DELİREYAZMAK (Delirium Associated With COVID-19)

 

Yoğun bakım yan dal eğitimime başladığım ilk günlerde değerli Hocam Volkan İnal’dan, buradan sevgi ve hürmetlerimi sunuyorum, ilk öğrendiğim şey hastaların ağrı çekmemelerini sağlamak olmuştu. İlk günden bu yana daha hasta sedyede ya da tekerlekli sandalyede kapıda belirdiği anda yüz hatlarına bakıyorum, ağrıya neden olabilecek bir patolojisi varsa, hemşiresine lütfen ben orderını verirken ağrı kesicisini takalım diyorum. Vizitlerde dikkatimi çeken bir diğer şey hemşiresine “varsa mutlaka işitme cihazını isteyelim” demesi olmuştu. Pandeminin bu 4,5. atağını yaşadığımız bu günlerde giderek artan ve başa çıkmakta zorlandığım bir konuya girebilmek için bu girizgahı yaptım.  Deliryum. Hocamdan öğrendiklerim insanca davranışlar olmakla birlikte hastalarımızın delireyazmasına engel olan davranışlarmış sonradan anlamıştım. Türk Dil Kurumu Sözlüklerine baktım şimdi bu kelimenin karşılığı olabilecek bir kelimemiz var mı diye, delirebilmek var, deliriş var, deliriverme var hatta delirtebilme var, herhalde sonuncusu bir yetenek 😊, bazı hasta yakınlarımızda bu yetenek kesinlikle var.

Dünya malum pandemiyle tanışalı ve biz yoğun bakım uzmanlarının hayatını ve hayata bakışını belki de sonsuza kadar değiştireli iki yıl kadar oldu. Yoğun bakımda kaliteyi arttırma çabaları en azından kendi adıma ikinci planda kaldı. Ha bitecek ha bitecek derken aslında daha tünelin ucunun belki de çok ileride olabileceğini düşünmeye başladık. 

O zaman ne yapalım, kendi yaşam kalitemizi arttırmak biraz zor görünüyor, bari hastalarımızın yaşam kalitesini arttıralım.

Bazen şöyle bir reklam repliği geçiyor içimden.

“Son model gelişmiş tıbbi cihazlarla donatılmış yoğun bakım ünitelerimizde, gerçekten deneyimli doktor ve hemşire kadromuzla siz aşısız hastalarımıza hizmet için 7/24 görevdeyiz”

-                    ***  Şansınız varsa 7-21 gün boyunca bir yatağa bağımlı kalacaksınız.

-                     ***  Bu arada yakınlarınızla maalesef görüşemeyeceksiniz.

-          ***  Odalarımızın hiçbirinde televizyon yok, yakınlarınızla iletişim kurabileceğiniz bir sistem yok, cep telefonu yok.

-              ***   Sizi belki de son ana kadar entübe etmemek için bütün imkanlarımızı kullanacağız.

-          *** Sürekli bir oksijen cihazına bağlanmanız gerektiği için tuvalet ihtiyacınızı yatakta gidermek durumunda kalabilirsiniz (%90).

-       *** Yoğun bakımlarımızdan çok şükür sağ salim çıktığınızda 3 kişiden biriniz bir dönem daha oksijene bağlı kalabilirsiniz

-      ***  Bazılarınız bu hastalığın verdiği hasarı ömür boyu taşımaya devam edecek

-        ***Biz o zaman da yanınızda olmaya devam edeceğiz post-covid polikliniklerimize sizleri bekliyoruz.

Öyle inanıyorum ki bunları yazsak biraz da resmetsek yaşayacakları ıstırabı empati yapmalarını sağlasak, yoğun bakım yatağında aşı olun ben pişman oldum siz olmayın demekten daha etkin olabilir.

Son yaptığım bir çalışmada Demans hastalığı olan hastalarda COVİD hastalarında mortalite KAH, HT gibi anlamlı derecede yüksek çıktı, belki yaş gereği normal bir sonuç. Bu hastalarda yine beklendiği üzere deliryumu doğal karşılayabiliriz. COVID PCR+ 817 hastalık bir çalışmada 65 yaş üzeri hastaların %28’inin henüz acil servisteyken deliryum tablosunda olduğu anlaşılmış. 

