29 Temmuz 2018 Pazar

Sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız?


Lütfen bu yazıyı sonuna kadar okuyun, uzman ya da değil branşı ne olursa olsun tüm hekim arkadaşlarınızla paylaşın.

Sepsisi aklınıza getirerek ve basit bir tedavi algoritmasıyla birçok yaşamı kurtarabilirsiniz!




 “Sepsis” kelimesi Yunanca’da bitki ya da hayvanların çürümesini tarif eden “sipsi’’ kelimesinden türetilmiş. Bizdeki sipsinin anlamı biraz farklı 😊





Sepsis enfeksiyon kaynaklı ölümlerin en temel sebebini oluşturmakla birlikte görülme oranı son yıllarda giderek artış göstermekte.

Nüfusun yaşlanıyor, yüksek riskli tıbbi müdahaleleri daha çok gerçekleştiriyoruz ve çoklu ilaca dirençli enfeksiyonları (bakteri/virüs) daha sık görüyoruz.

Sepsis “konağın enfeksiyona karşı düzensiz yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” olarak tanımlanıyor.

Eski sınıflandırmaya göre hatırlarsınız sepsis, aşiddetine göre dört basamakta (SIRS, sepsis, ağır sepsis ve septik şok) karmaşık bir şekilde tanımlanırdı. 2016 Şubatından itibaren SIRS ve ağır sepsis tanımlamaları tarihe karıştı. Artık elimizde sepsis ve septik şok var.


Sepsisin tanımından bahsetmiştik, septik şok ise altta yatan bir enfeksiyonun olduğu düşünülen hastada ortalama arteriyel basıncı (OAB) 65 mmHg üzerinde tutabilmek için vasopresöre ihtiyaç duyulması ve kan Laktat düzeyinin 18 mg/dL’nin üzerinde olması olarak tanımlanıyor.  




Peki sepsis basitçe nasıl oluşuyor.



Hiç de basit değil aslında, oldukça karmaşık görülüyor değil mi? Biraz basitleştirelim.


Etken mikroorganizmalara karşı aktive olan nötrofiller, monositler ve B-Lenfositlerden bol miktarda sitokinler salınır. Bu sitokinler vasodilatasyona ve damar endotel hücrelerinde hasara neden olur.
Buna bağlı olarak kapillerlerden sıvı ve elektrolit kaçağı meydana gelir, vasküler alanda efektif sirkülatuar volümün azalması hipotansiyona ve asidoza neden olur, ortalama arteryel basıncın azalması, kalp dahil birçok organ perfüzyonunun ve dolayısıyla doku oksijenizasyonunun azalmasına neden olur.

Her şeyin başı sitokinler gibi görünüyor (“Mesele ölmek değil, dost bildiğin en güvendiğin adamın eliyle ölmekmiş mesele’’). Bu nedenle günümüzde birçok sitokin tutucu filtreler septik hasta kanını sitokinlerden arındırmak için kullanılıyor, ama çok da belirgin bir başarı sağlanmış değiller ve maliyetleri oldukça yüksek.

Neticede dokulara ulaşan oksijenin azalması, aerobik solunumu, anarerobik solunum yoluna kaydırarak hücresel aktivitenin sürdürülebilmesi için enerji üretmeye çalışır. İşte anaerobik yolun son ürünü olan laktik asitin sepsis hastalarında artış nedeni budur. 

Dünya genelinde sepsis mortalitesini azaltmaya yönelik oldukça başarılı çalışmalar yürüten ülkeler var. Sepsis adına düzenlenen bir kongre bile var.




İkincisi yakın dönemde gerçekleşecek.




Ülkemizde son dönemde sepsis farkındalığını arttırmaya yönelik yoğun bakım derneklerinin çabaları arttı, peki sepsisi bu kadar önemli kılan ne?

Her yaşta görülebilmesi ve mortalitesinin halen çok yüksek olması, bunun yanında önlenebilir bir ölüm nedeni olması, önemini arttırıyor.  Başlıkta da belirttiğim gibi sepsisli hastalarınızın hayatta kalma şansını nasıl arttırırsınız? Yazımızın esas önemli kısmı bundan sonrası, bu noktada tedaviden önce sepsisi fark etmenin mortalite üzerine etkisinden bahsetmek gerek. Tanıyı ne kadar erken koyar, etkin tedaviye ne kadar erken başlarsanız, hastanın kurtulma şansı o kadar artıyor.



Bir cerrahi hastasında, postoperatif klinik bozulmanın nedeninin sepsis olabileceği daha erken dönemde akla gelebiliyor ve etkenin elde edilmesi daha kolay olabiliyor, ancak diğer kritik hastalarda araya giren birçok karıştırıcı faktör var. Komorbid durumlara odaklanıp sepsis tanısında gecikebiliyoruz. Öyle ki bu gecikme bize çok pahalıya patlıyor. Septik şok aşamasında görülen bir hastanın mortalitesi ne yaparsanız yapın %50-75’lerde. Bununla birlikte yataklı servislerde ve acil servislerde takip edilen hastaları sepsis açısından tarayan ve erken tedavi başlanmasını sağlayan “sepsis timleri” oluşturan merkezler, sepsise bağlı mortalite oranlarını %20’lerin altında çekebilmiş durumdalar.

Bu aşamada akla gelen soru, sepsisten ne zaman şüphe etmeliyiz?


