyor o zaman da  https://lovescihub.wordpress.com/ adresinden ulaşabiliyorsunuz.

*** Olgu ya da araştırma bir yazınız var.

Dergi seçeceksiniz Q indekslerine ihtiyacınız var iki yolu var 

birincisi WOS sitesinden, yoğun bakım alanında SCIE ve ESCI dergileri görebiliyorsunuz.

https://mjl.clarivate.com/home

ikinci yol maalesef yine WOS sitesinden ilgilendiğiniz derginin hangi çeyreğe girdiğini bulabiliyorsunuz. Neden böyle söyledim. Üniversitede değilseniz WOS ulaşmanız zor ama üyeliğinizi aktive edip şansınızı deneyin. Şehir hastanesindeki arkadaşlar içinde hastane yönetim sisteminden WOS’a bağlantı olduğunu görmüştüm. Biraz saklanmış, aramak gerek.

Burada bitirelim bir sonraki yazım yayınlayacağımız dergi önerisi almak için "Match" uygulamalarını kullanmak olsun. 

Artık dursak mı?

 

Uzun zaman olmuş sıvı tedavisiyle ilgili yazmayalı. Yoğun bakımda neredeyse dokuz yıldı bitti 10 farklı yoğun bakımda farklı tedavi ekollerini görme fırsatım oldu. Yurtdışına gitme fırsatım henüz olmadı ama ülkemiz için rahatlıkla söyleyebilirim yoğun bakım yataklarının verimli kullanılamamasının iki büyük nedeni var. Birincisi malumunuz yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır, çaresiz de diyebiliriz, hastaların yoğun bakımları zapt etmeleri ve hekimler tarafından yatış sürelerinin boşuna tedavilerle uzatılması. İkinci grup hasta ise iyatrojenik olarak hipervolemiye soktuğumuz ve bu nedenle yoğun bakımdan çıkaramadığımız hasta grubu. Hipervoleminin yoğun bakımda mortalite ve morbiditeyi arttırdığı 15 yıl öncesinde çalışmalarla gösterilmiş. Morbiditeler neler diye düşününce aklıma geliverenler; akciğer ödemi oluyor, bazalde kardiyak yetersizlik varsa dekompanze oluyor, hemodinamiği bozuyor, hastanın weaningi gecikiyor extübe edemiyoruz, yatış süresini ve enfeksiyöz komplikasyonların artışına neden oluyoruz. Postop hastalarda yara iyileşmesini bozuyoruz, bası yarası gelişim riskini arttırıyoruz, anostomoz kaçaklarından dolayı majör cerrahi komplikasyonlarına neden oluyoruz, koagulasyon faktörlerini seyreltip kanama riskini arttırıyoruz, barsak duvarları da ödemlendiği için oral ilaçların emilimi de azalıyor, varın gerisini siz söyleyin. Her kongrenin en revaçta toplantıları belki de hemodinamik monitörizasyon cihazlarının ve parametrelerinin anlatıldığı oturumlar. Sıvı versek hemodinami düzelip periferik perfüzyonu düzeltir mi, yoksa daha kötü mü yapar? İşte bütün mesele bu.

Kaçımızın elinde invaziv dinamik parametreleri takip edebilecek cihazlar var. Varsa da termodilisyon kateterlerini aldırıp rutin kullanabilen kaç kişiyiz. Hadi bu cihazlar var kullandık hemodinamisi bozuk kaç hastanın spontan solunumu yok, belli düzeyde tidal volüm veriyoruz ve kaçının artimisi yok? Yüzde 2-3 belki. “At bulunur meydan bulunmaz, meydan bulunur at bulunmaz” hikayesi.  Pasif bacak kaldırma testini yaptınız, mini sıvı yüklemesini yaptınız kardiyak outputtaki değişimi saptamak için kaçımızın elinde kalibrasyonuna güvendiğimiz invaziv cihazlarımız var. Çoğu yoğun bakım monitörlerinde en basitinden PPV bile göremiyoruz. Yıl 2024 halen hipotansif olduğu için 3’lü inotrop+ vasopresör tedavi yanına 200 cc/h ten günlerce SF infüzyonu alan hastalar var. Bu hastalar bana Mişlen lastiğini hatırlatıyor, çok üzülüyorum. 