 Son dönemde diğer ataklardan çok daha fazla oranda deliryum tablosu görmeye bu durumu yönetmede zorlanmaya başladım. Demansı ve dahi hiçbir kronik hastalığı olmayan hastalarda da deliryum tablosuyla uğraşır oldum. Yoğun bakımcılığın en sevdiğim tarafı son literatüre bak işe yarayabileceğin şeyler bul, deneyimle, işe yararsa devam et.  Poliklinik zamanlarımdaki gibi tedavi sonuçlarını görmek için üç ay beklemek zorunda değilsin.

Yoğun bakım ortamının delirtici etkenlerine maruziyet konusunda elimizdeki imkanlar dahilinde keşke odalarımızda TV olabilseydi diye düşünüyorum, çoğu odamızda saat var ama hangi gündeyiz ben karıştırıyorum artık hasta nerden bilecek? Takvim yok.  Bu arada COVİD hastalarında pek rastlamasam da uyuşturucu veya alkol yoksunluğunun da olabileceği akılda tutulmalı.  Dahiliye kökenli olduğum için yıllların alışkanlığı anemisi olan ama MCV si normal ya da yüksek hastalardan vit B12, Folat düzeylerini istiyorum. Bu dönemde her ikisinin de eksikliğini saptamaya başladım. Yine ne kadar maliyet etkindir bilemiyorum ama TFT ilk yatış rutinine ekledim.

Hastalar yakınlarıyla görüşmeleri tabi ki insancıl olabilir ama çektikleri ızdırabı, solunum sıkıntısını yakınlarının görmesi yıllar boyu sürebilecek travmalar yaratabileceği gibi, sağlık çalışanlarının hasta yakınları ile aşırı sorgulayıcı diyaloglara girmesi kaçınılmaz olacaktır. Zaten tükenmişlik içinde mesleğini sürdürmeye çalışan personel için de travmatik olabilir. Şimdi ayrıntılayamayacağım diyologları eminim sizlerde sayısız kez yaşadınız. “Göz görmeyince gönülün katlanması” aksini düşünenler olsa da şu günler için uygun bir düşünce olabilir.

Hastanın ağrısını kestik, oksijenizasyonu elimizden geldiğince sağladık, mümkünse geceleri ışıkları kapattık, uyku düzeni için gerekirse medikal destek verdik, hatta geceleri kulak tıpası kullanan klinikler duymuştum, mobilize olabilecek hastalarımıza yardımcı olduk, henüz kalkabilen hastalara seyyar tuvaletle destek olduk, hidrasyon ve beslenmelerine dikkat ettik.

Biz yoğun bakımcılar kabızlığı izleriz çetelesini tutarız ama gözden kaçan bir konu olabilir. Bu arada maalesef maksimum düzeyde HFNO desteği sağlarken enteral nütrisyon verebilme şansım da azalıyor. Paranteral beslediğim hastada kabızlığı kaç gün kabul etmek gerek o da ayrı bir konu.

Yoğun bakım yatış süresi uzadıkça pandemi öncesinde de olduğu gibi sekonder enfeksiyonlar hatta sepsis, septik şok tablosu da artıyor, bu hastalarda deliryum tablosu çok daha fazla gözlemliyorum. İnvaziv mekanik ventilasyon ve haliyle sedasyon, yüksek doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavileri de COVID hastalarında riski daha da arttırıyor. Nazal kanüle soluyan ancak solunum yetmezliği düzelmesine rağmen arka arkaya iki kez septik şok atağı geçiren hastalarım oldu.  Enfeksiyonların katkısı kadar kullandığımız 8-16 kalem ilacın da deliryuma katkısını unutmamak gerek. Sizler halen giyiyor musunuz bilmiyorum ama bu şekliyle kişisel koruyucu ekipmanı kullanımını ben çoktan bıraktım.

Bu şekil donanımda çalışmak hastalar için daha travmatik olabilir, deliryum semptomlarını kötüleştirebilir deniyor. Ayrıca pandemi döneminde fizyoterapi desteğinin kesilmesi riski biraz daha arttırmış olabilir.