Erken uyarı testi olarak düşünebileceğimiz ve kolayca uygulanabilecek quick SOFA (qSOFA) testi, biz yoğun bakımcılar için birçok komorbid durum sahip hastalarda pek anlam ifade etmese de, yataklı servislerde takibi yapılan hastalarda sepsisten şüphelenmenizi sağlayabilir.  


qSOFA
Hipotansiyon ≤ 100 mmHg
1 puan
Herhangi bir şekilde bilinç değişikliği (GKS ≤ 13)
1 puan
Takipne ≥22/dk
1 puan


Altta yatan bir enfeksiyon olduğunu düşündüğünüz hastanızda, hipotansiyon ve takipne gelişti, bilinç durumu da hoş değil ya da uykuya meyilli. Dikkat hastanız sepsise giriyor!  Bu andan itibaren zamanla yarışınız başladı, qSOFA>2 ise hastane içi mortalite 3-14 kat artıyor.


Bir dahiliye asistanı iseniz, günlük SOFA multiorgan disfonksiyon skorlamasını kullanarak, hastalarınızın mortalite riskini belirleyebilir. Nöbeti devralırken hangi hastaların daha kritik olduğu konusunda bir öngörünüz olabilir. Bu da size daha erken müdahale şansı verebilir. 



Ülkemizde uygulanan merkez olduğunu bilmiyorum ama yurtdışı örneklerde, sepsis timleri tüm hastane yataklarının, vital bulgu monitörizasyon bulguları ve laboratuvar tetkiklerine erişim sağlayarak, sepsisten şüphelendikleri hastaları yataklarında değerlendiriyor. Bizlerinde bu kadar kapsamlı olmasa da bir an önce sepsis timlerini hayata geçirmemiz gerektiği düşüncesindeyim. 
Sepsis olabileceğinden şüphelendiğimiz ya da septik şokta bir hastamız var, gelelim tedavi algoritmasına, akılda kalıcı olması açısından maddeler halinde verip daha sonra biraz ayrıntılandırmaya çalışacağım.

1)     Hemen sıvı başla

2)     Kültür al (48-72 saatte %30 etken izole edilebilir)

3)     Kombine AB’ler hızla tedavi edici konsantrasyona ulaşılması için yükleme dozunda verilmeli, erken ve uygun tedavi mortaliteyi azaltır)

***İlk üç madde çok önemli, sepsisten şüphelendiğiniz hastaya hemen sıvı yüklemesi örneğin 10-15 dakika içerisinde 500 cc olacak şekilde Ringer laktat ya da İsolayt-S infüzyonu başlatabilirsiniz. (Bu hastalarda sıvı seçimiyle ilgili öneriler için “sıvı tedavisi” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz.) Aynı zamanda hastanın kültürlerinin alınıp kombine antimikrobial tedavi başlanması çok çok önemli. Bu arada ilk etapta yapılacak sıvı yükleme volümüne karar verebilmek başlı başına bir mesele ama 1-1,5 saat içinde yaklaşık 2000 cc sıvı desteği genellikle vermiş oluyoruz.


*** Verilecek AB kliniğinizde en sık gözlenen mikroorganizma etkenlerine yönelik olmalı ve Fungemi açısından yüksek riskli hastalara (Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, Parenteral beslenme, Santral Venöz Kateter, Nötropeni, Hematolojik malinite varlığı, Kemoterapi, immün yetmezlik, abdominal gastrointestinal perforasyon) ampirik antifungal verilmesinin düşünülmesi gerekir, kültür sonuçları alındığında etkene yönelik olarak antimikrobial tedavinin daraltılması (de-eskalasyon tedavisi) önerilmektedir. Sepsis tanısı konulan olguya yoğun bakım ünitesine devir planlandı ise devir öncesi bir doz antibiyotik yükleme dozunda yapılması çok önemli!

4)     Arteriyel basınç sürekli izlenmeli ve OAB ≥65 mmHg’de tutulmalı

5)     Sıvı resüsitasyonuna yanıt yok vazopresör başla (NA, Db, A)

6)     LH albumin verilebilir.

7)     Hb 7- 9 g/dL arası verme ancak doku hipoperfüzyonu varsa ver

Buraya kadar sepsis düşündüğümüz hastaya sıvı yüklemesini yaptık, antimikrobiallerinin ilk yükleme dozlarını verdik, ancak hala hastamızın OAB 65 mmHg’nın üzerine çıkaramadık.

*** O zaman vasopresör tedavi eklememiz gerekiyor. İlk tercih steradin, buna rağmen hastanın ekstremitelerinde perfüzyonun bozuk olduğunu görüyor isek dobutamin ve halen hipotansiyon devam ediyorsa adrenalin ekliyoruz. Dopamini ise neredeyse hiç kullanmıyoruz.

*** Septik hastalarda yapılan çalışmalar Hemoglobinin 7 gr/dL’nin altına inmedikçe kan transfüzyonu yapmanın mortaliteyi azaltmadığı hatta arttırdığı yönünde! Ancak ilk altı saat içerisinde perfüzyon bozukluğu devam eden hastada 9 gr/dl’nin altında desteklenmesi düşünülebilir.

*** İlk iki saat içerisinde yaptığımız sıvı yüklemesi sonrası hastayı sıvı yüklenmesinden korumak ve verilen volümü damar içinde tutabilmek adına doğal kolloid yapıda bir sıvı olan albümin desteği verilebilir (kolloid sıvıların volüm genişletici etkileri ile ilgili ayrıntılı bilgi için “kolloid sıvılar” başlıklı yazımı okuyabilirsiniz).

