Sıvı Tedavisi Kolloid Sıvılar Yoğun bakımda ne öğrendim? Sedasyon, analjezi ve kas gevşemesi Sepsis tanı ve tedavi pratiği


2 Temmuz 2018 Pazartesi

Yoğun Bakım Yataklarının Verimli Kullanılmasıyla ilgili Kalite Göstergeleri ve Pabon Lasso Modeli

Yoğun bakımcı olmasanız da bu cümleyi hemen her gün duyarsınız “yoğun bakımlarda yer yok” doğru yok ama neden yok?  

Aslında YB yatağı çok ve uygunsuz kullanım söz konusu, yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır yani son dönem ya da terminal dönem diye tanımladığımız hasta grubu, hastanın istememesine rağmen kendini bir YB yatağında buluveriyor.

İkinci neden YB da tedavisi tamamlanmış ama servise çıkabilecek kadar da iyi olmayan, alt basamak ya da ara yoğun olarak tabir edebileceğimiz birimlerin olmaması nedeniyle çıkarılamayan hastalar. 

Bir diğer grup ise eve taburcu olamayacak ama yataklı servis bakımından da fayda görmeyecek grup, bu hastalarımız içinde palyatif bakım merkezleri gerekli, var ama talep çok fazla.

Edirne’de yaşanan bir olay hastamız Batı Trakya’dan ülkemize hafta sonu gezintisi için geliyor, bir trafik kazası yaşanıyor ve hastaya bir türlü yer bulunamıyor, hasta komadan çıkıp gözünü açtığında Erzurum’da buluyor kendini.

Yoğun bakım yataklarının sürekli dolu, yeni yatak taleplerine cevap vermemize engel olmakla birlikte, sürekli %80’nin üzerinde bir doluluk oranı iş yükünü arttırdığı için bakım kalitesini olumsuz etkilemekte ve hastane kaynaklı enfeksiyon oranlarında da artışa neden olmaktadır.


Tersini düşünürsek YB yatak kapasitesi kullanım oranımız %60’ın altında ise bu sefer de YB ünitesine yaptığımız masraf, eğitimli insan iş gücü etkili kullanılmadığı için finansal açıdan sıkıntılar yaşıyoruz. Orta yolu bulmak en güzeli.

Nasıl yapabiliriz? Acil servislerle koordineli çalışıp yoğun bakımdan fayda göremeyecek kadar ağır ya da hafif hastalar konusunda bir uzlaşmaya varmalıyız.

Ayrıca resüsite edilmesi düşünülmeyen yani tedaviden fayda görmeyeceği bilinen ya da hastanın istemediği durumlara yönelik yasal düzenlemeler yapılmalı.

Daha önceleri “futil tedavi” yani boşuna tedavi olarak adlandırdığımız bugünlerde ise “potansiyel olarak uygunsuz tedaviler” olarak isimlendirdiğimiz terminal hasta bakım masrafları da diğer bir sorun.

Yatakların verimli kullanılamaması nedenlerini özetlemeye çalışırken sık kullanılan bir kalite göstergesi olan yatak kapasitesi kullanım oranı (YKO)’dan da bahsetmiş olduk.

Bir diğer önemli verimlilik göstergesi ise “yatak devir hızı (YDH)” yani bir YB yatağının belirli bir sürede (ay, yıl) kaç hasta tarafından kullanıldığının bir göstergesidir. 

Bu iki veri sağlık bakanlığı tarafından zaman zaman taranmaktadır. Bu kriter ne kadar yüksekse, YB’nin gelirini de arttırmış oluruz diye düşünülebiliriz ama durum her zaman böyle değildir. Hep kısa yatış süreli hastaya bakım hizmeti verirseniz, bu sefer çoğu yatağınız boş kalacaktır. Veriminiz düşecektir. Bu nedenle bu kriterleri birlikte kullanmak daha iyi bir fikir gibi geliyor. 

Yakın dönemde bu kalite göstergelerine ait literatür taraması yaparken Pabon Lasso Metodu(*) ile karşılaştım, bu metod aslında 30 yıldır dünyada hastanelerin yatak kullanım verimliliğini birbiriyle kıyaslamak için kullanılmıştı. "Acaba yoğun bakımlar için bu metod geçerli midir?" diyerek bir tarama daha yaptığımda sadece İran’da(**) bir yoğun bakımın beş yıllık verilerinin kıyaslanmasında kullanıldığını gördüm. 
(*) Pabón Lasso H. Evaluating hospital performance through simultaneous application of several indicators. PAHO bulletin 1986. 20(4): 341-357.  
(**)  Anushiravani A, Masoompour SM: Assessing the performance of a medical intensive care unit: A 5-year single-center experience. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine 2017, 21(3):163.


Üç yıllık kendi verilerimizle bu grafiği kullandığımızda oldukça ilginç sonuçlar elde ettik. Bu uygulamamızı YB ünitemizin kalite çalışmaları kapsamında makale haline getirdik. Yayın olarak kabul edildi, basılmayı bekliyor. Onu da sizinle paylaşmak için sabırsızlanıyorum.

Burada kısaca özetlemem gerekirse; YKO ve YDH kalite göstergelerini bir grafik üzerinde yerleştiriyoruz. Bu verilerin kesişim noktası bize o yılın yatak kullanımı hakkında fikir veren bir noktayı işaret ediyor. Kıyaslamak istediğimiz her yıl için ayrı ayrı verimlilik noktalarını elde etmiş oluyoruz.  