Bununla birlikte SSS’ye retrograd veya hematojen yolla virüs taşınması, sitokin aktivasyonunun neden olduğu SSS inflamasyonunun, enfeksiyon sonrası gelişen otoimmün reaksiyonların ve hipoksemik/trombotik nöronal hasarın da nöropsikiatrik  semptomlara neden olduğu düşünülmektedir.

“Delirium, ICU” diye aratınca bine yakın makale var, aslında bunca stress faktörüne ve kolaylaştırıcı faktöre rağmen delirivermeyen hastaların araştırılması daha mantıklı olabilir.

Oryantasyon bozukluğu, dikkat ve farkındalık bozukluğu, duygudurum bozukluğu, bozulmuş uyku/uyanıklık döngüsü, ajitasyon, huzursuzluk, halüsinasyonlar. Bir haftadan uzun süre yatıp da bunlardan bir ya da daha fazlasını görmediğiniz kaç hastanız var?  Bu arada deliryum için tarama testlerini kullanıyor musunuz?  

Hastayı ilk kabul ettiğimde hastaya ve yakınlarına şu cümleleri kuruyorum. Saydığım nedenlerden dolayı hasta için geçici bir etkisi olsa da hasta yakınları ile iletişimim takip eden günlerde daha iyi olabiliyor.

Hoş geldiniz ben yoğun bakım uzmanıyım, adım şu, tedavinizle ben ilgileneceğim, hastanemizde her türlü tıbbı cihaz üst seviyede ve dünyada COVID hastalığının tedavisinde kullanılan ve etkin olduğu düşünülen her türlü ilaç elimizde mevcut. Ben, hemşirelerim ve tüm çalışanlarımız iki yıldır en ağır COVID hastalarını takip etmekteyiz. Hastanızı öncelikle burundan yüksek akımda oksijen desteği veren özel bir cihazla solutmaya başladık. Entübe etmeden taburcu etmek amacımız, yoğunluktan dolayı sizi her gün arayamıyoruz ama bu hastalık (yoğun bakımda) çok yavaş düzelen bir hastalık bugünden yarına çok değişiklik beklemiyoruz haftada 2-3 gün mutlaka telefonla sizleri bilgilendireceğiz, işte şu gün sizleri tekrar bilgilendireceğim, ama bu arada durumunda kötüleşme olursa ya da herhangi bir ihtiyacı daha erken de arayabilirim. 

Yüzde %95 hasta yakınlarıyla bir problemim olmuyor, ama 23 yataktaki devir hızını düşünürseniz. 

O  %5 yok mu? Allah kolaylık versin hepimize.

 

Peki hasta tüm önleyici tedbirlere rağmen belki de kaçınılmaz tabloya ulaştı, deliryum tablosuna girdi. Ne yapalım? Benim yaptığım öncelikle oral Quetiapin (Seroquel) başlamak ve hiperaktif tablo varsa Precedex eklemek ve dozlarını titre ederek hastayı takip etmek. Haloperidol (Norodol) daha önceleri sık kullanıyordum ama hastaları çok fazla uyutup sonrasında daha şiddetli semptomlara neden olduğunu gördüğüm için neredeyse hiç kullanmıyorum. Buraya kadar iyi neredeyse %80 hastayı bu şekilde tedaviye uyumlu hale getirip kendine zarar verici hareketlerden korumayı başarabiliyoruz. Ancak hemşirelerinizden duymuşsunuzdur, rahat dursa aslında satürasyonu %90’nı geçiyor. Elinde olsa keşke.

Geri kalan grupta ise arada kaldığım çok oluyor. Acaba entübe edip rahatlatsam mı hastayı ya da Klorpromazin (Largaktil) gibi psikotroplar ile destekleyip entübasyon öncesi biraz daha zaman mı kazandırsam. Kazandırmak mı kaybettirmek mi onu da hep düşünüyorum… Bu arada Biperiden (Akineton) kendisi deliryuma neden olduğu için kullanılmamalıdır.

Aşağıda belirttiğim ilaçlar literatürden (Neurocovid: Pharmacological Recommendations for Delirium Associated With COVID-19) bulduğum diğer ilaç önerileri bunlardan rutinde kullandıklarınız var mı? Kombinasyon yaptıklarınız?