*** Sıvı tedavisiyle ilgili önemli bir nokta, 48-72 saatlik tedavi sonrası pozitif sıvı dengesinde kalmak mortalite artışıyla birlikte, bu nedenle sıvı tedavisinin ayarlanması son derece önemli, hedefimiz bu iki üç günlük sürecin sonunda negatif sıvı dengesinde kalabilmek.

*** Vasopressör tedavi ile desteklediğimiz septik hastalarda sık karşılaştığımız bir diğer sorunda taşikardi, benim gözlemim bu hastalara, 4-8 cc gibi çok düşük dozlarda esmolol infüzyonunun ortalama arter basıncında düşüklüğe neden olmadan nabzı 90-105 aralığında tutulmasını sağlıyor. Hem B- agoist veriyorsun hem de B-blokör, bu nasıl tedavi diyebilirsiniz.  Semptom mu tedavi ediyoruz, diye sorabilirsiniz. Gerçekten de mortalite üzerine etkisi net değil, ama işe yarıyor. Benim görüşüm nabzın düşmesiyle kardiyak O2 tüketiminin azalması, hem kalbin diyastol evresine daha fazla zaman tanıyıp, eşlik edebilecek kardiyak iskemiyi önleyebilir hem de kardiyak volümün efektif atılabilmesi perifer dokuların da perfüzyonunu düzeltebilir, düşüncesindeyim. 
   
8)     Prednol 40 mg/gün verin

Sıvı, antimikrobialler, vasopresörler ve gerekliyse kan ürünü ve veya albumin verdiniz. Halen hemodinami bozuk, o zaman sıra geldi kortikosteroid tedaviye, artık ülkemize hidrokortizon iv preperatı geldi 100 mg verebilirsiniz ya da eşdeğeri 40 mg metil prednisolonu 100 SF te 8-12 saatlik infüzyon şeklinde verebilirsiniz, puşe de yapabilirsiniz. İşler iyiye gidiyorsa, vasopresörleri kestiğiniz gün bu tedaviyi de günler içinde kesilebilirsiniz.

9)     CVP ≥8 mmHg amaçlanmalı, entübe 12-15 olabilir?

10)  SvO2 ≥%70 amaçla

11)  Laktat’ın normale dönmesini amaçla

*** Kritik hasta sıvı yönetiminde CVP’nin sıvı yanıtlılığını göstermede faydasız olduğu artık ortak kanaat, CVP 4’ün altında ise hastanın dehidrate olduğu belki söylenebilir, bunun dışında takipte faydasız. Klinikteki imkanlarınıza göre hemodinamik monitörizasyon teknikleriyle dinamik parametreleri (PPV, VCİ distensibilitesi, CQ değişkenliği, SVV, pasif bacak kaldırma testi) değerlendirerek sıvı yanıtlılığının değerlendirilip ona göre idame sıvı tedavisinin düzenlenmesi ile hastaların sıvı dengesini sağlayabilirsiniz. 

Hemodinamik monitörizasyon yöntemlerinin yönetimi farklı bir özeti hak ediyor. İlerleyen günlerde bu platformdan ulaşabilirsiniz. Bu konuya ilgi duyan arkadaşlar için geçen yıl Türkiye Klinikleri Yoğun Bakım özel sayısına yazdığım “Minimal İnvaziv Monitörizasyon” isimli derleme yazımı okumalarını öneririm. Kendi pratiğimde CVP ölçümünü hemen hiç kullanmıyorum.

*** Eğer hastanın sağ kardiyak kateteri varsa buradan aldığınız kan örneği ile venöz kan gazı çalışır iseniz, burada elde edilen O2 sat % değeri size SvO2’yi verir. Bu değer sepsis tedavisi esnasında 70 ve üzerine çıkarılabiliyorsa işler yoluna girmiş, perifer dokuların O2 ihtiyacı karşılanmış ve venöz kanda dahi O2 seviyesi normale dönmüş demektir. Ancak bu değerin altında ise halen periferin O2 açlığı çektiğini, yani doku perfüzyon bozukluğunun devam ettiğini anlayabiliriz.

*** Yine işler yolouna girmeye başladı ise doku perfüzyonu düzelmiş ve laktat düzeyi düşmeye başlamıştır. 

Sonuç olarak: Sepsiste erken tanı, erken ve uygun tedavi mortaliteyi belirgin olarak azaltmakta.

Birinci basamaktan üçüncü basmağa kadar septik hastalar her yerde.

Sepsisi tanıyalım, tedavideki gecikmelerin önüne geçelim.


Sağlıcakla.




Bu sempozyum aklınızda olsun katılım ücretsiz, öncesinde kayıt yaptırmanız gerekiyor. 

25 Temmuz 2018 Çarşamba

Medeniyetsizgiller

Yaklaşık iki haftadır bir yazı yazmak gelmedi içimden, sağlıkta şiddet her yerde! 