Maalesef bizim hastalarımız bu kadar mutlu değil daha çok böyle 

Aşağıdaki resimlerde gördüğümüze benzer pek çok vakayla karşılaşıyorum, batın her iki yanında neredeyse 3’er litre ödem sıvısı ele geliyor, ön kol iç yüzünde yine uylukta dokunmayı bile gerektirmeyecek düzeyde bariz ödemleri mevcut. Hadi gelin de bu hastayı ekstübe edin.

 

Hastanelerde acilen enfeksiyon kontrol komitesi gibi beslenme komitesi gibi  “ sıvı tedavisi kontrol komitesi” kurulması gerektiğine inanıyorum. Üniversitelerde mutlaka sıvı tedavisi dersleri konmalı, varsa da uygulamalı olarak hasta başında anlatılması gerektiğini düşünüyorum. Hemodinamik monitörizasyon için Pulmoner arter kateteri (PAK)  nostalji olarak kaldı. İki bin yılında intörnlüğümde kardiyoloji stajında asistan abiyle iki farklı hastaya PAK takıp basınçlarını ölçmüştük, o zamanlar trombolitik tedavi illa ki kateterden veriliyordu diye hatırlıyorum. Bir daha da göğüs labarotuarlarında invaziv olarak basınç ölçümü dışında kullanıldığına şahit olmadım. Zaten PAK ile elde ettiğimiz statik değerlerin CVP bakmak gibi yazı tura atmaktan öteye geçmediği on yıldan beri bilinmekte. Halen transplant hastalarına CVP takibiyle sıvı verildiğini görmek üzücü. O zaman elimizde ne kalıyor. Aldığı çıkardığı takibi, idrar çıkışı, AC grafisi, deneyiminiz varsa akciğer USG’si, transtorasik-EKO, vena cava distensibilitesi. Ne statik parametreler ne dinamik parametreler bizi kurtaracak olan fizik muayene bulgularımız ve önsezilerimiz gibi duruyor. Örneğini belki de hemen her gün gördüğüm bir hastayı yukarıda paylaşmıştım. Günlük vizitlerimde varsa PAAC’i ve AÇT dengesi yanında mutlaka bu üç bölgeyi elimle kavrayıp ödem taraması yapıyorum.  Dahiliye asistanı arkadaşlar konsütasyona gittiklerinde şimdiye kadar sadece pretibial- bazen de sakral ödeme dikkat ettiklerini söylüyorlar. Hekimlerin en önemli yanlışlarından biri de anlam veremediğim şekilde biraz kreatinini yüksek olan hastaya bol su içirmeleri, ben mi kaçırdım hangi derste anlatılmıştı bu konu. Sizlerin de başında aynı sorun olduğunu düşünüyorum. Su içinde boğulan kalp yetersizliği, KOAH, siroz…….vs vakaları. Yakınlarıma yakaladıklarıma dört bardak fazlasıyla yeter diyorum, ben günde 2 bardak içmiyorum çoğu zaman. 

Ben mi abartıyorum bilmiyorum ama hipervolemiden kaçınmanın hayati olduğunu meslektaşlarımıza öğrencilerimize hatırlatmalıyız, klinik gözlemimize güvenmek zorundayız. Sıvı yüklenmesinin fizik muayene ve radyolojik bulgularını göz önünde bulundurarak hastanın günlük sıvı ihtiyacını gözeterek karar vermeliyiz. Vereceğimiz sıvının cinsine verdiğimiz önemden daha fazlasını belki de sıvının  miktarına vermeliyiz, para da olduğu gibi.

Kıymetli yorumlarınızı bekliyorum. Sağlıcakla.