Melatonin, Klonidin , Guanfasin, Olanzapin, Risperidon 

Aripiprazol (Hipoaktif deliryumda) 

Trazodon , Valproik asit

 

“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”

Bu COVID 19 sürecinde neler yaşadık?

Hazırlandık bekledik, nelerle karşılaşacağız neler yapacağız. Hangi tedavileri vereceğiz?

Bir şekilde kervanı yolda düzdük gibi olduk.

İlk hastalarımızı alınca Çin’den gelen haberlerin etkisiyle hemen entübe ettik. Ancak bu hastalar farklıydı, ARDS ye aşinaydık hepimiz prona alıp bildiğimiz mekanik ayarlarıyla bir şekilde hipoksemiyi çözdük ama septik şoka girdi mi bu hastalar çok hızlı ilerlediler, sekonder enfeksiyondur diye geniş spektrumlu antimikrobiyaller de ekledik ama olmadı.

Mecburen CVVHDF’lere bağladık korksak da virüs maruziyetinden. Gördük ki destek tedaviler nafile Çin’den gelen favipiravirden çok şey bekledik önceleri. Başlarda biraz engelledi gibi vakaların ağırlaşmasını ama yataklı servislerde de verilebilmeye başlandı mı daha ağır hastalar gelmeye başladı.

Mortaliteler görmeye başlayınca hastalığın önünde duramamanın çaresizliği ve bu çaresizliğin verdiği umutsuzluk! Canı boğazına gelen ama bilinci de bir o kadar iyi olan insanlara yardım edememenin çaresizliği ve bunun verdiği acıyı hiçbir zaman unutmayacağım.

Bir aylık sürecin sonunda artık hastalığı daha iyi tanımaya başladık.  Baktık ki doktorundan hemşiresine oda destek ekibinden temizlik görevlilerine kadar çok şükür hiçbirimiz enfekte olmamışız.

Aşırı iş yükünden yakındığımız şehir hastanemiz bu süreçte dip dibe olmayan izole odaları sayesinde bu sefer işimizi kolaylaştırdı.

Tekli izole odaları sayesinde personel korunurken diğer hastaların kontaminasyonu nu da önleyebildik.

Bundan aldığımız cesaretle ve erken entübe ettiğimiz hastaların kötü sonuçları nedeniyle negatif basınçlı odalarımızda nazal yüksek akım O2 (HFNO) desteği vermeye başladık.

Aynı vakitlere denk gelen zamanlarda iyileşen hastalarımızın immun plazmalarını yeni ağır vakalarımızda kullanmaya başladık.

Yine aynı hafta içinde sitokin fırtınasının bakteriyel sepsisten farklı olarak Tocilizumab tarafından durdurulabildiğini deneyimledik.

Hastalarımızı sağa çevirdik, sola çevirdik, hatta bazan yatak başlarını dümdüz pozisyona getirdik. Hastalar hoşlaşmasa da bazan pron pozisyona çevirdik. Hepsi biraz daha satürasyonları yükselsin oksijeni kısalım O2 toksisitesinden koruyalım diye.

Bu Tocilizumab- immün plazma ve HFNO üçlüsü kombinasyonunu kullanmaya başlayınca en ağır ARDS tabloları bile entübe olmadan hayatta kalmayı başardılar.

Bu sefer acaba iyi mi yapıyoruz, ne pahasına diye düşünmeye başladık. Küçücük buzlu cam lezyonları bile fibrozisle düzelirken, YBÜ ye geldiklerinde akciğerlerinin %70-80’i tutulan COVID-ARDS hastaların gelecekte ne yaşayacaklarını tahmin edemiyoruz. Bu da servise taburcu olan bir hastamızın 2L/dk nazal o2 alırken BT'si.

   

Zaten birçoğu YBÜ’den çıkarken küçücük bir eforla dispne yaşayan ve O2 bağımlı hastalar olarak çıkıyor. Bu arada mezenkimal kök hücre verme imkânımız olan hastaların fibrozisi acaba daha kısıtlı mı olacak?