Sadece on gün içinde olan olaylar ve korkarım bu olaylar son da değil. 112’de, acil serviste, poliklinik odasında, yoğun bakımda… Ama asıl acı olan bu durumun artık kabullenilmesi, kimseye garip gelmemesi Rivayet o ki, bir ilin resmi bir kurumunda sıra gelmediği için ortalığı karıştırıp şiddet uygulamaya kalkan birine:
“Sen burayı hastane mi zannettin?”deyip yaka paça dışarı atılmış. Güler misin ağlar mısın?
Biz sağlıkçılar ne için uğraşıyoruz biz, kimin için emek harcıyoruz, sadece kendimiz için mi?
Kendi refahımız, kendi maddiyatımız ve sadece kendi mutluluğumuz için mi?
Sadece akademik kariyerlerimiz için mi? Gerçekten öyle mi zannediyorsunuz.
Siz yatağınızda uyurken doktorlarınız sabaha kadar bilgisayarlar başında  o çocuğa, o gence, o teyzeye, o adama, o dedeye tanı koymaya daha iyi bir tedavi aramaya, ızdırabını azaltmaya çalışıyor.
Nöbetlerde sabah üçlere, beşlere kadar yatan hastalarına bakıp  iki saatlik uykuyla güne devam edip polikliniklerde size hizmet vermeye devam ediyorlar.

Hemşireleriniz hasta başlarında mekik dokuyor, ilacını veriyor, ızdırabını soruyor, yarasını sarıyor, temizliğini yapıyor, çoğunuz bilmez gerektiğinde altını temizliyor. Hasta bakıcılarınız, temizlik personeli her gün ama her gün ellerini, ayaklarını sizlerin hastaları için paralıyor. Bunlar karşılığında maaşımızı da alıyoruz.
Aldığımız maaş kadar çalışmıyoruz, bunu bilmeniz için yazıyorum. Bizim işimizde “ne kadar ekmek o kadar köfte” lafı pek geçerli değildir. Elimizdeki imkanlarla elimizden gelenin en iyisini vermeye çalışırız.Çünkü bizim işimiz insan sağlığı. Sizler işinizi yaparken günde iki demlik çayı keyifle içebilirsiniz,  iş yerinize kebap söyleyip bir güzel yiyebilirsiniz, söyle bir bunalsanız,  açıp “erik dalını” kıvırabilirsiniz, bir yakınınızın işini rahatlıkla öne çekebilirsiniz.

Ama bizler hasta yanında bir şeyler içmekten utanırız, bir yakınımızın işini görmek için bile çoğu zaman “sıra alıp ta gel kavga çıkmasın” deriz, diğerlerini yapsak zaten gazeteye çıkarız. Onu bırakın öyle bir hale geldik ki tuvalet ihtiyacımız olduğunda poliklinikten çıkabilmek bile bir mesele haline geldi.  Büyük şehirlerde yoğun hastanelerde, hekimler kapıda  güvenlik görevlisi ile çalışır hale geldi.
*** Lütfen hastanelere gelirken sağlıkçıların sizlerin düşmanı değil,  şifa kaynağınız olduğunu unutmayın.
*** Lütfen hastanelere gelirken o gün işinizin beklediğinizden  uzun sürebileceğini, çünkü arada acil vakaların araya girebileceğini unutmayın.
*** Lütfen bazı hastalık ve ağır durumların maalesef ne yapılırsa yapılsın  kötü sonuçlanabileceğini unutmayın. *** Lütfen bindiğiniz dalı kesmeyin, bu gün sağlık çalışanlarına şiddet göstererek yarın ne olacağını düşünüyorsunuz? 

Tam bu satırları yazarken bir haber daha gördüm, galiba ülkemizde insan hayatına değer vermek suç haline geldi.

 


Bu adamcağız Hollanda’dan ülkesine tatil için gelen bir gurbetçi,  bu hale gelmesinin sebebi yaya geçidinde bekleyen yayaya durup yol vermek. O duruyor ama bizim medeniyetsizgillerimiz durur mu, arkadan geçiriyor haliyle, ama adamcağızı bu hale sokan kaza değil, kaza sonrası vay sen yolun ortasında nasıl durursun diye adamı darp etmeleri.

Başlığı değiştirdim şiddet her yerde!

Medeniyetsizgiller…

Biliyorum aynı şeyleri tekrar etmek kendi kendimize mırıldanmaktan başka bir şey değil.
Eee bunları yazdım da ne oldu? Kısa vadede bir şeylerin değişeceğini ummasam da, bir umutsuzluk içinde olsam da yazma ihtiyacı hissettim

Bir şey yapmalı ama hemen!

13 Temmuz 2018 Cuma

Sedasyon, Analjezi ve Kas Gevşemesi




Bir dahiliye uzmanı olarak yoğun bakıma alışma sürecinde en çok zorlandığım ve bilinmezlerle dolu konu buydu. 



Hangi ilaçları ne dozda hangi kombinasyonlarda vermem gerekli. Başlaması ayrı, takibi ayrı, kesmesi de ayrı bir konu. Yoğun bakımlarda, anestezist arkadaşlarımız dışında da istekli ya da zorunlu olarak nöbete dahil olan farklı uzmanlık dallarında arkadaşlarımız var. Bu konuda bir özet yapmanın faydalı olabileceğini düşündüm.

Yoğun bakım pratiğinde hastalarımıza birçok endikasyonda sedoanaljezi desteği vermekteyiz. Mekanik ventilasyona uyumun sağlanması,  ciddi hastalık ve ortam değişikliğinin neden olduğu anksiete ve ağrılarını azaltabilmek, delirium tablosunu önleyebilmek ya da tedavi etmek, trakeotomi açılması ve bası ülserlerinin debridmanı, PEG açılması, bronkoskopi uygulaması gibi yatak başı girişimler esnasında hasta konforunun sağlanması başlıca kullanım alanlarımız.