Hemodinamisi stabil hastada kristaloid ve kolloid sıvıların kullanımını özetlediğim  yazılarım

https://www.yogunbakimkalite.com/2019/01/sv-tedavisinde-ertesi-gun-yontemi.html

https://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/kolloid-svlar-hangi-hastalarda-tercih.html

GEREKSİZ CHECKLİST

Gereksiz ilaçları kestin mi?

-Her entübe hastaya bronkodilatörlerin başlanması

-Her hastaya rutin standart dozda mayi desteği başlanması

-Cerrahi profilaksinin gereksiz uzatılması

İlk etapta aklıma gelenler… gerisini siz getirin.

Gereksiz rutin kan tetkiklerini azalttın mı?

-Verdiğimizin iki katı kanı tetkik için alıyormuşuz.

Gereksiz rutin PAAC grafisi isteklerini azalttın mı?

Gereksiz kan ürünü transfüzyonundan kaçındın mı?

Gereksiz kateteri çektin mi?

Gereksiz sedasyonu azaltmayı denedin mi?

Bu noktada "gereksiz" kelimesine yabancılaştığımı hissettim J

Yoğun bakım dışında yaşamasının “artık” imkânsız olduğunu bile bile yoğun bakım desteği ile hayatını sürdüren hastanın “doğal ölümüne izin vermedin” gereksiz tedavileri gözden geçirdin mi?

Gereksiz yere akan suyu kapattın mı?

Gereksiz yere yanan elektiriği kapattın mı?

Gereksiz yere CPR yaptın mı?

Hasta yakınından gereksiz yere onam almak için kendini hırpaladın mı?

-        Hasta yakınına imzalattığımız sayısız onamın yasal bir koruyuculuğu olmadığını, hasta bilinçliyse aydınlatılmış onamının alınmasının, bilinçli değilse tıbben gerekenin yapılıp hasta yakınlarına bilgilendirme yükümlülüğümüz olduğunun farkında mıyız? Belki hasta yakını hastasının yaşamasını gerçekten de istemiyor?

Yoğun bakımında ihtiyacı kalmadığı halde gereksiz yere yatan kaç hastan var?

Başka yoğun bakım yatağı olmadığı için 3. Basamakta gereksiz yere yatan kaç 1. basamak hastan var?

Sağlıkçı yakını diye zor bela yoğun bakım yatağı açıp hastayı aldığın her türlü üstüne titrediğin halde gereksiz yere CİMER’e şikâyet edildin mi?

Hasta yakınına bilgi verdiğin ve hatta hastasını da gösterdiğin halde “15 gündür hastamla ilgili bilgi alamıyorum” diye gereksiz yere yönetime şikâyet edildin mi?

*Hasta yakınına bilgi verdiğin hatta hastasını da gösterdiğin halde gereksiz yere “hasta yakınları hastaları hakkında bilgi alamıyorlarmış” cümlesine maruz kaldın mı? Aynı gün 6 farklı hekim arkadaşın tarafından arandın mı?

Son bir ayda “bu günü keşke hiç yaşamasaydın” dediğin kaç gereksiz gün oldu? Böyle bir anket gerçekten güzel olurdu. Tek soru.

(Önemli Not: Memur maaş katsayısının açıklandığı, benzinin 34,5 TL olduğu, akademisyenlerin de maddi açıdan üzerlerine düşen fedakârlığı yapması gerektiği konusunda açıklamanın yapıldığı günler sayılmaz)

 Durup dururken, daha doğrusu makalemi bitirmeye çalışırken gereksiz yere bu cümleleri yazmaya başladım. Aslında “GEREKSİZ CHECKLİST” diye bir akrostiş yapsam şiir tadında yukarıdan aşağıya  dizelesem  FAST HUG’tan daha ünlü olabilir J, maliyet şöyle azaldı, iş yükü böyle azaldı dedim miydi tamamdır.  

 

Gereksiz şeyleri hayatınızdan çıkarabildiğiniz günleriniz olsun, sağlıcakla.