Yoksa entübe etmemek marifet değil, oksijen toksisitesine neden olmayın, entübe edin diyen grubun hastalarında fibrozis ve mortalite daha az mı olacak?

Vakalar bildirildikçe sanırım 6 ay içinde bir fikrimiz olacak. En büyük korkum “Beni neden bırakmadınız, bu şekilde yaşamama neden izin verdiniz” Diyen insanlarla karşılaşmak. Yine Çin’de bilateral akciğer nakli olan bir vakayı duyunca endişem artıyor.

Neyse ilk travmayı bir şekilde kontrole almanın rahatlaması yanında “tarihin tekerrürden ibaret olması” 1918 İnfluenza salgınının deneyimlerinden 2. ve 3. atakların çok daha sancılı olacağı düşüncesi.

Bu arada iki gün COVID polikliniği yapan hekime tavandan ödeme yapıp, COVID hastasının yemeğini yedirip, altını temizleyen, yeri geldiğinde nazını, yeri geldiğinde hakaretlerini çeken, tekmesini yiyen, CPAP uygulayan hemşiresine, temizlikçisine ek ödeme verilmemesini anlamsız buluyorum. Mesai arkadaşlarımın tepkilerini haklı buluyor ve onları tükenmiş görüyorum.

“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”

Yoğun bakım çalışanları orada olacak ve her şeye rağmen herkes elinden gelenin en iyisini yapacak.

Kalın sağlıcakla.

COVİD-19, 2020'yi bitirdi, hayaller kurmuştuk onlar ne olacak? Yeniden kurabilecek miyiz?

Son 10 günüm tek tük pozitif vakalar, yığınla olası vakaların yönetimi, kişisel koruyucu önlemleri oturtmaya çalışmakla geçti. Whatsapp gruplarımızda sürüp giden bilgi bombardımanından fikir sahip olmaya çalışmak için fırsat bulduğum her an gözüm sürekli guruplarda. Çok şey konuşuluyor tartışılıyor. Ben de bugünden sonra yaşadıklarımı bir nevi günlük tarzında özetlemeye çalışacağım. Bahsedeceklerim basit ama basiti seviyorum. Ben biraz şanslıyım yaşadığım şehirde vaka artışı yavaşça oluyor ancak öngörülere göre yoğun bakım uzmanlarının ve anaestezist arkadaşlarımın yönetebileceğinin çok daha fazlasıyla karşılaşmayacağımızın garantisi yok. 

COVID-PCR duyarlılığı yaklaşık %71 ve BT’de tipik bulguları olup, başlangıç PCR sonucu negatif gelen, ancak 2-8 gün sonra pozitifleşen olgular tanımlanmış. Benim kliniğimden size örnek, BT’si tipik viral pnömoni ve yedi gündür ampirik tedaviyle (38 üzeri) ateşi düşmeyen hastamızın iki kez alınan burun ve nazofarengeal sürüntü örneği negatif, yedinci gün alınan 3. örnek ise pozitif.

Ayrıca eşi COVİD nedeniyle entübe ve kendisi de COVİD PCR (+) olan, herhangi bir semptomu olmayan, satürasyonu oksijensiz %98-100 olan 79 yaşında kadın hastanın rutin AC grafisinde konsolide görünüm sonrası çekilen BT de bilateral multilober buzlu cam görüntüsü saptandı. Pnömoni tedavisi başladık genel durumu iyi.

Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Konusu:

Yoğun bakım nitelikli yatak sayımızın şehir hastanelerinin açılmasıyla artması bir şanş gibi görünüyor. Hastalık maalesef beklenildiği gibi bize de gerçek yüzünü göstermeye başladı. Bir ay öncesinden öncelikle Çin’den daha sonra İtalya’dan gelen videoları seyretmeye kendimizce hazırlanmaya çalıştık tulumlar giyecek iğne deliği kalmayacak kadar her bir yerimizi örtüp içeriye gireceğiz diye düşünürken. Cerrahi maske sıkıntısından söz edilmeye başlandı.