Serebrovasküler olaylarda nöbet kontrolü sağlamanın yanı sıra akut dönemde, kafa içi basınç artışı ve sekonder beyin hasarının önlenmesi amacıyla serebral metabolizmanın azaltılması amaçlarıyla da uygulanabilir. Eski adıyla "teropotik hipotermi" yeni adıyla "hedeflenmiş sıcaklık yönetimi" nde hasta sıcaklığı kontrolünde titremeyi önlemek amaçlı da kullanmaktayız.


Öncelikle YB pratiğinde hastaların sürekli uyur durumda olması herkesin hoşuna gidebilir, iş yükünüz azalır, alarm sesi duyulmaz, nöbet güzel geçer. Ancak hastalara verdiğimiz derin sedoanaljezi, diafram ve solunum kaslarını her geçen gün daha da zayıflatacak, mekanik ventilasyon süresini uzatacak ve buna bağlı ventilatör ilişkili pnömoni riskiniz, yatış süreniz uzayacak, bası ülser riskiniz artacaktır.













Bu nedenle derin sedasyondan kaçınıyoruz, bunun için de ölçüt RASS’ın 0 ile -2 puan arasında bir aralıkta tutulması, yani hasta uyur görüntüde olsa bile sesli uyaran  ile gözlerini açıp bir süre sizi izleyebilmeli




Ayrıca bizler sabah ilk iş olarak hasta vizitinde sedasyon verdiğimiz  tüm hastaların dozlarını belli sınırlar dahilinde azaltıp kesiyor ve GKS’lerini değerlendiriyoruz. Hasta eğer tolere edebildi, ajite değil ise tekrar başlamıyoruz. Bu uygulama “sedasyon tatili” olarak adlandırılıyor.
Peki hangi ajanları kullanıyoruz, başlarken ve keserken nelere dikkat ediyoruz?
Aşağıdaki tabloda pratikte sık kullandığımız medikasyonları ismen özetlemeye çalıştım.



Bu medikasyonları etkilerine göre sınıflandıracak olursak

Sedatif etkili

Analjezik etkili
Sedatif + analjezik etki
Dormicium (Midazolam)
Propofol


Morfin
Fentanyl
Ultiva (Remifentanyl)
Ketamin
Precedex (Dexmedotimidin)


Hastalara ihtiyaçlarına göre, sedatif etkili gruptan ve analjezik etkili gruptan birer ilaç  seçip birlikte verebiliriz. Yani midozolam ya da propofol, opioit analjeziklerden herhangi biriyle kombine edilebilir ya da bu iki grubun da özelliğini taşıyan ketamin ya da dexmedotimidin tek başlarına tercih edilebilir.


Ben kendi pratiğimde morfin’i nörotoksik metaboliti olması ve nispeten daha fazla gastrik motilite kaybı yapması nedeniyle genellikle kullanmıyorum.


Dormicium’u da etki süresinin ortadan kalkması çok uzun (4-8 saat kadar) sürdüğünden ve nefrotoksik  metaboliti olması nedeniyle genellikle tercih etmiyorum, çünkü sabah saat 09 -10 gibi sedasyon tatili uyguladığınızda ilacın etkisinin geçip hasta mental durumunun, mekanikle uyumunun gözlenmesi mesayi bitim saatlerine denk gelmekte. Bu nedenle etki süresi genellikle 20 dk en geç bir saat içinde geçen  propofolü kullanmak daha pratik geliyor. Ancak hemodinamisi bozuk hastada daha iyi tolere edilebildiği  için  bazı hastalarda Dormicum ön plana geçebiliyor.

Bununla birlikte Propofol kan beyin bariyerini hızla geçebildiğinden KİBAS durumlarında tercih nedeni olabilir. Ayrıca myokard oksijen tüketimini azalttığından kardiyak iskemi durumlarında tercih edilebilir.


Ancak dikkatli olunması gereken bir durum propofol verdiğiniz hasta dehidrate ise hastayı şiddetli hipotansiyona sokabilirsiniz. Yine bradikardik etkisi olabileceği akılda tutulmalı ultiva ile kombine ediliyorsa bu etkinin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu arada ultiva ultra hızlı etkili bir ajandır. Etkisinin geçmesi de en hızlı olmaktadır, bu nedenle kullanımı nispeten daha kolaydır.

Propofol+ Ultiva birlikteliğini oldukça sık kullanıyorum, gördüğüm hastaların güzel tolere ettiği, ultiva renal yetmezlikte ve karaciğer yetmezliğinde rahatlıklakullandığımız bir analjezik çünkü plazmada kolinesterazlarla metabolize edilip etkisiz hale getiriliyor. Diğer analjeziklere göre pahalı bir tedavi olması dezavantajı.
Propofol + Talinat birlikteliği de sık kullandığımız kombinasyonlardan.

Propofolün yüksek dozda ve uzun süre kullanılması Propofol İnfüzyon Sendromu denilen ölümcül bir tabloya neden olabilir. Çok şükür hiç karşılaşmadım.

Propofol İnfüzyon Sendromu
24-48 h fazla infüzyon
67 mcg/kg/dk. üzeri
Genç hasta
Yüksek yağ ve düşük KH alımı
Katekolamin veya KS birlikte kullanımı
%1 den az ama mortalite %33-66
Bradikardi
Hiperlipidemi (Tg), Hepatomegali
Rabdomiyoliz (CK, myoglob artışı), ARY
Laktik asidoz
Kalp yetmezliği
Kardiyak arrest


























Anksieteyi azaltabilmek için bazı medikasyonları örneğin Propofol, Talinat, Precedex’i düşük dozlarda ekstübe hastada da kullanılabiliyoruz. Bu amaçla verilecek ise solunum depresyonu açısından hastalar yakın takip edilmelidir. Ultiva’yı ise solunumu deprese edici etkisinin daha fazla olduğunu gördüğümden bu amaçla tercih etmiyorum.