Sonrasında kıyaslanacak yılların ortalama YKO ve ortalama YDH değerlerini hesaplayıp grafiğimizi dört verimlilik bölgesine ayırıyoruz.

İlginç olarak bu iki kalite göstergesinin kesişim noktasından geçirdiğimiz doğrusal çizgi bize ortalama yatış süresi (OYS) hakkında fikir veriyor. Öyle bir grafik ki, iki göstergenin matematiksel korelasyonu üçüncü bir kalite göstergesini aynı grafikte görmemizi sağlıyor. Şimdi “OYS’nin yoğun bakımda kullanılması çok uygun mu?” diye soranlarınız olacak, nereden biliyorum çünkü daha önce bir kongre sözel sunumumda soruldu da oradan biliyorum :)

Burada gözden kaçırılmaması gereken verimlilik noktası oluşturulurken OYS’nin bir işlevi yok, ikincil kazanç olarak elde ediliyor.

Tamamen kurmaca verilerle size bir örnek vereyim. 12 yataklı bir YB kliniğinin
Son dört yıllık YKO ve YDH’ları aşağıda tabloda gördüğünüz gibi olsun



YKO (%)
YDH
2014
60
35
2015
75
42
2016
85
48
2017
98
40
Ortalama
79,5
41,25
   
Akış Çizelgesi: Sonlandırıcı: OYSMetin Kutusu: Ort. YDO













Ben buraya kadar getirip tartışmaya açmak istiyorum, sizce işe yarar bir yöntem mi? 

1 Temmuz 2018 Pazar

Yoğun Bakımda Performans Ölçümünde Kullanılan Kalite Göstergeleri



Yoğun bakımda hasta yatışından çıkışına kadar, karmaşık ve pahalı olan tedavi süreçlerinin kalitesinin arttırılabilmesi için, öncelikle süreçlerin performanslarının değerlendirilmesi gerekir. Veri toplama süreçlerinin iş yükünü daha da arttırdığı kabul edilebilir ancak yoğun bakım (YB) süreçlerinin performansını ölçmeden, kalite göstergelerinin elde edilmesi ve iyileştirme programlarının yapılması mümkün değildir.

“Ölçmezsen değerlendiremezsin”.

Bu amaçla kullanılan kalite göstergeleri ülkeler hatta klinikler arasında farklılıklar göstermektedir. Bazı ülkelerde kalite göstergelerinin takibi gönüllü iken bazılarında ise zorunludur. Dünyada birçok YB ünitesi kalite göstergelerinin takip ederek, yıllık performans veri analizi sonuçlarını web sitelerinde sunmaktadırlar.
Kalite ölçümünün yanı sıra, kliniklerin finansal sürdürülebilirlik açısından verimlilik düzeylerinin tespiti zorunluluk haline gelmiştir. 
Ülkemiz pratiğine bakacak olursak, Sağlık Bakanlığı tarafından takibi zorunlu kılınan APACHE II hastalık şiddet skorlaması bile halen çoğu YB ünitesinde rutin takip edilmemektedir.  Yatak doluluk oranı, yatak devir hızı, ortalama yatış süresi, 48 saat içinde yeniden kabul oranı, kaba mortalite hızları, hastane bilgi yönetim sistemlerinden (HBYS) kolaylıkla elde edilebilir. Ventilatör ilişkili pnömoni ve kateter enfeksiyon hızları, el yıkama oranları hastane enfeksiyon kontrol komitelerinden elde edilebilir. Hasta bakım kalitesinin önemli bir göstergesi olan bası yarası oranının takibi de önem taşır.

Kaliteli veri elde edebilmek zaman alıcıdır ve iş yükünü arttırır, eğitimli ve bu iş için motive olmuş personel gerektirir. Verilerin HBYS’den elde edilemediği ve personel iş yükünün fazla olduğu kliniklerde verileri toplanması için motivasyonun sağlanması oldukça zordur. Bununla birlikte 


         “Mesele kalite göstergelerini elde etmek değil, elde edilen verilerle ne yaptığımızdır.”

Kalite çalışmalarında ideal olan “mevcut durumun resmini çekerek” aksayan noktaları tespit etmek, personelin de fikirlerini alarak düzeltici önlemleri almak ve elde edilen sonuçları üçer aylık aralarla geri bildirimde bulunmaktır.

İlaç hataları ve komplikasyonların kaydedilip eğitim eksikliği yaşanan durumlar hakkında önlem alarak tekrarlanmasının önüne geçilmesi, hasta bakım kalitesinin arttırılması ve personelin düşeceği yasal olumsuzlukları önlemesi açısından önem taşımaktadır. Ancak kayıt altına alınması en zor veriler belki de bunlardır. Bununla birlikte YB sonrası yaşam kalitesi çalışmaları da son dönemde ilgi görmektedir.

Bu yazımda yoğun bakımda kalite denilince, dünyada en sık takibi yapılan ana göstergeleri ismen vermeye çalıştım. Gelecek yazımda yoğun bakım yataklarının verimli kullanılması açısından takip edilen kalite göstergelerini, birbirleriyle olan ilişkilerini ve nasıl yorumlanması gerektiğini özetleyeceğim. 
                                                               Sağlıcakla.

“Partiye ilk gelen biz olmasak da, en iyisi biz olacağız”

Son bir haftadır bazı tartışmalar beni üzüyor. Ağız dalaşına girmek sonuçsuz tartışmalara dalmak sadece moral bozucu. Ben yaptığımı söyl...