Hep tulumlu örnekleri görüp beklentimizi yüksek tutup kendimizce bir KKE düzeneği oluşturmaya çalıştık. Damlacık yoluyla bulaştığı için tulumdan vazgeçtik. Zaten deneyenler bilir tulumu içinde sadece 20 dk çalışsanız bile çamaşırlarınıza kadar sırılsıklam oluyorsunuz.

 

Çin’ de vardiyalar dört saat hemşire, altı saat doktor gibi, İtalya’da dörder saat aralıklarla tüm ekibin vardiya değişikliği yapılıyor. Şehir hastanesindesin ve seni 4-6 saatte bir değiştirecek korkusuz dr şimdilik ararsan bulursun ama bir hafta on gün sonrası neler olacak bilemiyorum.

Demek istediğim tulumda ısrarcı olmaya gerek yok, tulumu etrafı kontamine etmeden çıkarmak o kadar zor ki. Tulumdan çıkıp, duş alıp eve gitmeniz gerek, o kadarını söyleyeyim.

Tulum ve dahi çizme galoş dersem daha iyi anlaşılır, bunları ne zaman giymeli?

*Aspirasyon (kapalı sisitem yok ise)
* Entübasyon sırasında
* Bronkoskopi esnasında
* NIMV desteği önerilmez ama bir şekilde veriliyorsa, Helmet maske olsa dahi

Bu işlemler esnasında tabiki N95 maske takılmalıdır (burnunuzun direğini kırmayak bir şey bulursunuz inşallah)

Koruyucu gözlük

Bone

Siperlik

Maske hasta odasından çıktıktan sonra en son çıkartılmalıdır.

Eğer hasta entübe ve solunum sekresyonuna maruz kalmayacak şekilde içeri girip mekanik ayarı, ilaç takılması vs. gibi işlemler yapacaksanız, cerrahi maske, tek kullanımlık önlük, çift kat eldiven yeterli deniyor.

Az sayıda pozitif vakanız varsa benim çalıştığım klinik gibi tekli odalarda hastanızı takip ediyorsanız iyi, ancak kötü günler kapıda bir şekilde tekli odalar bitip koğuşları kullanmaya başlayacak olursanız, tulum dışında bir şansınız kalmayabilir.

N95 Bulamazsanız bakteri/virüs filtreleri kullanabilirsiniz deniyor.

Bizler de virüs filtreleri inşallah “çakma Çin malı” değildir diye dua ederek güvenmek durumundayız.

 Bunu yapan meslektaşlarımız da var, ellerine sağlık, vallahi benim aklıma gelmişti geçen yaz :)

Yüce Mevlam bunu yapmak durumunda bırakmasın (Eşkişehir "Kalabak Su" damacanası)

Kendi kliniğim için oluşturduğum solunum desteği yönetim cheklisti mi desem planı mı desem onu da koyalım buraya 

                                                    Bunları biraz görselleştirelim.

Çalıştığım klinikte Hamilton C3 mekanik ventilatörlerimiz var. Bildiğim kadarıyla cihazın iç aksamında hepafiltre mevcut ama yine de bakteri/virüs filtrelerini kullanıyoruz.

Burada nemlendirmeyi pasif yapmışız, malum her hasta ARDS olduğu için entübe olmuyor. ARDS tablosu varsa aktif nemlendirme tercih edilmeli.

Noninvaziv önerilmiyor. Fakat gerekliyse bir gün bize de gerekebilir. Helmet kullanılabilir deniyor.

Bu benim talep ettiğim Helmet maske:

İtalyan üretimi bu Helmetlerin ihraç edilmesi yasak okuduğum kadarıyla. Bu da hastanemizin aldığı ürün.

 

Bu viral filtreler bizi kurtarır mı bilmiyorum henüz deneme fırsatım olmadı onu da yazarım yakında, inspirium girişi çift oksijen jakı gerektiriyor. Hazneye su konulmuyor anladığım kadarıyla. Bu maske kullanımında deneyimi olan varsa önerilerini bekliyorum, şimdiden teşekkürler.

Nebül tedavileri konusu: 

Virüs yayılımını arttırmamak adına nebül tedavileri önerilmiyor, biliyorsunuz.