Deliriuma girdiğini düşündüğüm hastaya ise genellikle Precedex’i tercih ediyorum. Precedex takibinde ise hipotansiyon ve bradikardi için dikkat ediyorum.




Ketamini ise daha çok EF’si düşük hastalarda kardiyak outputu arttırabilmek adına  başlıyorum, ancak sempatik aktiviteyi arttırması nedeniyle taşikardi kullanmamıza engel olabiliyor, seçilmiş hastalarda Propofol ile kombinasyonu akılda tutulabilir. Astım krizinde bronkodilatör etkisi fayda sağlayabilir.















Yoğun bakım pratiğinde kaş gevşeticiler günümüzde nadiren kullanılmakta şiddetli ARDS gibi yoğun solunum sıkıntısının eşlik ettiği vakalarda etkin ve yüksek dozlarda seoanaljezi ile hasta mekanik uyumunu sağlayamadığımızda (en fazla ilk 48 saat), hedeflenmiş sıcaklık yönetiminde (24 saat), trakeotomi açılması ve zorlu entübasyonlarda kullanabilmekteyiz. Kullanma zorunluluğu doğduğunda ise süreyi mümkün olduğunca kısa tutmaya çalışıyoruz. 

Son olarak bu konuda bahsetmek istediğim bu ilaçları nasıl keselim? Sık tercih ettiğimiz ilaçlardan dormicium ve opioit analjezikler çekilme sendromlarına neden olurlarken, Propofolün çekilme sendromu yoktur. Bu nedenle sedasyon tatili yapılırken propofol’ün bir avantajıda burada karşımıza çıkıyor. 


Son notlar:

·       *** Midazolam'ın etkisini  Flumazenil (Anexat) ile geri döndürebiliriz. (    iki dakikada bir 0,5 mg; maks. altı uygulama)
          *** Fentanilin etkisi ise Naloxan ile geri çevrilebilir.
·       *** Rokuronyum ve vekuronyum gibi steroid yapıdaki NMB’nin etkisini geri çevirmek için  Sugammadeks (Bridion) tek doz şeklinde on saniyede uygulanmaktadır, yoğun bakımda kullanılması yaygın değildir. Renal yetmezlik ve KC yetmezliğinde dikkatli olunmalı.
*** Dormicium, Propofol ve Ketamin ayrıca status epileptikus tedavisinde de infüzyon  şeklinde tercih edilmekte, başarı sağlanamazsa Tiyopental infüzyonu 24-48 saat kadar  EEG takibi ile kullanmaktayız.   




















9 Temmuz 2018 Pazartesi

Kritik Hastada Beslenme Riskinin Değerlendirilmesi ve Kalori İhtiyacının Hesaplanması (Beslenme-I)

Merhaba, konu tıbbi beslenme olunca literatür gerçekten çok hareketli, biz yoğun bakımcıların  genelde takip ettiği Amerika ve Avrupa yoğun bakım derneklerinin kılavuzları güncel literatür bilgilerini derleyip öneriler sunuyor. Amacım size bunları özetlemek değil, amacım beslenme tedavileri konusundaki üç yılda edindiğim deneyimleri özetleyerek bu konuda bir farkındalık oluşturmak.

Kendimden biliyorum iç hastalıkları uzmanı olmama rağmen bu konuda yoğun bakıma girene kadar hiç eğitim almadım, şimdi geriye bakınca ne kadar eksiklerim varmış, ne kadar çok yanlış yapmışım.

 En az ilaç tedavisi kadar önem taşıyan bu konuya hangi branştan olursak olalım halen gereken önemin verilmediğini düşünüyorum.

Belki de en son sözü en önce söyleyerek başlamış olacağım ama pratikte şunu gördüm, anlatacağım  basamakları her ne kadar muntazam yapsanız da günün sonunda, ben ne yaptım diye baktığınızda teoride önerilenin ancak%60-80’nine ulaştığınızı göreceksiniz. Üzülmeyin son zamanlardaki çalışmalar, bu oranda besleyebildiğimiz (trofik beslenme) hasta sonuçlarının, ideal beslenen hastalar ile benzer olduğunu söylüyor.

Hastayı ilk gördüğümüz anda, aslında beslenme durumunun da sorgulanması gerekiyor. Ancak acil şartlarda yatış yapıldığında genellikle beslenme anamnezinin alınması iki üç günü  bulabiliyor.

Öncelikle hastalarımızın yakın dönemdeki beslenme durumunu sorgulayarak hastanın mevcut durumdaki beslenme riskini ölçüyoruz. Bu amaçla birçokmalnütrisyon risk ölçeği kullanılıyor. Bunlar içerisinde en çok tercih edilen iki testten bahsedeceğim.  

  




NRS-2002: 3 ve üzeri veya NUTRIC skor ise 5 ve üzerinde ise hastanın malnütrisyon  riski altında olduğunu düşünerek beslenme destek planının hemen yapılması gerekiyor, eğer bu değerlerin  altında ise bir hafta sonra hastayı tekrar değerlendirmeniz gerekir. NRS-2002, servis şartlarında daha  pratik gibi görünüyor.

NRS 2002 testini hasta kabul dosyası hazırlarken her dosyaya ilave ederek, beslenme  tedavisinin gecikmesini engelleyebilir ve hasta bakım kalitesini bu açıdan iyileştirebiliriz diye  düşünüyorum. 

Hastanın riskini değerlendirdik, geldik ikinci aşamaya hastamıza kaç kalori destek verelim. Bunun için size pratik bir formül önermek istiyorum.

*Hastamız 68 yaşında 160cm boyunda ve 80 kg bir teyzecik olsun, yatak içinde hareketli, pnömoni  tablosu var, ateşi 37,8 C olsun, ne kadar kalori verelim?

Hastanın ideal kilosunu (boyun son iki rakamı), yaşına göre kalori ihtiyacı ile çarpalım

Hastanın yaşı
30’un altında
25 kcal
30-75 arası
22,5 kcal
75 üzeri ise
20 kcal
   
İdeal kilo x yaşına göre kalori ihtiyacı= (60 x 22,5) = 1350 kalori  bazal metabolizmasını karşılamak için gerekli miktar, bundan sonra üç faktöre göre kalori ihtiyacı artabilir.



X 1,1

X 1,2
X 1,3
X 1,4
X 1,5
X 1,6
X 1,7
X 2
Yatak içi hareketlilik

Yok
Var






Ateş

38
39
40





Stres faktörü

Minör
Postop
Kırık
Enfeksiyon
Major postop
Sepsis
Peritonit
Politravma
Trvma +
Sepsis
Hafif
Yanık
Ağır Yanık


Bazal enerji ihtiyacını, (x 1,2) hareketli, (x 1) ateşi yok, (x 1,2) enfeksiyon =

1350 x 1,2 x 1 x 1,2= 1944 bize günlük kalori ihtiyacını verir.

ya da basitçe https://bit.ly/2KZvgi6  adresinden


“Metabolic” başlığı altında ikinci hesaplayıcı olan “Basal Energy Expenditure: Harris-Benedict Equation” Tuşunu tıklayarak online olarak ta hesaplama yapabilirsiniz. Ben baktım orada da 2097 kalori geldi, yakın değerler, sizde hastamızı deneyebilirsiniz. Ben katsayıları sık kullandığımdan artık yerleşti, kendi hesap makinemden hesaplaması, internet sitesini bulmaktan daha kolay geliyor. 

Şu ana kadar hastamızın malnütrisyon riskini belirledik ve  kaç kaloriye ihtiyacı var onu da saptadık ama hastaya neyi nasıl vereceğiz o dabir daha ki blogun konusu olsun.

Sağlıcakla. 

8 Temmuz 2018 Pazar

Yatan Hastada Her Yönüyle Beslenme


Hekimlik hayatım boyunca belki de en çok sıkıntısını çektiğim ve eksikliğini hissettiğim konuların başında, beslenme konusu gelirdi. Son üç yıllık kritik hasta bakımı pratiğimde bu eksikliği gidermek bir zorunluluk oldu. İlk araştırmaya başladığımda literatür çok karmaşık geldi:


Hastayı gördüğüm gibi beslemeye başlamalı mıyım?

Hasta malnütrisyonda mı yoksa malnütrisyon riski altında mı?

Bunları tespit etmek için kullanılan testler nelerdir?

Hangi hastaya ne kadar kalori vermem gerekir?

Hastaların günlük protein ihtiyaçlarını karşılayabiliyor muyum?

Enteral mi vereyim, parenteral mi, yoksa ikisini birlikte mi?


Ben üçü bir arada diyorum, literatürde “hepsi bir arada” denen parenteral ürünler hastayı beslemede yeterli mi?

Omegaven, Dipeptiven, kombine mineral ve vitaminler ,selenyum, tiamin kime ne zaman vermeliyim?



Piyasada bir sürü ürün var, hangisini vermeliyim?

Beslenmenin hangi komplikasyonları var, Refeeding Sendromu, o da ne?

PEG neden takılır, kim takılmalıdır?

Özel durumlarda beslenme (Obesite, CA, KrKC, pankreatit, DM...vs) farklılıklar nelerdir?  

Sürekli renal replasman tedavilerinde beslenme nasıl olmalı?

Her yönüyle beslenme biraz iddialı bir başlık kabul ediyorum ama amacım kafanızı karıştırmak değil.

Basitleştirmek.

“Basit zordur” cümlesini çok seviyorum ve bu konuyu sizlere bilimsel veriler ışığında basitleştirmeye çalışacağım. Neredeyse altı yıl süren Dahiliye asistanlığı ve ardından yine altı yıl süren uzmanlık deneyimim ve yoğun bakım pratiğinde yaşadığım sıkıntı ve kafa karışıklıklarını sizlerin de yaşadığını düşünüyorum.

Can alıcı ve pratik noktaları yine literatüre boğulmadan aktarmaya çalışacağım.

Sağlıcakla.








7 Temmuz 2018 Cumartesi

Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?

İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim. Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin ilaç dolaplarında  bir köşede gördüğümüz, ne için kullanıldığına pek te anlam veremediğiniz (en azından ben öyleydim), kimileri değişik ambalajlı, kimileri renkli serumlar, kolloid sıvılardan bahsetmek istiyorum. Önce biraz gözümüzde canlandıralım.