Hep merak ederdim bu hortumlardaki delikleri neden yaparlar diye

Öncelerde ölçülü doz nebül uygulamak içinmiş sanırım fakat çalışmalar bu şekilde kullanımını önermiyor, hele virüs salgınında hiç kullanmamak gerek. İllaki gerekiyorsa bu şekilde

 

Ya da şu şekilde aero-chamber kullanarak verilebilir deniyor.

 

Havayolu aspirasyonu yapılır
Isı nem değiştirici çıkarılır

Ölçülü doz inhaler sallanır ve elle ısıtılır
Ventilatör devresindeki adaptöre bağlanır
İnspirasyon başında verilir
Her ilaç dozu arasında 15sn beklenir

Devre tekrar kapatılır, deniyor.

Ayrıca bronkodilatör etki süresi MV deki hastalarda diğer hastalara göre daha kısa olduğundan her 3‐4 saatte bir verilmelidir deniyor.

Pasif nemlendirme uyguluyor iseniz, uygulama mantıklı görünmüyor. Aktif nemlendirme tedaviyi teorikte ilaç biyoyararlanımını etkilemese de aktif nemlendirmeyi maliyeti nedeniyle benim gibi kısıtlı hastada yani ARDS endikasyonunda kullanıyor iseniz uygulayabilirsiniz, fakat  bu endikasyonda da zaten kullanmıyoruz.

Bir de bu var

Ventilasyon devresinin bütünlüğünü bozmadan filtrenin çıkarılmasına gerek duyulmadan personelin enfekte olma riskiyle baş başa bırakmadan ölçülü, doz inhaler uygulayabilirsiniz. Yine masraf çıkaracak bir şey buldum 😊

Bu arada videolarengoskobum yok diye üzülmeyin.

Bunu da acil uzmanı arkadaşım 3D yazıcı ile yazdırmış. En fazla maliyet 250-300 TL gibi oluyor. 

Bir arkadaşımız kullanırken kırıldığını söyledi, biraz daha geliştirmeye ihtiyaç var sanırım. 

Tedavi algoritması akşamdan sabaha hatta her saat değişim gösteriyor. Vaka sayısı artmakta ve enfeksiyon ve göğüs uzmanlarımız aşırı yoğunlar bu nedenle tedavi algoritmasını herkesin kolaylıkla aradığını bulabileceği gibi yapmak gerek. 

Klorokin, Moksifloksasin, Amiodaron: Herhangi ikisi birlikte kullanılıyor ise EKG ile Q-T aralığını takip edilmeli, kardiyotoksik istenmeyen etki görülenlerde öncelikle azitromisin kesilmeli, daha sonra hidroksiklorokinin önce dozu azaltılmalı, sorun yine devam ederse kesilmesi düşünülmelidir. Oseltamivir için renal doz ayarlaması yapılması unutulmamalı.  

•        COVID + hastada steroid kullanımı: KOAH, Refrakter septik şok ve ağır ARDS de

•        Olası Vakanın Serolojisi Negatif Saptanırsa: COVİD-PCR tetkiki bir kez negatif gelmesine rağmen ampirik tedaviden fayda görmeyen hastalardan 48 saat sonra ikinci bir solunum yolu örneği tetkik edilmelidir. Ancak hasta 48 saat içinde ampirik tedaviden fayda gördü ise 14 gün izolasyon önlemleri altında kalmak şartıyla yoğun bakımdan çıkabilir.

•        COVİD-19 (+) Olup Düzelen Hastalar: İyileşen hastalardan 24 saat arayla alınan iki solunum yolu örneği de negatif sonuçlanırsa taburcu edilebilirler. Hasta odayı boşalttıktan sonra; oda temizliği ve yer yüzey dezenfeksiyonu yapılır. Odanın havalandırılmasının ardından odaya yeni bir hasta alınabilir.

Bu arada tüm kişisel koruyucu ekipmanları kullansak da doğal olarak en azından düşük riskli gruptayız. Acilde ve COVİD polikliniklerinde hasta karşılayan tüm arkadaşlarıma kolaylıklar diliyorum. Kendi adıma profilaksi almadım. Tam da bize ihtiyaç varken oyun dışı kalmaktan çok korkuyorum.

Hayırlısı.

Kalın sağlıcakla.