Kristaloidlerin düşük molekül ağırlıklı tuz ve veya şeker kristallerinden oluştuğunu  söylemiştim, bu sıvılar intravasküler alanda kısa süreli etkin genişleme yaptıktan sonra kapiller membrandan osmolaritenin yoğun olduğu hücrelere kaçıp metabolize olurlar, bu nedenle etkileri 20-30’ sürer, kolloidler ise büyük molekül ağırlığına sahip olduklarından membran ve porlardan hücrelere geçmeleri mümkün olamadığından, ortalama dört saat kadar volüm genişlemesi yaparlar. Yani hastaya SF ya da RL verdiğinizde damar içinde volüm genişleme etkisi ancak 20-30 dakika, ancak seçtiğiniz kolloid ürüne göre değişmekle birlikte 4-12 saatlik bir volüm genişlemesi sağlamış oluyorsunuz. Hem de kristaloidin beşte bir volümünde.

İnsan kaynaklı kan ürünlerinden elde edilen albümin, TDP ve nadiren kullandığımız plazma protein fraksiyonları aslında doğal kolloidler. İlk kimin aklına nasıl gelmiş inanın bilmiyorum ama patetes, mısır, şeker pancarı ve sığır kollageninden de yapay kolloidler üretilmiş. Bu yüzden beklenildiği gibi allerjik reaksiyonlara ve tedavi sonrası antihistaminiklere yanıtsız uzun süren inatçı kaşıntılara neden olabildikleri biliniyor.

Aşağıdaki tablo da kendi çalışmam 😊piyasadaki kolloid sıvıların nelerden üretildikleri, molekül ağırlıkları, osmolariteleribaşlıca dikkat gerektiren yan etkileri ve volüm genişletici etkilerinin kaç saat sürdüğünü özetlemeye çalıştım. Bu arada amilopektin dervilerini ben ülkemizde görmedim, elinde olan varsa resmini atarsa sevinirim.






O zaman ne güzel volüm yüklemek yerine örneğin masif kanayan hastalara versek ya, ama burada da başka bir yan etki ortaya çıkıyor o da kolloidlerin tamamının bir şekilde koagulasyon bozukluğu yapması. Bu nedenle kullanamıyoruz. Dekstran’da hemoraji riskinde artış en belirgin gibi ve doza bağımlı o yüzden 30cc/h üzerinde kullanmanızı önermem.


Yalnızca penetran yaralanmalara sekonder hemoraji vakalarında HES (130/0.4) piyasa adıyla Voluven’i tercih edebilirsiniz, koagulasyonda bozulma olmadan, böbrek fonksiyonlarına olumlu etki gösterdiği gösterilmiş.
Septik şokta uygun antibiyotik ile birlikte ilk tedavi yoğun sıvı yüklenmesidir. Renal fonksiyonları da bozulan hastalarda hemodinamik monitörizasyon tekniklerini gözeterek yaptığınız sıvı tedavisinde bile volüm yüklenmesi sıkıntı yaratan bir durumdur. Teoride bu hastalara kolloid sıvı verilmesi ve az volümle uzun süre volüm genişletici etkinin işe yaraması beklenir ama tersine septik şokta mortaliteyi arttırdığı ve renal replasman tedavisi ihtiyacını arttırdığı için bu sıvıları tercih etmiyoruz.

Septik şokta tek kullanabildiğimiz kolloid ajan doğal olanı yani albümin. Hastanın damar içi volümünü yeterince doldurduk ve artık burada duralım hasta yüklenebilir dediğimiz an sıvının damardan kaçışını engellemek için doğal kolloid olan albümini kullanabilirsiniz (tabi bulabilirseniz!).

Yeri gelmişken aklımızda tutmamız gereken diğer konu travmatik beyin hasarında mortaliteyi arttırdığı için albümin tercih etmiyoruz. Gördüğünüz gibi kullanım alanı oldukça sınırlı,  o zaman bu kadar emeğe ne gerek vardı? Diyebilirsiniz. 

Bu yazdıklarım benim literatürden okuduğum, uyguladığım kendimce benimsediğim klinik uygulamalarım. İnanıyorum ki birçok farklı uzmanlık alanlarındaki arkadaşlarımın değişik endikasyonlarla bu ürünleri kullanım yöntemleri olabilir.  Bu nedenle biraz geniş hazırlamak istedim.

Genel cerrahi ya da anestezi pratiğinde perioperatif kullanıldığını ve periferik damar hastalığında ekstremitelerde nekroza gidişat olduğunda kullanılması tanık olduğum uygulamalar. Dekstran 40’ın, 
kan viskozitesini azalttığı için mikrosirkülasyonu düzelttiği düşünülmektedir. Şunu da belirtmek isterim, şu an literatürü bir tarasanız kolloid sıvılarla ilgili teşvik edici çok iyi sonuçlar açıklayan çalışmalar da göreceksiniz. 

Bu konuda klinik deneyimlerinizi ben de çok merak ediyorum, farklı endikasyonlarda kullanıyorsanız bizlerle paylaşırsanız çok mutlu olurum.  Sonuç olarak özellikle koagulasyon bozukluğu ve renal hasarlanmayı arttırıcı etkilerinin göz önünde bulundurulmasını ve kanama riskini arttırmamak adına düşük dozlarda idame tedavi yapılmasını ve kanama riski yüksek hastalarda ise vermeden önce bir kez daha düşünmesi gerektiğini söyleyerek bitirmek istiyorum.

Sağlıcakla. 












“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”

Bu COVID 19 sürecinde neler yaşadık? Hazırlandık bekledik, nelerle karşılaşacağız neler yapacağız. Hangi tedavileri vereceğiz? Bir şeki...